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RECLUTAMIENTO PULMONAR EN
SDRA: CUAL ES LA MEJOR ESTRATEGIA?
Dr Martin Vega
3/7/14
RECLUTAMIENTO-DEFINICIÓN
! Proceso
dinámico de apertura de unidades
alveolares previamente colapsadas mediante el
aumento de la Pr transpulmonar
(Presión vía aérea – presión pleural),
que ocurre a lo largo de toda la rama inspiratoria
de la curva Presión-Volumen.
TIPOS DE MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO
! ! ! ! Maniobras basadas en Presión de vía aérea
(más frecuentemente usada)
Modo de ventilación
Modificaciones de la pared torácica
Posicionamiento
PRESIÓN EN VÍA AÉREA
Insuflaciones sostenidas a presiones elevadas en
vía aérea. Diferentes tipos de maniobras:
! CPAP
(Continuous Positive Airway Pressure)
35-45 cm H2O aplicada durante 30-40 seg.
(método más reportado).
Se aumenta niveles de CPAP a razón de 5
cmH2O por maniobra hasta máximo de CPAP 55
cm H2O, incrementos de PEEP de 5-10 cmH2O
hasta 30 cm H2O, previo a inicio de maniobra
anular ventilación de apnea del ventilador para
evitar riesgo de insuflación por encima del nivel
de Pr espiratoria.
! Aumento
graduales de PEEP con Presión al final de
inspiración fija
! Volúmenes
! Driving
fijos y aumento gradual de PEEP
Pressure fijo y aumento escalonado de PEEP:
Se inicia con nivel de PEEP 25 cm H2O, Presión
inspiratoria 40 cm H2O, delta Presión 15 cm H2O,
durante 60 seg. Se aumenta PEEP de a 5 cm H2O
hasta PEEP máxima 40 cm H2O, en cada maniobra se
mantiene delta Presión 15 cm H2O
MODOS DE VENTILACIÓN ALTERNATIVOS
2 modos no tradicionales:
! Ventilación
de liberación de Pr vía aérea (APRV)
Pauta 2 niveles de CPAP aplicados por períodos predeterminados
de tiempo. Permite respiración espontánea que sucede en ambos
niveles de CPAP.
! Ventilación
de Alta Frecuencia
Ventila con mínimos volumenes pulmonares manteniendo
determinados niveles de Presión.
Objetivo: “Pulmón inflado en descanso” con mínimo movimiento.
PEPP elegida es la que determina menor distensión y colapso.
Mejoran oxigenación, sin evidencia de reducir mortalidad
MODIFICACIÓN DE LA PARED TORÁCICA
! Debido
a que la pleura rodea el pulmón cualquier
alteración del compartimiento pleural puede aumentar
la Presión transpulmonar.
! Descompresión
abdominal
! Drenaje pleural
! Relajación de la caja torácica y músculos abdominales.
! Cesación de músculos espiratorios.
POSICIONAMIENTO – DECÚBITO PRONO
! Mejora
la oxigenación por mejorar la relación V/Q
! Mejora la mecánica pulmonar
! Disminuye la presión del corazón, estructuras
mediastinales y diafragma sobre pulmón.
MONITORIZACIÓN DE LAS MANIOBRAS DE
RECLUTAMIENTO
! Cambios
de oxigenación y de elastancia pulmonar
son usados para evaluar la respuesta a las
maniobras, sin embargo no reflejan el estado del
pulmón.
! Oximetría de pulso: más útil en detectar
desaturación de O2 relacionado a maniobras.
! Tomografía de impedancia permite visualizar la
distribución y dinámica de la aireación pero sin
la precisión de la TC.
! Medidas CO2 exhalado no es medida confiable
frente a la maniobra
! TC: permite evaluación más específica y
detallada
PREDICCIÓN DE RESPUESTA A LA MANIOBRA DE
RECLUTAMIENTO
Mejor respuesta
Peor respuesta
SDRA extrapulmonar
SDRA primario
Etapa exudativa SDRA
(temprana)
Etapa fibrótica (tardía)
Compromiso pulmonar
difuso
Compromiso pulmonar focal
Nivel basal de PEEP bajo
Nivel basal de PEEP elevado
SDRA severo
SDRA leve-moderado
Elastancia del sistema
respiratorio elevada
Elastancia del sistema
respiratorio baja
USO CLÍNICO
! SDRA
! Pacientes
sin enfermedad pulmonar primaria:
-pacientes con elastancia de pared torácica
anormalmente elevada (obesidad mórbida,
ascitis) durante cirugía o post cirugía, la
maniobra de reclutamiento podría prevenir o
tratar el desarrollo de colapso alveolar o
atelectasia.
-pacientes con Insuficiencia Cardíaca.
! Los
pacientes con SDRA temprano y severo con
alteraciones difusas pulmonares radiológicas y
compliance pulmonar baja son buenos candidatos
para las maniobras de reclutamiento.
! Una maniobra de reclutamiento escalonada con
niveles progresivos de PEEP y una driving pressure
estable puede alcanzar un adecuado reclutamiento
minimizando el compromiso hemodinámico y la
producción de marcadores humorales de daño
pulmonar.
! La aplicación de una PEEP adecuada post
reclutamiento, un posicionamiento apropiado y un
adecuado manejo del balance de fluídos son críticos
para mantener las ganancias en aeración generadas
por las maniobras de reclutamiento..
CONCLUSIONES
! Las
maniobras de reclutamiento son usadas
frecuentemente, pero la técnica óptima está
todavía en discusión.
! Hasta
que su efecto sobre los resultados clínicos
sea mejor definido, el empleo de las maniobras de
reclutamiento en el SDRA debe ser guiado por la
experiencia clínica individual y factores
derivados de cada paciente en particular.