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Distrito escolar Northshore
HISTORIAL MÉDICO ANTES DE PARTICIPACIÓN Y EXAMEN FÍSICA
Nombre y Apellido:______________________________ Fecha de nacimiento:__________Grado:____Fecha del examen:_______
Escribe en letra de imprenta el nombre completo
Domicilio: __________________________________________ Ciudad:_____________ Código Postal: _________________
Número de teléfono:_____________________ Deporte:___________________

Hombre
 Mujer
Los padres/guardianes deben rellenar el otro lado del formulario antes de la cita para el examen físico
AUTORIDADES MÉDICAS AUTORIZADOS PARA DAR EXÁMENES FÍSICAS: (Redondee)
1. Doctor Médico (MD) 2. Practicante de enfermería (CRN) 3. Médico natural (ND) 4. Médico de Osteopatía 5. Asistente al Médico (PA)
Edad:________
Altura:_______
Peso:______
Normal
⇓ Esta sección opcional ⇓
Pulso:_________
Tensión arterial:________
Análisis de la orina:
Grasa Corporal %
Agudeza visual:______ Izquierda: 20/_____
Derecha: 20/______
Anormal
 1. Cabeza
 2. Ojos (pupilas), ENT
 3. Dientes
 4. Pecho
 5. Pulmones
 6. Corazón
 7. Abdomen
 8. Genitales
 9. Neurológico
 10.Piel
 11. Madurez física
 12. Espina, espalda
 13. Hombros, extremidades superiores
 14. Extremidades inferiores
Evaluación:  Participación Completa
HCT:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
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__________________________________________________
__________________________________________________
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__________________________________________________
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__________________________________________________
__________________________________________________
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 Participación limitada (describe limitaciones/restricciones):
 Condición que pone en riesgo a la vida (asmático severo, alergia a las abejas/la comida) requiere que se pida la
medicina antes de la participación. (Favor de adjuntar la información/pedidos médicos)
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Petición contradicha (escribe razones):
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Recomendaciones (Artículos, cinta, rehabilitación):
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CERTIFICACIÓN DEL EXAMINADOR
Examinadores autorizados son autoridades médicas autorizadas a dar exámenes médicos. (WIAA 18.13.1)
Yo certifico por la presente que el individuo nombrado en la parte superior es cualificado físicamente para participar en todas las actividades interescolares que NO ESTÁN TACHADAS A CONTINUACIÓN:
Béisbol
Básquetbol
Boliche
Porrista
Campo traviesa
Equipo de entrenamiento Fútbol americano
Golf
Gimnásticas
Fútbol
Softball
Natación
Tenis
Voleibol
Lucha
Atletismo
Peso permitido para la lucha: (Redondee la clasificación de peso más baja permitida)
Grados 10-12
103 112 119 125 130 135 140 145 152 161 171 189 215 275
Grados 7-9
75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 130 135 140 152 162 172 185 Sin limite (debe pesar más de 185)
Fecha:_____________
Teléfono del examinador: (____)______________
Firma del examinador:______________________________________
Escribe en letra de imprenta el nombre/apellido del examinador:
_________________________________________________________
HISTORIAL MÉDICO ANTES DE PARTICIPACIÓN:
1. a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
2.
3.
4. a.
Sí











No




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





b.
c.
d.


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

5.
6. a.
b.
c.
d.
e.
7.

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
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
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
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





8.
9. a.
b.
10.
11. a.
b.
c.
d.
e.
f.

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12.
13.
14.
15.
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
¿Ha Ud. tenido una enfermedad/ herida recientemente, o tiene Ud. una enfermedad/herida ahora?
¿Ha Ud. tenido un problema médico, una enfermedad o una herida desde su último examen médico?
¿Padece Ud. de una enfermedad crónica o recurrente?
¿Ha Ud. tenido una enfermedad que duró más que una semana?
¿Ha Ud. sido hospitalizado de la noche a la mañana?
¿Le han operado (no incluyendo una operación para sacar las amígdalas)?
¿Ha Ud. tenido una herida que requirió el tratamiento de un médico?
¿Le falta algún órgano, no incluyendo las amígdalas? (apéndice, ojo, riñón, testículo, etc.)?
¿Toma Ud. algún medicamento actualmente (incluyendo pastillas anticonceptivas, vitaminas, aspirina, etc.)?
¿Tiene Ud. alergía a algo (medicinas, abejas, comida, o algo más)?
¿Ha Ud. padecido de dolor del pecho, mareos, desfallecimientos, o desmayos durante o después de hacer
ejercicios?
¿Se cansa Ud. más fácilmente o más rápidamente que tus amigos durante el ejercicio?
¿Ha Ud. padecido del corazón o problemas con la tensión?
¿Han sus parientes cercanos padecido del corazón o sufrido un ataque cardiaco o muerte súbita antes de los
50 años?
¿Tiene Ud. problemas con la piel (acné, picazón, erupción, etc.)?
¿Se ha desmayado o sufrido de convulsiones, ataques, o mareos severos?
¿Le duele la cabeza con frecuencia?
¿Ha Ud. tenido la comprensión de un nervio?
¿Ha Ud. perdido el conocimiento o desmayado?
¿Ha Ud. lesionado la cabeza o el cuello?
¿Ha Ud. sufrido del agotamiento de la cabeza, un golpe de calor, los calambres por el calor, o otros problemas
semejantes relacionados con el calor?
¿Ha Ud. tenido asma o otros problemas respirando o tosiendo después del ejercicio?
¿Lleva Ud. gafas, lentes contactos, o gafas protectivas?
¿Ha Ud. tenido problemas con sus ojos o la visión?
¿Lleva Ud. algún aparato dental tales como los frenos, un puente, una dentadura, o un retenedor?
¿Se ha herido la rodilla?
¿Se ha herido el tobillo?
¿Se ha herido otra articulación (el hombro, la muñeca, los dedos, etc.)?
¿Ha Ud. roto un hueso (fracturado)?
¿Ha Ud. llevado un yeso o una tablilla, o ha tenido que usar muletas?
¿Necesita Ud. usar artículos especiales para la competición (almohadillas, abrazadera, suporte para el
cuello, etc.)?
¿Han pasado cinco años desde su última inyección de refuerzo (booster)?
¿Se siente preocupado por su peso?
Mujeres: ¿Ha tenido problemas con la menstruación?
¿Ha Ud. tenido alguna preocupación médica acerca de la participación en deportes?
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