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South Florida Nephrology Consultants
Memorial Regional Hospital Medical Office Centre
1150 N. 35th Avenue, Suite 465
Hollywood, FL 33021
Tel: (954) 986-9008 - Fax: (954) 986-6646
Memorial Hospital West Medical Office Centre
603 N. Flamingo Road, Suite 265
Pembroke Pines, FL 33028
Tel: (954) 437-2101 - Fax: (954) 437-9773
Syed J. Hashmi, M.D.
Joanna M. Rodriguez, M.D.
Nancy M. Tran M.D.
Julio C. Vijil, M.D.
Neil J. Weiner, D.O.
Board Certified, American Board of Internal Medicine
Board Certified, American Board of Nephrology
Beth L. Fromkin, M.D.
Board Certified, American Board of Internal Medicine
Nombre: _______________________
Edad: ___
Sexo: ___
Historia Médica
Hipertensión. # Años
Diabetes. # Años
¿Le ha afectado los ojos?
Sí
No
No se
¿Cuándo fue su último examen
visual?
Fecha:
Insuficiencia Cardíaca Congestiva
Enfermedad del Corazón
Stent:
Sí
No
Derrame cerebral (isquémico o
hemorrágico)
Cáncer
Tipo:
Enfermedad Vascular Periférica
Problemas de Tiroides
Problemas en los riñones
Piedras en los riñones
Problemas Pulmonares
Problemas de Circulación
Colesterol Alto
¿Cualquier otro problema importante?
1
2
3
Vacunas
Influenza/Gripe (Flu shot)
El año pasado: Sí
No
Si no, ¿Por qué no se recibió?
Alergias
1 _______________________
2 _______________________
3 _______________________
Reacción
_______________________
_______________________
_______________________
Cirugías pasadas
Cirugía
1 _______________________
2 _______________________
3 _______________________
Año
_______________________
_______________________
_______________________
Hospitalizaciones (El último año)
Razón y año
1 _______________________
2 _______________________
_______________________
_______________________
3 _______________________
_______________________
Historia Familiar (Marque todos los que aplican)
Padre:
Vivo
Fallecido
Madre:
Viva
Fallecida
Problemas en los riñones
Problemas en los riñones
Diabetes
Diabetes
Hipertensión
Hipertensión
Enfermedad del Corazón
Enfermedad del Corazón
Derrame cerebral (isquémico o
Derrame cerebral (isquémico o
hemorrágico)
hemorrágico)
Cáncer
Cáncer
No se
No se
Hermanos:
Vivos
Fallecidos
Hijos:
Varones
Hembras
# Hermanos:
# Hermanas:
# hijos:
# hijas:
Historia Social (Marque todos los que aplican)
Estado Civil: Casado
Soltero
Divorciado
Viudo
Viajes: Sí
No
Cafeína: Sí
No
Fumador: Sí
No
Alcohol: Sí
No
En caso de si: Activo
Lo Deje
Drogas (recreacional): Sí
Paquetes diarios:
# de años
Si lo dejó, ¿hace cuánto tiempo?
Http://www.southfloridanephrology.com
No
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Syed J. Hashmi, M.D.
Joanna M. Rodriguez, M.D.
Nancy M. Tran M.D.
Julio C. Vijil, M.D.
Neil J. Weiner, D.O.
Board Certified, American Board of Internal Medicine
Board Certified, American Board of Nephrology
Beth L. Fromkin, M.D.
Board Certified, American Board of Internal Medicine
Revisión de sistemas
Nombre: _____________________________
¿Cuál medicamente usa para el dolor a diario?
Neurología
Advil Tylenol Motrin Aleve
Toma medicinas sin prescripción
Dolor de cabeza
Adormecimiento de manos o
piernas
Convulsiones
Sí
No
En caso afirmativo, ¿Cuáles?
1 ____________________
Naproxen
Otorrino/Respiratorio
Musculo-esqueléticas
Articulaciones hinchadas
Dolor en las articulaciones
Calambres en las piernas
Rigidez en las articulaciones
Dolor de espalda arriba
2 ____________________
3 ____________________
Tosiendo con sangre
Sangre por la nariz
Pérdida de audición o sordera
Marque todos los que aplican
Dermatológico
Dolor de garganta
Depresión
Tos
Ansiedad
Erupción
Picazón
Fatiga
Sudoración excesiva
Sed excesiva
General
Cardiología
Palpitaciones
Hinchazón de las piernas
Mareos
Dificultad para respirar
Se despierta por la noche por
falta de aire
Cambio en el peso
Pérdida de apetito
Fiebre
Debilidad
Oftalmología
Visión disminuida
Irritación en los ojos
Drenaje de los ojos
Visión borrosa
Psicología
Problemas para dormir
Dolores en el pecho
Endocrinología
Dolor muscular
Genitourinaria Hombres
Urgencia urinaria
Dificultad para orinar
Sangre en la orina
Enfermedad de Próstata
Orinar durante la noche
# de veces
Proteinuria/Espuma en la
orina
Gastroenterología
Nausea
Defecando negro
Dificultad para tragar
Dolor abdominal
Diarrea
Estreñimiento
Sangre en las heces
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Genitourinaria Mujeres
Sangre en la orina
Dificultad para orinar
Urgencia urinaria
Orinar durante la noche
# veces
Proteinuria/Espuma en la
orina