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HISTORIAL PEDIATRICO INICIAL Nombre del Menor: A. HISTORIAL DEL NACIMIENTO 1. ¿Lugar de Nacimiento? 2. ¿Embarazo normal? 3. ¿Parto normal? 4. ¿Bebé nacido a término completo? 5. Peso: Largo: 6. Problemas de lactancia u otros? B. CRECIMIENTO Y DESAROLLO 1. Edad cuando por vez primera: Se sentó Gateó Se volteó Caminó Habló Fue al baño 2. Historial Escolar: Grado actual: Guarderia Promedio escolar: Nombre de la Escuela: Problemas Escolares: ¿Asiste a escuela o clases especiales? Fecha de Nacimiento: Fecha de Hoy: D. HOSPITALIZACIONES (¿Cuándo, dónde, por qué?) E. CIRUGIAS (¿Cuándo, dónde, por qué?) F. LESIONES SERIAS (¿Cuándo, dónde?) G. REACCIONES ALERGICAS (Medicinas, Immunizaciones/Vacunas, Asma, Eczema, Urticaria, etc.) H. HISTORIAL FAMILIAR 1. Padre: Vive Edad Salud 2. Madre: Vive Edad Salud 3. Hermanos(as): ¿Cuántos? ¿Edades? ¿Estado de Salud? 4. Existe historial familiar de: Diabetes Alergias Convulsiones Condiciones cardíacas TB Cáncer ¿Otras? INFORMACION GENERAL ¿Ha tenido su hijo(a) problemas o situaciones inusuales con los siguientes? Cabeza Ojos Oídos/Narix/Garganta Pecho/Corazón/Pulmones Estómago Riñones Vejiga Huesos/Músculos/Coyuntras Piel Sangre IMMUNIZACIONES / VACUNAS ¿Trajo el expediente de immunizaciones/vacunas de su hijo(a)? Sí No COMENTARIOS ADICIONALES SOBRE SU HIJO(A) ¿Problemas disciplinarios o de conducta? ¿Ha sido evaluado por un Sicólogo, Terapeuta? del Habla o Maestros de Ed. Especial? C. HISTORIAL MEDICO 1. ¿Problemas de: sueno? orinarse en la cama? peso/estatura? Comerse las unas? pesadillas? 2. Dieta: ¿Lactania o Botella? ¿Problemas de cólicos? ¿Dietas especiales? 3. Enfermedades Contagiosas (¿a que edad?) Varicela Fiebre Escarlatina ¿Otras? 4. ¿Alguna vez diagnosticaron a su hijo(a) lo siguiente? Convulsiones Asma Bronquitis Pulmonía Infecciones de los oídos ¿Otras? 5. Medicamentos: ¿Actualmente toma su hijo(a) alguna medicina? I. J. K. POS® Reorder # 0823524
