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ANAMNESIS
Conteste cada pregunta con seriedad, sus datos serán utilizados solo para optimizar su programa de
entrenamiento, y tienen carácter de secreto profesional.
1). INFORMACIÓN FILIATORIA
Nombre y Apellido:
Sexo:
Domicilio:
Edad:
Teléfono:
Fecha de Inicio:
........./........./.........
Fem. - Masc.
Estado Civil:
E-mail:
En caso de emergencia avisar a:
Obra Social:
Ocupación:
La mayor parte del
trabajo lo pasa: (X) Æ
Teléfono:
Teléfonos de
emergencias:
Cantidad de hs. de trabajo por
semana (marque con una X) Æ
Sentado
Levantado o llevando cargas
- de 20
20 – 40
de Pie
41 – 60
Manejando
+ de 60
Caminando
2). INFORMACIÓN MEDICO – NUTRICIONAL
Peso:
………Kg.
Talla:
………Mts.
Algún familiar ha sufrido ataque
al corazón antes de los 50 años?
Ha tenido operaciones graves?
Peso deseado:
Madre
Hermano
Hermana
Abuelo
Corazón
Riñón
Articulaciones
Hernia
Pulmones
Abuela
Otras:
…………….
¿Toma algún medicamento en la actualidad?
¿Toma vitaminas o algún otro suplemento nutricional?
¿Sigue alguna dieta en este momento?
¿Cuantas veces generalmente come al día?
Prof. Lic. Víctor García
Cuando fue su ultimo
control medico?
Padre
¿Tiene o tuvo alguna enfermedad (diagnosticadas o
tratadas por un medico) en el último año?
Espalda
Rodilla
¿Tiene dolores frecuentes y no
ha consultado al médico?
¿Tiene varices prominentes?
………Kg.
SI
NO
SI
NO
Cadera
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Cual?
………………………………………….
Cuello
Tobillo
Codo
Cual?
………………………………………….
Cual?
………………………………………….
Recetada
Por su cuenta
…………….......... …………….........
SI
NO
¿Desayuna?
¿Tiene celulitis muy marcada?
SI
NO
1
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3). ESTILO DE VIDA Y SALUD
SI
NO
Si fuma indique el numero de cigarrillos
que fuma generalmente por día:
Æ
SI
NO
¿Ha realizado deportes en forma
¿Que deporte
competitiva?
Æ
practicaba?
SI
NO
¿Ya ha tenido experiencias en
¿Como fue la
gimnasios con pesas?
Æ
experiencia?
Æ
¿Fuma?
¿Por qué?
1–9
10 – 19
+ de 20
……………..………………………......
Buena
Regular
Mala
……………..………………………......……………..………………………......……………..……………..
SI
NO
¿Hace ejercicio con regularidad
en la actualidad?
Æ
Si respondió SI ¿Cuantos días a la semana
realiza más de 20 minutos de ejercicio?
Æ
Si respondió NO ¿Cuanto hace
que no realiza actividad física?
0
1
2
3
4
……………………......
5
6
7
4). OBJETIVOS GENERALES
¿Cual es su objetivo principal para su programa de
entrenamiento?
Puede elegir DOS objetivos como máximo:
1
Aumentar su masa muscular (Hipertrofia).
2
Tonificar o Endurecer.
3
Bajar de peso.
4
Sentirse mejor.
5
Por prescripción medica.
6
Otro. ¿Cual?:
…………………………………………………
…………………………………………………
5). PAR Q
Este cuestionario se realiza internacionalmente para analizar si Ud. tiene alguna posibilidad de tener
enfermedades cardiovasculares.
•
•
•
•
•
•
•
¿Le ha dicho el medico que tiene problemas cardiacos? ............................................
SI
NO
¿Tiene dolores en el corazón y/o en el pecho con frecuencia? ....................................
SI
NO
¿Suele sentirse excesivamente cansado o tener fuertes mareos? ..........................
SI
NO
¿Le ha dicho algún medico que su tensión arterial es demasiado alta? ......................
SI
NO
¿Le ha dicho el medico que tiene algún problema en los huesos o en las articulaciones, como artritis, que
ha empeorado o podría empeorar con el ejercicio? .....................................................
SI
NO
¿Hay alguna razón física, que no se mencione aquí, a causa de la cual no debería seguir un programa de
actividades incluso si lo deseara? ….............................................................................
SI
NO
¿Tiene más de 65 años y no esta acostumbrado al ejercicio? ....................................
SI
NO
..........................................................................................................
Firma – Aclaración – DNI
Prof. Lic. Víctor García
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