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Caso Clínico
Tratamiento de la Lesión de Tronco de la Arteria Coronaria Izquierda
posteriormente a la Radioterapia del Tórax
Vera Maria Cury Salemi, André L Dabarian, Luciano Nastari, Marcus Gama, José Soares Júnior, Charles Mady
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil
La prevención de las complicaciones cardiovasculares tardías
posteriores a la radioterapia (RT) para el tratamiento de un tumor
maligno es un reto. Relatamos el caso de un joven paciente
con linfoma de Hodgkin, que fue sometido a tratamiento
con RT y que desarrolló una enfermedad cardíaca isquémica
en el seguimiento, aunque no presentase factores de riesgo
cardiovasculares. Concluimos pues, que pacientes sometidos a
la RT que presentan dolor torácico, deberían ser juiciosamente
evaluados con relación a la enfermedad arterial coronaria.
Introducción
La enfermedad arterial coronaria (EAC), es una complicación
tardía después de la irradiación mediastínica. La enfermedad
tiende a afectar el ostium coronario, presumiblemente a
causa de su ubicación relativamente central dentro del
campo de irradiación. La radioterapia (RT) puede inducir
a la arterosclerosis acelerada, con fibrosis adventicia, tejido
fibrótico epicárdico y poco material lipídico en la lesión
intimal, que es diferente de la lesión arterosclerótica típica.
Presentamos aquí el caso de un paciente de 23 años, con
linfoma de Hodgkin, y que desarrolló una lesión de tronco
de la arteria coronaria izquierda después de RT terapéutica
para el tratamiento de linfoma de Hodgkin.
Relato de Caso
Paciente con 23 años, con dolor torácico atípico durante 2
meses, que llegó a nuestra institución. Ya había sido sometido
a tratamiento para linfoma de Hodgkin (LH), a través de RT
mediastínica y quimioterapia a los 5 años de edad, después
de la cual, se obtuvo la completa remisión. En la evaluación,
el test de esfuerzo fue positivo, y la cintilografía con MIBIdipiridamol mostró un defecto transitorio en las paredes
Palabras clave
Vasos coronarios/radioterapia, anomalías de los vasos
coronarios, tórax/radioterapia.
Correspondencia: Vera Maria Cury Salemi •
Avenida Jandira, 185 / 41 B – Indianópolis – 04080-000 – São Paulo, SP – Brasil
E-mail: [email protected], [email protected]
Artículo recibido el 22/12/09; revisado recibido el 14/05/10;
aceptado el 01/07/10.
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lateral y anterior, con una fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (FEVI) normal (Figura 1). A continuación, el paciente
fue sometido a la arteriografía coronaria, que reveló lesión de
un 80% del tronco de la arteria coronaria izquierda (Figura
2A). Posteriormente, el paciente fue sometido a la cirugía de
revascularización del miocardio (CRM) de la arteria torácica
interna izquierda (ATII), para la arteria coronaria descendente
anterior izquierda (DAI), y de la arteria torácica interna
derecha (ATID) para la arteria coronaria marginal izquierda.
Tres meses después de la operación, el paciente fue ingresado
con dolor torácico atípico y una nueva arteriografía mostró
una oclusión de la ATID. El paciente se sometió entonces a
la intervención coronaria percutánea (ICP), con implantación
de stent Infinnium (stent coronario diluido con paclitaxel), en
el tronco de la arteria coronaria izquierda (Figura 2B), con un
buen resultado después de un año de seguimiento.
Discusión
El tratamiento del LH es la RT combinado con la
quimioterapia. En los años 50, la RT de alto voltaje se usaba
porque era más eficaz, pero también era más perjudicial en
lo que a daños colaterales se refiere. El envolvimiento del
corazón está relacionado con la dosificación y con la cantidad
de la RT, RT en el lado izquierdo del tórax, como también
el local y el tamaño del tumor. Algunos autores relatan que
el riesgo cardíaco aumenta cuando la dosis de RT es mayor
que 30 Gy y cuando el corazón está envuelto en el campo
radioativo1,2. En varios estudios a largo plazo con pacientes
sometidos a RT, las muertes resultantes de efectos secundarios
y enfermedad cardíaca, fueron mayores que las causadas por
el LH3. La RT afecta el corazón como un todo, conllevando a
la pericarditis constrictiva y también afecta el aparato valvular,
el miocardio, el sistema de conducción y la arteria coronaria4,5.
La incidencia de EAC varía entre un 5,5% a un 12%; siendo
la más letal de las complicaciones, pero se puede tratar6,7. El
desarrollo de la EAC posteriormente a la RT demora entre
3 a 29 años (un promedio de 13 a 16 años)7,8. La RT puede
inducir a la arteriosclerosis acelerada y estudios post morten
revelaron fibrosis adventicia grave, tejido fibrótico epicárdico
y poco material lipídico en la lesión intimal, que es diferente
de la lesión arteriosclerótica típica. Un estudio anterior
mostró aumento de 45 veces en el riesgo de mortalidad por
infarto agudo del miocardio en pacientes tratados con más
de 30 Gy de irradiación mediastínica antes de los 20 años
de edad9. Nuestro joven paciente, tenía EAC sin presentar
factores de riesgo y con un historial familiar negativo para
Salemi et al
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EAC. Eso puede ser atribuido a su tratamiento con RT 17 años
antes. La prevalencia de la enfermedad cardíaca inducida por
radiación (ECIR), puede variar de 6 a 30% en pacientes con
enfermedad de Hodgkin. Los pacientes pueden presentar
fibrosis miocárdica, que puede existir incluso en individuos
asintomáticos que recibieron altas dosis de RT. Un estudio de
necropsia mostró que esa tasa es de aproximadamente un
63%2. Además, la involucración cardíaca sintomática después
Fig. 1 - Cintilografía con MIBI-dipiridamol mostrando el defecto transitorio en las paredes anterior y lateral.
Ex - ejercicio; REP – reposo.
Fig. 2 - Lesión significativa del tronco de la arteria coronaria izquierda observada en la incidencia oblicua anterior derecha (A); implante exitoso de stent Infinnitum
en el tronco de la arteria coronaria izquierda (B).
(Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : e53-e55)
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Salemi et al
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de la RT ocurre en aproximadamente un 10% de los pacientes.
Está indicada la prevención de eventos cardiovasculares, la
evaluación para detectar la enfermedad arterial coronaria
rápidamente y también la evaluación laboratorial completa,
con una especial atención a los niveles lipídicos y a la función
tiroidea. La CRM es una opción, pero el abordaje es difícil
debido a la fibrosis mediastínica, que es un efecto colateral de
la RT anterior del tórax. Otra opción es la ICP con un implante
de stent, pero también es difícil ya que las lesiones coronarias
están a menudo en el tronco de la arteria coronaria izquierda
o en las regiones proximales, conllevando a un mayor riesgo
para esos procedimentos6. La prevención del daño por
RT incluye la disminución de la dosis total, que reduce las
complicaciones cardíacas, pero no los efectos secundarios. La
prevención incluye también una planificación del tratamiento
a través de tomografía computadorizada y de la aplicación de
dos campos. Además, la asociación de RT y quimioterapia,
conocida como terapia combinada, con dosis de RT de 20
a 30Gy y evidentemente, el tratamiento de los factores de
riesgo cardiovasculares que también pueden ser utilizados
para tratar el daño causado por la RT. El uso de estatinas para
reducir la inflamación y los inhibidores de enzima conversora
de angiotensina (IECA), puede ser útil para tratar la ECIR. Por
añadidura, la pentoxifilina y el alfa-tocoferol mostraron efectos
beneficiosos sobre la ECIR, cuando se iniciaron antes o tres
meses después de la RT en ratones10.
Como colofón, podemos decir que la cardiotoxicidad es
una de las complicaciones más importantes de la terapia del
cáncer. Y en la medida en que más individuos sobreviven
al cáncer, el trabajo del equipo compuesto por oncólogos
y cardiólogos, es importante para prevenir los problemas
cardíacos relacionados con el tratamiento del cáncer.
Potencial Conflicto de Intereses
Declaro que no existen conflictos de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiación
El presente estudio no contó con fuentes de financiación
externas.
Vinculación Académica
No existe una vinculación de este estudio con programas
de postgrado.
Referencias
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