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CLINIC GIMNSIA DEPORTIVA NAVIDAD 2014 DATOS PERSONALES NOMBRE Y APELLIDOS DNI FECHA NAC. TLF: E-MAIL: OBSERVACIONES MÉDICAS: ACTIVIDAD CLINIC DE NAVIDAD DE GIMNASIA DEPORTIVA INSCRIPCIÓN 60 € 2 HERMANOS 90 € 3 HERMANOS 120 € MODALIDAD DE PAGO (SÓLO EN CASO DE NO HABERLO ENTREGADO CON ANTERIORIDAD) RECIBO DOMICILIADO INDICAR NOMBRE Y DNI DEL TITULAR DE LA CUENTA Nº DE CUENTA (indicar el IBAN) Mediante la presente firma autorizo al cobro mediante recibo domiciliado en mi cuenta corriente cuyo código IBAN antes he reseñado, los recibos emitidos por el Club Deportivo Corazón de María, provisto del CIF: G-76075340. Fdo: __________________________ DNI: De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos de que los datos que nos facilite serán incorporados a nuestros ficheros con la finalidad de organizar y realizar todas aquellas actuaciones que sean necesarias para la adecuada consecución de los fines del Club Deportivo, así como para la gestión administrativa y contable de la domiciliación de los recibos bancarios que usted autorice. Sus datos serán comunicados a aquellas entidades públicas y privadas que vengan obligados por Ley con el objeto de participar en las actividades deportivas organizadas por estas. Asimismo solicitamos su consentimiento expreso para: (marque la casilla si se opone): [] La captación, inclusión y reproducción de las imágenes de los menores y padres/tutores en las distintas actividades de la Federación (catálogo, dípticos, trípticos, Web, etc.), y su utilización para ilustrar las noticias remitidas a las publicaciones y páginas de Internet desarrolladas dentro del ámbito de la Federación, sea cual sea el medio utilizado para la captación o reproducción de la imagen. [] Remitirles información por cualquier medio (carta, fax, mail, SMS, etc.) referente a las actividades desarrolladas por la Federación incluso una vez finalizada la relación con la misma. El afectado o su representante legal garantizan la veracidad de los datos personales facilitados y se compromete a actualizarlos remitiendo un escrito al Club Deportivo. En el caso de aportar datos referentes a personas distintas del interesado, estos han sido informados y solicitado el consentimiento para el tratamiento de sus datos, eximiendo al Club Deportivo Corazón de María, de cualquier responsabilidad por dicho incumplimiento. Vd. podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose por escrito ante el Responsable del fichero CLUB DEPORTIVO CORAZON DE MARIA, Carretera de Teror, no 56, 35018, Las Palmas de G.C. Fdo: __________________________ DNI:
