Download forma de registrasion - Ear Nose and Throat ENT Dr. Christina M

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Tel: (213) 745-4060 Fax: (213) 745-4073
www.cmcalpinmd.com
FORMA DE REGISTRASION
(Escribir en letra de molde)
Fecha:
Doctor de Cabezera:
PATIENT INFORMATION
Apellido del Paciente:
Es este su nombre
legal?
 Yes
Primer Nombre:
Sino, Cual es?
Inicial:
 Sr.
 Sra.
Estado Social:


Soltera / Casada / Div / Sep /
Viuda
Fecha De
Nacimiento:
No. Seguro Social:
 No
/
Domicilio:
Ciudad:
Edad:
Sexo:
/
M
No. de teléfono de casa:
No. de cellular:
(
(
)
Estado:
F
)
Codigo Postal:
Correo Electronico:
Occupacion:
Empleo:
No de trabajo:
(
Quien lo refirió (Por Favor de marcar una):
 Familiar
 Amigo
 Internet
 Dr.
 Paginas Amarillas
)
 Pagina Amarillas
 Hospital
 Otro
Algún pariente suyo es nuestro
paciente:
EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre (persona que no viva en el mismo hogar):
Parentesco:
No. de casa:
No. cellular
(
(
)
)
La información en este documento es verdadera y a mi mejor conocimiento. Yo doy autorización a mi aseguradora a pagar directo a la Dra McAlpin.
Yo entiendo que soy responsable de cualquier balance después de la aseguradora. También doy autorización a la oficina de la Dra. Christina M.
McAlpin y a la aseguradora a dar información para un major proceso de mi estado.
Firma de Paciente/Guardián
Fecha
Christina M. McAlpin, M.D A Professional Corporation
HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE
Nombre del Paciente: _____________________________ Fecha: _______________________
Motivo de su cita Hoy? __________________________________________________________
Ha tenido o tiene los siguientes:
Alcolismo
Anemia
Ataque al Corazón
Artritis
Asthma
Defecto al nacido
Problemas de sangrar Fallas de corazón
Derrame Cerebral
Diabetis
Presión Alta
Tuberculosis
Emphysema
Dificultades del riñon
Problemas de la Tiroides
Cáncer
Problemas de Hígado
Otros Problemas
Glaucoma
Problemas de pulmones
_____________
Dolor de cabeza
Depresión/Ansiedad
A tenido usted alguna cirugía? No Si _____________________________________
Toma medicamento? Cuáles? ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Ha estado usted Hospitalizado? No Si __________________________________
Es alérgico ha algún medicamento?
No Si
HISTORIA MEDICA FAMILIAR: Cual es la condición medica de su familia?
Problema Medico
Si a muerto, cual fue el motivo?
Padre: ____________________________________
___________________________________
Madre: ____________________________________
___________________________________
Hermanos: __________________________________
___________________________________
____________________________________
___________________________________
Hermanas: __________________________________
___________________________________
____________________________________
___________________________________
Otros: ____________________________________
___________________________________
VIDA SOCIAL:
Cuanto alcohol bebe al día? ___________________ Mensuales? _______________________
Que tipo de bebidas alcohólicas toma? ______________________________________________
Cuantas cajetillas de cigarrillos fuma al día? ________________________________________________
Cuantos años tiene fumando?____________ Cigarros? ____________ Mascar?
____________________
Usa usted cualquier tipo de droga ilegal? No Si ________________________________________
Christina M. McAlpin, M. D A Professional Corporation
Revisión de sistemas del Paciente
Nombre del Paciente: ______________________________________ Date: ______________________
Ha tenido
Tiene actualmente
Nunca ha tenido
Dolor de cabeza
Fiebre
Disminución en la visión
Comezón de ojos/oídos/nariz/garganta
Disminución al oír
Ruido en el oído
Presión en el oído
Supuración del oído
Congestionado de la Nariz
Sangrado de la nariz
Mocosidad abnormal
Refriado
Cambio de sabor
Dolor en la garganta
Ronquidos
Problemas al tragar/pasar
Limpia mucho la garganta
Se duerme en el trabajo/escuela
Cambio en la voz
Toz
Dolor en el pecho
Corto de aire al respirar
Problemas del corazón
Reflujo/Acidez
Diarrea
Sangre en la orina
Dolor de músculos
Cambio de tamaño pies/manos
Artritis
Comezón en la piel
Dificultar al caminar
Tembladera
Ansiedad
Depresión
Cambio de calor/frio
Perdida de cabello
Problemas al sangrar
Alergias
Problemas reproductivos
Algún otro problema médico? ________________________________________________
__________________________________________
Tomado por: