Download INFORMACIÓN DEL PACIENTE Bienvenidos a Houston Eye

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Date:_____________________ Doctor:____________________ Chart #: ____________________
Bienvenidos a Houston Eye Associates.
Para poder satisfacer sus necesidades efectivamente, favor de completar toda la
información a continuación.
¿CÓMO USTED SUPO SOBRE HOUSTON EYE ASSOCIATES?
Ha sido referido por:
Favor de proveer nombre y dirección para poder agradecerle:
Doctor
_________
Optómetra _________
Paciente
_________
____________________________________________________
Otro
_________________ ___________ _______________________
_________
Nombre
___________________________________ ________________
Dirección
Teléfono
Ciudad
Estado
INFORMACIÓN DEL PACIENTE:
Código postal
Sra.___ Sr.___ Otro ________
Nombre ___________________________________________________________________
Primer nombre
Inicial
Apellido
Dirección __________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono del Hogar ____________ Teléfono del Trabajo ___________ Celular ____________
# Seguro Social ___________ Fecha Nacimiento __/__/___ Sexo: Masculino / Femenino
Estado Civil ___ Soltero(a) ___ Casado(a) ___ Divorciado(a) ___ Viudo(a) _____________
Nombre Trabajo / Dirección _____________________________ Teléfono _______________
Doctor de Familia / Dirección ____________________________ Teléfono _______________
Dirección correo electrónico : ___________________________________________________
¿Podemos comunicarnos con usted en un futuro a través de este correo electrónico?
Si____ No _____
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INFORMACIÓN DE PADRES / GUARDIAN (si el paciente es MENOR DE EDAD)
Nombre del Padre/guardián ____________________________________________________
Primer nombre
Inicial
Apellido
Dirección ___________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono del Hogar ____________ Teléfono del Trabajo ___________ Celular ____________
# Seguro Social ______________ Fecha Nacimiento _______
Relación con el paciente: Hijo___ Otra____
Nombre Trabajo / Dirección ____________________________________________________
Nombre Madre /guardián ______________________________________________________
Primer nombre
Inicial
Apellido
Teléfono del Hogar ____________ Teléfono del Trabajo ___________ Celular ____________
Nombre Trabajo / Dirección ____________________________________________________
PERSONA RESPONSABLE (si es diferente a la información anterior)
Persona de Contacto _________________________________________________________
Primer nombre
Inicial
Apellido
Dirección ___________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Nombre Trabajo/Compañía/Agencia ____________________ Teléfono __________________
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Aviso de las Políticas y de los Procedimientos de Pago
POLÍTICA DEL PAGO: Es acostumbrado pagar por los servicios profesionales cuando se le han
prestado. Para su conveniencia aceptamos las principales tarjetas de crédito, cheques o dinero en
efectivo.
SEGURO: Favor de leer y firme abajo si usted tiene seguro médico con: Medicare, Medicaid,
HMO/PPO/POS o del Estado o Compensación del trabajador, y si su médico es proveedor del seguro
médico. Presente su tarjeta del seguro junto con su referido/autorización requerido al
recepcionista/secretario(a).
ACUERDO INFORMATIVO DE BENEFICIOS ASIGNADOS MÉDICOS / QUIRÚRGICOS Y
DIVULGACIÓN DE BENEFICIOS: Solicito el pago de mis beneficios médicos autorizados que se
hagan por los cargos por mí a Houston Eye Associates por cualquier procedimiento médico /
quirúrgico no pagado realizados ahora o en el futuro. También autorizo a Houston Eye Associates a
liberar información médica a mi compañía(s) de seguro médico o agencia, ahora o en el futuro, para
propósitos de consideración de reclamos. Entiendo que los pagos por servicios prestados son
ultimadamente mi responsabilidad.
SERVICIOS NO CUBIERTOS: El llenar un reclamo por cualquier servicio prestado NO GARANTIZA
PAGO por su plan médico. Usted es el responsable financiero por estos servicios. También, el tener
más de un plan médico NO quiere decir necesariamente que todos sus servicios van a ser cubiertos
100%. Seguros secundarios pagan como una función según su plan médico primario paga. Nosotros
le cobramos a su plan secundario como cortesía. Usted es responsable por cualquier balance luego
de que sus planes hayan pagado.
DECRETOS DEL DIVORCIO: Esta oficina no es parte de su decreto de divorcio. Pacientes adultos
son responsables de su pago al momento de servicio. La responsabilidad por un menor descansa
sobre el adulto que le acompaña.
PACIENTES DE MENOR DE EDAD: Para menores no acompañados, tratamientos de no emergencia
se le negara a menos que los cargos se hayan pre-autorizado en una tarjeta de crédito, o los pagos
en efectivo o por cheque se hayan verificado.
EXAMEN DEL OJO: Estoy de acuerdo a y entiendo que mi(s) ojo(s) deben de ser dilatados para el
doctor pueda examinar la retina del ojo a fondo. Estoy de acuerdo a y entiendo de que mi ojo tenga
que ser parchado como parte de mi tratamiento por mi condición. Entiendo de que mis pupilas están
dilatadas o si mi ojo es parchado luego del examen, puede que no pueda manejar un vehículo de
motor y de que el personal y doctores de Houston Eye Associates sugieran que yo evalúe mi
necesidad en buscar una alternativa a mi transportación y que la decisión es solamente mía, por
ende no voy a mantener Houston Eye Associates como responsable.
El contenido de este documento seguirá en efecto a menos de que sea revocado por mí.g.
________________________________________
________________________________________
Nombre del paciente (letra en molde)
Nombre del testigo (letra en molde)
________________________________________
________________________________________
Firma del paciente
Firma del testigo
________________________________________
________________________________________
Fecha
Fecha
________________________________________
Firma del representante del paciente
________________________________________
Relación del representante de paciente con el paciente
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EXPEDIENTE HISTORIAL PEDIÁTRICO
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Nombre del Paciente ____________________________ Fecha: ___________ No_______________
Historial de Nacimiento: ¿Término Completo? ____ Si fue prematuro, ¿cuántas semanas?
____________
Parto Natural ___ o Cesárea ____ Peso al nacer _____ Complicaciones o problemas durante
embarazo, nacimiento, o período neonatal ______________________________________
HISTORIAL MÉDICO:
1. ¿Han tratado a su niño por alguna condición médica (e.g. corazón, pulmón, riñón, hígado,
desórdenes del cerebro, cáncer, etc.)? NO___ SI___ Si, favor describir:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. ¿Han diagnosticado a su niño con alguna enfermedad de los ojos (e.g estrabismo “ojos
cruzados”, ambliopía “ojo vago”, conducto lacrimal bloqueado, Conjuntivitis, glaucoma,
catarata, o retinopatía de prematuro, etc.)? NO___ SI___ Si, favor describir:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. ¿Usa su niño anteojos o lentes de contacto? NO___ SI___ ¿Desde cuándo?_________
4. ¿Ha tenido su niño alguna vez cirugía de los OJOS? NO___ SI___ Si, favor describir:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.¿Ha tenido su niño alguna OTRA cirugía? NO___ SI___ Si, favor describir:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. ¿Han hospitalizado a su niño alguna vez? NO___ SI___ Si, proporcione la fecha y la razón
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. ¿Toma su niño medicamentos para los OJOS? NO___ SI___ Si, favor describir:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. ¿Toma su niño OTRAS medicinas? NO___ SI___ Si, favor describir: _________________
___________________________________________________________________________
9. ¿Tiene su niño alergias a medicinas o a alimentos? NO___ SI___ Si, ¿cuál es la reacción?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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EXPEDIENTE HISTORIAL PEDIÁTRICO
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ANTECEDENTES FAMILIARES:
¿Existen enfermedades médicas o de los ojos en su familia? (e.g estrabismo “ojos cruzados”,
ambliopía “ojo vago”, diabetes, la presión arterial alta, cáncer, glaucoma, etc.) NO__ SI__
Si favor describir: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Nombre paciente _____________________ Fecha: _________________ No _________
REVISIÓN DE SISTEMAS
FECHA: _________________
Tiene su niño actualmente uno de estos problemas:
¿Fiebre crónica, pérdida /aumento de peso, fatiga, sudor en la noche? NO___ SI___
Si, favor explique
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Problemas del oído/de la nariz/de la garganta (e.g. pérdida de audición, infecciones
frecuentes del oído, problemas de sinusitis, dolor en la garganta etc)? NO___ SI___
Si afirmativo explique
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Problemas del corazón (e.g. defecto del corazón, latido irregular del corazón, prolapso del
corazón, etc.)? NO___ SI___ Si, favor explique:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Problemas respiratorios (e.g. asma, respiración corta, tos, etc.)? NO___ SI___
Si, favor explique:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
S¿Problemas gastrointestinales (e.g. reflujo, dolor abdominal, diarrea, vómitos, etc.)? NO___
SI___ Si, favor explique:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Problemas urinarios (e.g. dolor o malestar, sangre en la orina, etc.)? NO___ SI___ Si, favor
explique:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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¿Problemas de la piel (e.g. erupciones, resequedad, etc.)? Si, favor explique:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Problemas musculares (e.g. músculo duele, dolores musculares, dolor de coyuntura
hinchadas, etc.)? NO___ SI___ Si afirmativo explique:
__________________________________________________________________________
¿Problemas neurológicos (e.g. desórdenes del asimiento, desarrollo retrasado,
entumecimiento, debilidad, dolores de cabeza, vértigos, etc.)? NO___ SI___
Si, favor explique:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Déficit o hiperactividad de la atención? NO___ SI___ Si, favor explique:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Problemas psiquiátricos (e.g. depresión, ansiedad, etc.)? NO___ SI___ Si, favor explique:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Firma del guardián___________________________________ Fecha ________________
Physician's Signature ___________________________ M.D. Review Date _____________
Physician's Signature ___________________________ M.D. Review Date _____________
Physician's Signature ___________________________ M.D. Review Date _____________
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INFORMACIÓN DE SEGURO
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Por favor dé al registrador su tarjeta de seguro médico para copiar, luego llene las líneas con
este símbolo *. Si no tiene ninguna tarjeta disponible, entonces llene el formulario entero.
* Nombre Paciente: _______________________________: Chart # ___________________
Completed by Registar
Nombre del Seguro Médico Primario: _____________________________________________
Dirección: __________________________________________________________________
Teléfono: _____________________ Tipo de seguro: _______________________________
Póliza: _________________________________
Nombre de grupo: _____________________Número de grupo: ________________________
*Nombre Persona Asegurada (como aparece en la tarjeta):________________________
*Fecha de nacimiento del Asegurado: _/_/___ *Sexo del Asegurado: Masculino/Femenino
*Relación del Paciente con el asegurado: Si mismo Hijo(a) Cónyuge Otro ____________
Nombre Seguro Médico Secundario: _____________________________________________
Dirección: __________________________________________________________________
Teléfono: ________________________ Tipo de seguro: ____________________________
Póliza: _____________________________
Nombre de grupo: ______________________________Número del grupo: ______________
* Nombre Persona Asegurada (como aparece en la tarjeta): _______________________
* Fecha de nacimiento del Asegurado: _/_/__ * Sexo del Asegurado: Masculino/Femenino
* Relación del Paciente con el asegurado: Si mismo Hijo(a) Cónyuge Otro ___________
Nombre de Seguro de Visión: ___________________________________________________
Dirección: __________________________________________________________________
Teléfono: _______________________
Tipo de seguro: ____________________________
Póliza:_______________________________________
Nombre de grupo: ______________________ Número de grupo: ______________________
* Nombre Persona Asegurada (como aparece en la tarjeta): _______________________
* Fecha de nacimiento del Asegurado: _/_/__ * Sexo del Asegurado: Masculino/Femenino
* Relación del Paciente con el asegurado: Si mismo Hijo(a) Cónyuge Otro ____________
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REFRACCIÓN
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Refracción es el proceso para determinar el aumento para anteojos para corregir la vista.
Aunque la refracción es parte de su examen de los ojos, desafortunadamente NO ES
CUBIERTO POR MEDICARE ni por la mayoría de los planes médicos. El costo regular por
este servicio es $98.00 dólares. Pero esta oficina le dará un descuento para la refracción y
será solamente $54.00 adicional a su copago de su seguro.
He leído la póliza sobre la refracción y acepto en total la responsabilidad por el costo de este
servicio.
La receta de lentes que usted recibe de parte de Houston Eye Asociates NO ES una receta
para lentes de contacto. Una persona cualificada debe medirle los lentes de contacto.
Nuestro departamento de óptica puede medirle los lentes de contacto. Hay un cobro por este
servicio, el cual puede variar de acuerdo al tipo de lente de contacto que sea adecuado para
usted, si ha sido medido anteriormente, y otros factores individual de cada persona. Luego de
haber sido medido para los lentes de contacto y los servicios se hayan pagado, usted recibirá
una copia de las especificaciones para los lentes de contacto.
He leído y entiendo la póliza de refracción y de lentes de contacto.
_________________________
_______________________
Firma del Paciente
Fecha
(Padre del menor)
REFRACCIÓN
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