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PEDIATRIC UROLOGY ASSOCIATES, LTD.
Patient Name: __________________________________ Today’s Date: ___/___/___ Date of Birth: ___/___/___
Why is the patient seeing the doctor today? _________________________________________________________
Any (drug) Allergies? No ___ Yes ___ If yes, please list: ____________________________________________
Taking any medications? No____ Yes_______ If yes, please list: ______________________________________
Smoker? No____ Yes____
Patient’s Past Medical History:
Birth History:
Premature: Yes ___ No ___
Asthma or lung problems:
Yes ___ No ___
Bleeding disorder:
Yes ___ No ___
Heart problems:
Yes ___ No ___
Other medical problems:
Yes ___ No ___
Immunizations up to date:
Yes ___ No ___
Prior surgery:
Yes ___ No ___
Full term Yes ___ No ___
If yes, please describe: ______________________________
If yes: List the surgery and dates: _________________________________________________________________
Family History: (Only the patient’s parents, grandparents and siblings)
Diabetes:
Yes ___ No ___
Heart Disease:
Yes ___ No ___
Hypertension:
Yes ___ No ___
Kidney problems:
Yes ___ No ___
Bleeding disorder:
Yes ___ No ___
Ht ____________
Anesthesia problems:
Yes ___ No ___
Wt ____________
For Office use Only
BP ____________
PCP______________
Occupation: Father: _____________ Mother: ________________
Patient/Parent/Guardian Signature: __________________________
Information verified by: ___________________________________
PEDIATRIC UROLOGY ASSOCIATES, LTD.
Nombre del Paciente: ____________________________ Fecha: ___/___/___ Fecha de Nacimiento: ___/___/___
Razón por la visita de hoy? ______________________________________________________________________
Algúna Alergia a Medicamento?
Sí ___ No ___
__________________________________________
Esta Tomando algún Medicamento?
Sí ___ No ___
__________________________________________
Fuma?
Sí ___ No ___
Historia Medica Del Paciente:
Historia de Nacimiento:
Prematuro:
Sí ___ No ___
Tiempo completo Sí ___ No ___
Asma o Problema de Pulmones:
Sí ___ No ___
Desorden de Sangre:
Sí ___ No ___
Problemas del Corazón:
Sí ___ No ___
Otro Problema Medico:
Sí ___ No ___ __________________________________________
Las Vacunas estan al Corriente:
Sí ___ No ___
Cirugía Anteriores:
Sí ___ No ___ __________________________________________
Historia Familiar: (Solamente los abuelos, padres o hermanos del paciente)
Diabetes:
Sí ___ No ___
Problemas del Corazón:
Sí ___ No ___
Alta Presión:
Sí ___ No ___
Problemas del Riñón:
Sí ___ No ___
Desorden de Sangre:
Sí ___ No ___
Problemas con Anestesia General:
Sí ___ No ___
For Office use Only
Ht ____________
Wt ____________
BP ____________
PCP______________
Ocupacíon: Padre: _________________________ Madre: ________________________________
Firma del Paciente/Padre o Guardián: __________________________________________________
Informacion fue verificada por: _______________________________________________________