Download Protocolo de Indicaciones de la Resonancia Magnética en la

PROTOCOLO DE INDICACIONES DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA
EN LA PATOLOGÍA RAQUÍDEA
SOCIEDAD BOLIVIANA DE NEUROLOGIA
Presidente
Dr. Mario Camargo
Vicepresidente
Dr. Alejandro Peralta
Tesorero
Dr. Walter Arias
Secretario
Dr. Carlos Mercado
Vocales
Dra. Yanet Laguna
Dr. Jose Cuellar
Comisión de Redacción
Dr. Mario Camargo
Dr. Alejandro Peralta
Dr. Walter Arias
Dr. Carlos Mercado
Dra. Yanet Laguna
Dr. Jose Cuellar
Dr. Carlos Laforcada
Dr. Gunter Paz
Dr. Juan Carlos Duran
Dr. Marcelo Aramayo
Dr. Federico Fortún
Dr. Henry Nuñez
Aspectos técnicos y características de la imagen por RM
La obtención de imágenes mediante resonancia magnética (RM) ha mejorado
enormemente el diagnóstico y manejo clínico de las enfermedades neurológicas. Este
indudable avance en la tecnología del diagnóstico por imagen ha supuesto una verdadera
revolución en lo que a patología medular se refiere, pues este área adolecía de importantes
limitaciones1 . La mielografía fue, hasta la llegada de la tomografía axial computarizada
(TAC), la técnica hegemónica en el diagnóstico de las enfermedades medulares. Además de
ser una técnica invasiva, la mielografía sólo proporciona imágenes del espacio
1
subaracnoideo perimedular y perirradicular, demostrando signos indirectos de la lesión sin
aportar información sobre su naturaleza. La otra prueba de imagen clásica es la TAC, que
en la columna aporta una buena imagen del marco óseo pero define mal el tejido medular y
partes blandas. La TAC tiene la desventaja de que sólo permite hacer cortes axiales y
somete al paciente a radiación. El estudio debe estar dirigido a un nivel concreto que
incluya pocos segmentos vertebrales, por lo que la orientación clínica debe ser muy precisa.
Por el contrario, la RM es una técnica inocua que permite rastrear la longitud de la
columna vertebral y su contenido en poco tiempo, y proporciona imágenes de alta calidad
anatómica de diversos tejidos. Se utilizan distintas secuencias de RM para realzar unas u
otras estructuras. La secuencia T1, con alta relación señal-ruido, es la de elección para el
estudio anatómico. Esta secuencia diferencia la sustancia gris medular de la sustancia
blanca, más rica en mielina, y delimita el espacio subaracnoideo perimedular y el origen de
las raíces. La RM se ve superada por la TAC sólo en la definición de tejidos ricos en calcio,
como la cortical de los cuerpos vertebrales o el anillo discal calcificado. Esta limitación es
relativa ya que las secuencias T1 actuales resaltan la señal grasa de la médula ósea de los
cuerpos vertebrales y apófisis e identifican los ligamentos y cartílagos articulares,
proporcionando en su conjunto una excelente reproducción de la anatomía y lesiones de la
columna vertebral. Como en el tejido encefálico, la utilización de contraste paramagnético
sobre un estudio T1 puede realzar lesiones medulares poco visibles y diferenciarlas del
edema circundante. La RM potenciada en T2 sirve para resaltar lesiones con alto contenido
en agua como las inflamatorias o isquémicas. La llamada secuencia fast-spin-echo hace
brillar el líquido cefalorraquídeo (LCR), consiguiendo un efecto mielográfico. El
rendimiento de la RM raquimedular progresa continuamente, superando algunas de sus
limitaciones iniciales, como los artefactos por el propio LCR o el movimiento2 . El tiempo
y condiciones de la exploración también han mejorado utilizando protocolos técnicos
específicos como secuencias stir, echo de gradiente, supresión de agua o grasa, RM
difusión, CISS, trasferencia de magnetización, etc. La angio-RM, secuencia que resalta el
árbol vascular, puede confirmar malformaciones vasculares, aunque por ahora no sustituye
a la angiografía convencional.
Indicaciones de RM
Son escasos los estudios sobre el impacto diagnóstico, terapéutico y económico que
ha supuesto el, ya extendido, uso de la RM en patología raquimedular3,4 . Es por ello que no
se puede elaborar una guía de indicaciones de la RM basada estrictamente en información
científica rigurosa. En la figura 1 proponemos un protocolo de utilización de las pruebas
diagnósticas útiles en esta patología en el que la RM es la técnica sobre la que pivotan el
resto de las exploraciones. Algunos trabajos han observado un impacto muy favorable
respecto al estudio de los pacientes con afectación neurológica4 , hecho que la práctica
clínica parece corroborar. Se ha establecido que desde el advenimiento de la RM se evitan
el 90% de las mielografías y el 50% de las TAC, obteniendo además mayor sensibilidad y
especificidad diagnóstica de forma inocua3 . La RM está contraindicada sólo en aquellos
pacientes portadores de implantes metálicos ferromagnéticos, como marcapasos,
estimuladores o material quirúrgico metálico. Los clips quirúrgicos modernos están
diseñados para evitar este problema. No existe información sobre el efecto del campo
2
magnético sobre la mujer embarazada. En general se tiende a posponer la exploración en
mujeres embarazadas si la situación clínica lo permite. Los estudios experimentales no han
demostrado riesgo para el feto o la madre ni se han comunicado efectos teratógenos
humanos. En la tabla 1 se enumeran las contraindicaciones absolutas y relativas aceptadas
en la actualidad.
Las ventajas de la RM en patología radiculomedular son tales que toda sospecha
clínica debe ser estudiada mediante esta técnica. En la tabla 2 se enumeran algunas pistas
útiles que sugieren radículo o mielopatía e indican la necesidad de un estudio de imagen. El
protocolo RM para columna se inicia con un estudio sagital que rastrea diferentes niveles
para luego centrar los cortes axiales en la región donde se sospecha la patología. Este
rastreo inicial se limita por razones técnicas y operativas a una de las tres regiones: cervical,
dorsal y lumbosacra. El clínico debe intentar delimitar una de estas regiones, lo que en
ocasiones no es fácil de determinar. La mielopatía cervical puede manifestarse
predominantemente en miembros inferiores, haciendo sospechar un origen dorsal e
indicando el estudio RM a ese nivel, que será falsamente negativo. Algo similar puede
ocurrir en la afectación de cono medular, en que la RM lumbar puede ser demasiado baja
para demostrar completamente la lesión. Conviene recordar aquí que la médula termina a
nivel L1, por lo que en una paraparesia piramidal no está indicado realizar una RM lumbar
sino dorsal.
Indicaciones de TAC
Como hemos apuntado anteriormente, la radiología simple y TAC son técnicas
complementarias a la RM, especialmente útiles en el estudio de patología discal y ósea por
tener una mayor resolución sobre estructuras calcificadas como los osteofitos y hernias
discales. La RM puede tener dificultades para discernir si una raíz está comprimida por
material discal u óseo. Incluso a veces puede ser necesario realizar TAC realzada con
contraste intratecal para confirmar una compresión o engrosamiento equívocos en RM o
TAC simple. La RM con contraste ha supuesto un avance sustancial en el seguimiento de la
hernia discal intervenida por ser capaz de diferenciar entre recidiva herniaria y fibrosis
postquirúrgica. Algunos autores consideran que en la sospecha de radiculopatía lumbar por
hernia discal la TAC es superior a la RM y debe ser la técnica de elección. También en el
estudio de los síndromes de estenosis de canal, la TAC es más fiel en las medidas del
estuche óseo que la RM. En el estudio de la transición cérvico-dorsal, la TAC es
insuficiente por el artefacto que producen los hombros, por lo que en esta región la técnica
de elección es siempre RM. No existe en este momento una indicación específica de
estudio mielográfíco, aunque se sigue realizando en casos concretos y pacientes
seleccionados, por ejemplo para la evaluación prequirúrgica de la estenosis de canal. La
arteriografía medular estará indicada cuando la imagen RM sea sospechosa de
malformación vascular intra o extramedular.
3
Estudio de líquido cefalorraquídeo
Otras pruebas complementarias no radiológicas ayudan a la RM a establecer el
diagnóstico etiológico y la afectación funcional de médula y raíces. Debe realizarse
punción lumbar y análisis de LCR siempre que se sospeche una causa inflamatoria o
infiltrativas, y analítica sanguínea cuando se indague sobre una enfermedad sistémica con
repercusión medular.
Pruebas neurofisiológicas
Entre las pruebas neurofisiológicas, la electromiografía (EMG) es muy útil para
confirmar y cuantificar el daño de la raíz motora estableciendo el nivel o niveles lesionales.
Los potenciales evocados somatosensoriales exploran la vía sensitiva ascendente
cordonal posterior y la estimulación magnética la vía piramidal descendente. Estas
exploraciones están indicadas incluso cuando no se observen alteraciones en la RM, pues
hay enfermedades que pueden no mostrar lesión estructural pero sí disfunción de un
sistema. Esto puede ocurrir por ejemplo en los síntomas sensitivos de una lesión cordonal
posterior por una lesión desmielinizante no visible en la RM convencional, o en la
mielopatía por VIH con RM normal. En la tetraparesia flácida de rápida instauración los
estudios de conducción nerviosa periférica y la estimulación repetitiva intermitente
diferenciarán una mielopatía en fase inicial de shock medular de una polineuropatía motora
aguda o una crisis miasténica. La neurofisiología nos ayuda a objetivar estas disfunciones y
a discriminar a los pacientes con quejas "funcionales" de valoración clínica difícil como los
síntomas sensitivos o torpeza motora.
Consideración final
La RM nos facilita enormemente el trabajo aunque, como toda técnica diagnóstica,
tiene sus limitaciones, e incluso puede inducir a errores diagnósticos y terapéuticos por la
demostración de lesiones incidentales mal interpretadas como causantes del problema
médico. Esto ocurre en el estudio del dolor en raquis, con o sin irradiación por
extremidades. En la resonancia de estos pacientes con frecuencia se observan signos
degenerativos osteodiscales. No se ha establecido la correlación clínico-radiológica de estos
hallazgos, por lo que su interpretación es difícil. Por ejemplo algunos estudios han
establecido que hasta un 20% de las personas asintomáticas de edad media tienen imágenes
en su RM de protusión o hernia discal. Este porcentaje se eleva hasta un 50% en mayores
de 65 años3,5 . Lamentablemente esta alta sensibilidad de la RM se asocia a un alto
porcentaje de hallazgos falsos positivos. Es por ello que la técnica diagnóstica debe
mantenerse dirigida e interpretada por el contexto clínico. Ello es especialmente cierto en la
valoración del gran número de pacientes con signos degenerativos en su columna vertebral.
4