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Biopsia Hepática
Fernando Cairo
Director Médico Instituto Buenos Aires
Sub jefe Unidad de Hepatología, Cirugía Hepática y
Trasplante Hepático Hospital El Cruce
Staff Unidad de Trasplante Hepático Hospital
Británico
Investigador de FUNDIEH
Elastografía Argentina
Histología
Unico metodo para confirmar
la presencia o ausencia de
inflamación y el estadio de
fibrosis….
Una definición poco simpática para los tiempos que corren
Friedman LS. Curr Gastroenterol Rep. 2004
Joy D. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003
Historia
• 1883 primera biopsia hepatica (15 min)
• 1958, Menghini, publica QUICK BIOPSY OF THE LIVER
Indicaciones
Diagnostico de diferentes enfermedades del hígado
Alteraciones bioquimicas sin etiologia
Fiebre de origen incierto
Lesion focal o enf difusa por imagenes
Estadificación de fibrosis
Necesidad de establecer tratamiento
AASLD 2009
Diagnostico de diferentes enfermedades del hígado
NAFLD-NASH-ALCOHOL-HAI-METABOLICAS
Estadificación de fibrosis
HCV-HBV
Hepatitis Crónica
Actividad Histológica
Grado de inflamación
Portal
Periportal
 Leve
 Moderado
 Severo
Lobulillar
El tipo de infiltrado puede ayudar...
Plasmocitos
Eosinófilos
Agegados Linfoides
Folículos Linfoides
Hepatitis Aguda
Un Concepto General
La hepatitis
aguda crónica
es una enfermedad
La hepatitis
es una
del lobulillo
enfermedad
portal
Hepatitis Aguda (Fulminante)
Hepatitis Crónica
Estadío 0
Estadío 2
Caso 1
Moderada
Mínima
Actividad
Portal
Periportal
Caso 2
Moderada
Severa
Ausente
Lobulillar
Severa
Los índices semicuantitativos (Knodell, METAVIR, Scheuer, Ludwig) deberían
usarse sólo en proyectos de investigación
Esteatohepatitis Alcohólica
Esteatosis simple
Esteatohepatitis no Alcohólica
Hepatitis Crónica (HCV)
Hepatitis Crónica (HAI)
Fibrosis
La progresión de las hepatopatías se
debe al depósito progresivo de colágeno
La fibrosis puede ser:
 Portal
 Periportal
 Sinusoidal
 Pericelular
 Perivenular
Localización de la Fibrosis
Portal y Periportal
Sinusoidal
Pericelular
Perivenular
Los Estadíos Histológicos
Estadío 1
Estadío 2
Estadío 3
Estadío 4 (cirrosis)
Cirrosis Hepática
“La definición es histológica”
 Proceso difuso
 Reemplazo de la arquitectura normal
del hígado
 Nódulos de hepatocitos rodeados por
septos fibrosos
Cirrosis
Que Tan Frecuente es la Hipertransaminasemia Asintomática?
15.676 Adultos Sanos (NHANES III)
7,9% hipertransaminasemia (15% hispanos) 9,3%
en hombres y 6,6% en mujeres
31% Causa
identificable
IR-DBT
Dislipemia
 BMI
Hipertensión
69% sin
diagnóstico
Alcohol 44%
HCV 22%
Mixtas 20%
Fe
11%
HBV
3%
Clark et al Am J Gastroenterol 2003
¿Cual es el Beneficio de la Biopsia Hepática
Cuando Todos los Marcadores son
Negativos?
8% (81/1124) adultos con  ALT por más de 6
meses tenían marcadores negativos
Biopsia hepática (n=81)
 Normal: 10%
 NAFLD: 90%  Esteatosis simple (51%)
NASH (39%)
Fibrosis: 5%
Cirrosis: 2%
Daniel et al Am J Gastroenterol 1999
Beneficio de la Biopsia Hepática Cuando los
Marcadores son Negativos
n=354 Adultos con ALT y/o FAL  >6 meses
Biopsia Hepática
6% morfología normal
12% fibrosis portal y 8% fibrosis en puentes
6% cirrosis establecida
Etiología
 66% NAFLD (34% NASH – 32% Esteatosis)
 9% Hepatitis criptogénica
 8% drogas , 3% alcohol, 2.5% CBP o CEP
HAI, 1.7% granulomas
 2%
Skelly, J Hepatol 2001
¿Que se le critica a la biopsia?
• Riesgo de complicaciones
• 1/750 procedimientos
• Hematoma, sangrado a cavidad, neumotórax, fistula biliar, etc.
• Error de muestreo
• Tamaño de la muestra
• Variabilidad inter observador
No Siempre es necesario hacer biopsia
• Manifestaciones clínicas de fibrosis
• Manifestaciones bioquímicas
• Manifestaciones imágenes
Diagnóstico de Cirrosis: Criterios
clínicos, bioquímicos e imágenes
Diagnóstico de Cirrosis: Criterios
clínicos, bioquímicos e imágenes
 Evocadores de hipertensión portal:
 Pancitopenia (plaquetopenia / leucopenia)
 Hipergammaglobulinemia policlonal
 Evocadores de fibrosis hepática:
 Cociente AST/ALT entre 1 y 2
 Evocadores de insuficiencia hepática:
 Protrombina (Seg-%-INR), factor V (%),
albúmina, bilirrubina, colesterol, colinesterasa
 Evocadores de disfunción circulatoria:
 Sodio sérico / urinario, creatinina sérica
Diagnóstico de Cirrosis: Criterios
clínicos, bioquímicos e imágenes
Hallazgos ecográficos:
 Evocadores de hipertensión portal:
 Esplenomegalia, calibre esplénica / porta
 Dirección y velocidad de flujo ( respiratorios)
 Circulación colateral (espleno-renal, umbilical)
 Ascitis
 Evocadores de fibrosis / cirrosis hepática:
 Estructura heterogénea e hiperecogénica
 Morfología anormal (bordes irregulares e
hipertrofia del lóbulo caudado)
Diagnóstico de Cirrosis: Criterios
clínicos, bioquímicos e imágenes
Endoscopía digestiva alta evocadora de la
existencia de hipertensión portal
Várices esófago-gástricas
Gastropatía de la hipertensión portal
Imágenes
Como método diagnóstico de EHGNA
Tipo de estudio
Sen (%)
Espec (%)
Fibrosis
Ecografía
89
93
----
Tomografía
75
86
----
RMN
85
90
----
Otros estudios promisorios
P- RMN
Absorbimetría de rayos X
Espectroscopía
Joseph AE. Clin Radiol 1991
Atarseven H. Acta Gastroenterol Belg 2005
Szcepaniak LS. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005
Tests no invasivos
Determinar el estadio fibrótico
Marcadores indirectos
VPP (%) VPN (%)
APRI
AST/ Plaquetas
98
89
FORM
Edad/ GGT/ Colesterol/
Plaquetas
96
94
92
92
Fibrotest
Fibrosure
 2 macroglobulina/  2
globulina/ gama globulina/
Apo A1/ GGT/ BT
Sorrell M. Sem Liv Dis. 2006
Tests no invasivos
Determinar el estadio fibrotico
Marcadores directos
Acido Hialuronico (VPP 99/ VPN 93)
EHGNA (Clinica + AH) Alto riesgo de desarrollo de fibrosis
Pro colageno Tipo III
Metaloproteinasa / Inhibidores MTI
Sorrell M. Sem Liv Dis. 2006
Tests no invasivos
Marcadores combinados
Fibrospect II
 2 macroglobulina/ AH/ TIMP1
Europ Liv Fibr
Edad/ TIMP1/ AH/ PCTIII
Hepascore
 2 macroglobulina/ Edad/ Sexo/
GGT/ BT
Fibrometer
 2 macroglobulina/ AST/ TP/
AH/ Urea/ Edad
Sorrell M. Sem Liv Dis. 2006
Elastografía
Capacidad de detectar el estadío de fibrosis
en forma no invasiva
Mayor sensibilidad
 Elastografía por
Ultrasonografía
 Elastografía por
RMN
Foucher J. GUT 2005
Castera L. Gastroenterology 2005
Elastografía por Ultrasonografía
• FIBROSCAN
• Vibración de baja frecuencia (50Hz)
• Transmitida a través del hígado
• Onda de rozamiento propagada por el organo
• La velocidad de la onda se relaciona con la dureza del organo
• Mas rápida cuanto mas duro el organo
• Mas representativa que la biopsia
Elastografia por ultrasonografía: estadificación
de fibrosis hepática. Meta-análisis
• 50 estudios
• AUC
• Fibrosis significativa 0.84 (95% CI 0.82-0.86)
• Fibrosis severa 0.89 (95% CI 0.88-0.91)
• Cirrosis 0.94 (95% CI 0.93-0.95)
“ Excelente eficacia para el diagnóstico de cirrosis.
Para evaluar fibrosis significativa tiene una menor
eficacia”
Friedrich Rust M. Gastroenterology 2008
Comparación entre Biopsia, Marcadores
serólogicos de Fibrosis y Fibroscan
Biopsia Hepatica
Ventajas
Desventajas
Costos
Marcadores serólogicos
Fibroscan
Directa
Indirecta
Indirecta
Rápida
Status hepático total
Status hepático (1000)
Criterios establecidos
Distingue extremos
Distingue extremos
Invasiva y dolorosa
No implica riesgos
No implica riesgos
Complicaciones
Contraindicaciones
No discrimina estadios
intermedios
Dscrimina estadios
intermedios
Bajo costo
Costo variable
Costo variable
Sorrell M. Sem Liv Dis. 2006
Conclusiones
• En la era actual la biopsia ha perdido adeptos
• Sin embargo tiene un rol fundamental en el estudio de las
patologías de difícil entendimiento bioquímico
• Para estadificar fibrosis el fibroscan y los métodos
serológicos han reemplazado el estudio histológico
• En las hepatitis virales se recomienda el estudio no
invasivo, salvo que existan dudas diagnosticas.