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Tel:.............................. Fecha de Estudio:...../...../.....
Nombre del Doctor:......................................................... Tel:.................................... e-Mail:...........................................
Motivo de Exploración:.......................................................................................
Serie Fotográfica Digital / Impresa
Enviar Interpretación Radiológica del Estudio (Costo Adicional)
TOMOGRAFÍA VOLUMÉTRICA COMPUTARIZADA CONE BEAM
Panorámica
Lateral de Cráneo
Frontal de Cráneo
AP
PA
CIRUGÍA
Estudio de Inclusiones 3º Molares, Caninos, Impactados o Supernumerarios
Fractura
Lesiones Odontogénicas y Patología
(Señale con un Círculo la Región de Interés)
ENDODONCIA
Estudio Endo (Indicar Pieza Dental a Tratar)
Reabsorción
Fractura o Perforación
Dilaceración
Evaluación de Lesiones
PERIODONCIA
Evaluación de Pérdida Ósea
Evaluación de Lesión Endoperiodontal
Evaluación de Lesiones en Furca
Otra (Especificar)
IMPLANTES DENTALES
Escáner mandibular
Escáner maxilar
Contraste digital del nervio dentario inferior
Voxel o tamaño de corte
Para software de implantes _______________________
Entregar en CD con visor
Entregar en CD con Dicom
Reporte impreso (costo adicional)
IMAGEN 3D
Reconstrucción Volumétrica
de Imágenes 3D
(Señale con un circulo la región anatómica de interés)
Indicaciones Especiales
...............................................................................
...............................................................................
ORTODONCIA
Estudio Orto I
(panorámica, lateral, frontal y 3D)
Estudio Orto II
(panorámica, lateral, frontal, 3D, fotografía digital, y ATM simple)
Estudio Orto III
(panorámica, lateral, frontal, 3D, fotografía digital, ATM simple, Modelos digitales 3D)
Estudio Ortognático
(Lateral, lateral 3D, Fotografía clínica, contraste digital del nervio dentario
inferior, reconstrucción volumétrica 3D para planeación pre y post quirúrgica)
Análisis cefalométrico 3D
Indicar método preferido:....................................................................................
ATM
ATM simple
(cortes axiales, sagitales y coronales)
ATM completo
(ATM simple boca abierta, boca cerrada y panorámica)
ESTUDIOS ESPECIALES
Cortes Axiales o sagitales de un
área en particular
Escáner del macizo facial
Escáner orbitario
(especificar en el esquema)
Escáner de senos paranasales
Escáner oido
Estudio completo de vías aéreas
y adenoides
(con segmentación a color)
Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( )
(frontal, etmoidal, maxilar y esfenoidal)
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Reporte especial
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DIRECCIÓN DE ENVÍO DEL ESTUDIO (costo adicional)
Dr...................................................................................... Clínica.....................................
Calle.......................................Nº Exterior.....................Nº Interior.....................................
Ciudad....................................Provincia................................C.P.......................................
Tels................................../....................................E-mail...................................................
DATOS DE FACTURACIÓN
Nombre o Razón Social.............................................................................................Calle...................................................
Nº Exterior...........................................Nº Interior.......................................................Ciudad................................................
C.P.........................................................RFC..........................................................................
HORARIO
CAMPANARIO
DIAGNÓSTICO DIGITAL tiene horario de
atención al público de lunes a viernes de
10:00am a 2:00pm y de 4:00pm a 8:00pm,
sábados de 9:00am a 1:00pm.
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COL. PEDREGAL
PREVIA CITA Y FORMAS DE PAGO
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COL. CALESA
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COL. LOMA DORADA
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Su doctor le ha referido con nosotros
para la realización de sus pruebas de
diagnóstico, mismas que precisa para un
tratamiento mejor y más seguro.
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[email protected]
Tel.: 01 (442) 9 62 1035
INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE
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En el momento de su cita se le
informara sobre el costo según las
indicaciones de su médico, el importe
deberá ser pagado al momento de
realizar la prueba, aceptamos pagos
con tarjetas de crédito, débito o efectivo.
Para cualquier consulta no dude en
ponerse en contacto con nosotros:
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J. CABALLERO Y
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Gracias por elegirnos para sus pruebas
de diagnóstico, nuestro personal le
reservara el tiempo necesario para su
estudio.
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Col. Pathé, Querétaro, Qro. C.P 76020
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¿Qué debe esperar en su visita?
Nuestro personal le ayudará a sentirse
en un ambiente cómodo y agradable.
Después de llenar el formulario de
registro le acompañaremos al escáner.
¿Es necesario algún tipo de preparación?
En absoluto. No es necesario que usted
se desvista o se abstenga de comer
alimentos o beber líquidos antes del
estudio; aretes, cadenas o piercing si
deben ser retirados.
¿Es un procedimiento seguro?
La realización de un escáner es un procedimiento seguro y no doloroso.
La dosis recibida es veinte veces inferior a la de un escáner hospitalario
convencional y no es necesario acostarse para la realización de esta
prueba. Por favor, comuníquenos si usted está embarazada o
sospecha que pueda estarlo.
¿Cuánto tiempo necesitaré?
La realización del escáner es normalmente inferior a 40 seg. El
procedimiento completo desde su llegada hasta el procesado de las
imágenes le llevará aproximadamente 30 minutos.