Download Signo del halo - Revista de Patología Respiratoria

IMAGEN DEL MES
Signo del halo
E. Vázquez Muñoz1, A. Franco López1, B. Pérez Villacastín1, F.J. Barbado Hernández2
Servicio de Radiodiagnóstico de la Fundación Jiménez Díaz. 2Servicio de Medicina Interna. Hospital
Universitario La Paz. Madrid
1
Se trata de un varón de 30 años que acude al servicio de urgencias por presentar dolor precordial y dificultad respiratoria. Carece de antecedentes patológicos significativos. Su enfermedad comienza dos semanas antes con anorexia, astenia profunda y sudoración profusa. En los últimos cuatro días, objetiva fiebre de 38,5º.
A la exploración aparece con signos de deshidratación. Frecuencia
cardiaca a 95 p/m y frecuencia respiratoria 20 p/m. En la auscultación pulmonar estertores húmedos basales. En el hemograma,
practicado al ingreso, había 8.300 leucocitos x 103 µL; hematíes
1,70 x 106 µL, con 20 de hematócrito y Hb de 7,3 g/dL; plaquetas
11 x 103 µL. Se practicó un aspirado de médula ósea que reveló una
celularidad constituida por el 60% de blastos, con bastones de Auer
ocasionales. Se informó, tras ser sometido a técnicas de inmunohistoquímica, que correspondía a una leucosis aguda mieloide, tipo
M2 de la FAB. Los hemocultivos fueron negativos y en el cultivo
de esputo no se identificaron Aspergilus. Se practicó una RX de torax en la que se observó un nódulo pulmonar. La TC demostró múltiples nódulos pulmonares e imágenes de consolidación pulmonar;
uno de los nódulos configuraba el signo del halo, con opacidad central, rodeado de un halo de baja atenuación en vidrio deslustrado
(Fig. 1). Se sospechó aspergilosis invasiva.
Figura 2. Imagen de crescente aéreo en el que se visualizan en el interior de una consolidación dos imágenes aéreas en semiluna.
A
B
Figura 1. A) Signo del crescente aéreo. Se observa un nódulo pulmonar
central, rodeado de un halo de baja atenuación en vidrio deslustrado.
B) Aproximación de la figura A.
Correspondencia: E. Vázquez Muñoz. C/ La Campana nº10. Santo
Domingo. 28120 Madrid
e-mail: [email protected]
354
REV PATOL RESPIR 2005; 8(4): 354-355
DIAGNÓSTICO
Leucemia mieloide aguda, tipo M2. Posible aspergilosis pulmonar invasiva.
EVOLUCIÓN
El enfermo fue tratado con quimioterapia, con buena tolerancia. Simultáneamente se sometió a tratamiento antifúngico (anfotericina B intravenosa). Después de una mejoría teransitoria, reapareció la fiebre, que fue resistente a la antibioterapia y empeoró su función respiratoria, presentando dolores torácicos inespecíficos, hemoptisis, tos productiva y disnea intensa. En la TC
se obsevó aumento de las consolidaciones y en la base izquierda
apareció el signo del crescente aéreo (Fig. 2). Pese al tratamiento
intenso, el paciente fallece y en la autopsia se demuestra aspergilosis pulmonar invasiva.
COMENTARIO
En los ultimos años hemos asistido a un incremento de la aspergilosis, sobre todo de sus formas invasivas, que son unas formas
graves que invaden el parénquima pulmonar. Es ésta una complicación frecuente en enfermos graves con granulocitopenia severa
o profunda inmunosupresión. Estos casos son difíciles de diagnosticar ya que producen una sintomatología inespecífica, expresada
por fiebre, tos y dolor pleurítico. Pese a que la serología, mediante técnica de ELISA, en suero o en líquido de lavado bronquioalveolar, puede en algunas ocasiones facilitar el diagnóstico1, no está
todavía generalizada y la PCR no ha sido estandarizada. La radiografía de tórax muestra nódulos pulmonares o imágenes de consolidación lobares o segmentarias, que sugieren procesos infecciosos intercurrentes. Todo ello condiciona que la comprobación definitiva del diagnóstico requiera la demostración histológica, mediante biopsia, de las hifas de Aspergillus que desbordan la membrana basal de las vías aéreas, lo que constituye una diferencia sustantiva con la aspergilosis pulmonar alérgica y con otras formas de
aspergilosis. Pero, con el advenimiento de la TC, Khulman2, en
1985, describió el llamado signo del halo, muy característico de aspergilosis, que estriba en la presencia de un nódulo pulmonar central, rodeado de un halo de baja atenuación en vidrio deslustrado.
Estos hallazgos han sido corroborados ampliamente en la experiencia ulterior3. Es más fácilmente detectado con técnicas de alta
resolución. El sustrato histológico de esta imagen obedece a que,
en el inmunodeprimido, el Aspergillus muestra gran capacidad invasiva vascular, produciendo trombosis de los vasos adyacentes con
la consiguiente isquemia y necrosis tisular hemorrágica4. Este signo ocurre en las fases tempranas de la enfermedad, generalmente
en los cinco primeros días de la aparición de la fiebre resistente a
la antibioterapia. Más tarde, en las fases tardías de la infección, aumentan las consolidaciones y aparece el signo del crescente aéreo5,
que consiste en imágenes aéreas en media luna que se sitúan entre
el pulmón retraído e infartado y el pulmón adyacente.
E. Vázquez Muñoz et al. Signo del halo
El signo del halo debe alertar al clínico de la posibilidad de
una aspergilosis angioinvasiva, aunque se ha podido demostrar su
aparición en un amplio espectro de enfermedades infecciosas, neoplásicas e inflamatorias, del pulmón. Y, así, ha sido descrito en
nódulos hemorrágicos pulmonares consecutivos a infecciones
(candidiasis mucormicosis, coccidioidomicosis, criptococosis, M.
tuberculosis, MAI, herpes simple, citomegalovirus), así como
en enfermedades inflamatorias, como la granulomatosis de Wegener o neoplásicas, como carcinoma bronquioalveolar, angiosarcoma metastático, sarcoma de Kaposi, carcinoma mucinoso de
páncreas y linfomas pulmonares6-9. De otra parte, el signo del halo
invertido, aunque sólo aparece en la quinta parte de los casos, es
bastante específico en el diagnóstico de la neumonía organizativa criptogenética10.
Pero, aun aceptando que el signo del halo haya sido descrito
en una multiplicidad de enfermedades pulmonares, pensamos que
cobra un gran valor semiológico si aparece en pacientes con granulocitopenia, inmunosupresión severa o trasplantados de médula ósea.
BIBLIOGRAFÍA
1. Tabone MD. Invasive pulmonary aspergillosis in immunocompromized children: diagnosis and classification. Arch Pediatr 2003; 5:
582s-587s.
2. Kuhlman JE, Fishman ER, Siegelman SS. Invasive pulmonary aspergillosis in acute leukaemia: characteristic findings on CT, the CT
halo sign, and the role od CT in early diagnosis. Radiology 1985;
157: 611-14.
3. Kami M, Kishi Y, Hamaki T, Kawabata M, Kashima T, Masumoto
T, et al. The value of the chest computed tomography halo sign in
the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis. An autopsy-based
retrospective study of 48 patients. Mycoses 2002; 45: 287-94.
4. Pinto PS. The CT halo sign. Radiology 2004; 230: 109-10.
5. Hauggard A, Ellis M, Ekelund L. Early chest radiography and CT in
the diagnosis, management and outcome of invasive pulmonary aspergillosis. Acta Radiol 2002; 43: 292-98.
6. Gaeta M, Blandino A, Scribano E, Minutoli F, Volta S, Pandolfo I.
Computed tomography halo sign in pulmonary nodules: frecuency
and diagnostic value. J Thorac Imaging 1999; 14: 109-13.
7. Rappaport DC, Chamberlain DW, Shepherd FA, Hutcheon MA.
Lymphoproliferative disorders after lung transplantation: imaging
features. Radiology 1998; 206: 519-24.
8. Primack SL, Hartman TE, Lee KS, Muller NL. Pulmonary nodules
and the CT halo sign. Radiology 1994; 190: 513-15.
9. Zinck SE, Leung AN, Frost M, Berry GJ, Muller NL. Pulmonary
cryptococcosis: CT and pathologic findings. J Comput Assit Tomogr
2002; 26: 330-34.
10. Kim SJ, Lee KS, Ryu YH, Yoon YC, Choe KO, Kim TS, et al. Revesed halo sign on high-resolution CT of cryptogenic organizing
pneumonia. Diagnostic implications. AJR Am J Roengenol 2003;
180: 1251-54.
355