Download Nefropatía familiar - Revista Argentina de Nefrolog a

Diagnóstico por Imágenes
Nefropatía familiar
Miguel Nadal1, Graciela De Rosa2, O. Noguera3
1. Jefe División Nefrología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”, UBA. 2. Médica de Planta del Departamento de Patología, Hospital de Clínicas
“José de San Martín”, UBA. 3. Jefe Departamento de Imágenes, Hospital de Clínicas “José de San Martín”, UBA.
Caso clínico
Mujer de 46 años consulta por insuficiencia renal crónica. En sus
antecedentes familiares se destacan el padre fallecido en tratamiento de hemodiálisis crónica y un hermano en hemodiálisis
desde hace 2 años, sin diagnóstico de la enfermedad renal.
Enfermedad actual: refiere presentar valores elevados de urea y creatinina por lo cual se le practicó una PBR en 2007 (Figuras 1, 2, 3 y 4).
Figura 1. Sector de corteza renal que muestra un glomérulo con fibrosis
capsular, rodeado por algunos túbulos atróficos, fibrosis intersticial e infiltrados inflamatorios crónicos (PAS, 100X).
La ecografía renal muestra riñones de tamaño normal con imagen quística de 5 mm en RD.
Examen físico normal, PA 110/80 mmHg.
Laboratorio: creatinina plasmática 2 mg/dl, urea 60 mg/dl. Orina:
densidad 1,010, pH 6,0, proteínas negativas. Sedimento urinario
normal.
Se le efectúa una resonancia magnética nuclear con gadolinio
(Figuras 5, 6, 7, 8 y 9).
Figura 2. Médula externa con una formación quística rodeada por fibrosis
intersticial (tricrómico de Masson, 40X).
Figura 4. Detalle de las laminaciones y disrrupción de la membrana basal
tubular (PAS, 400X).
Figura 3. Microquiste medular revestido por un epitelio cúbico bajo, con
material proteináceo en su luz (H-E, 100X).
46
Nefropatía familiar
Figura 5.
Figura 6.
Figura 7. Spirax (TR 2264 TE 80).
Figura 8. Imagen en T1 con gadolinio.
Figura 9. Imagen en T1 con gadolinio.
¿Cuál es su diagnóstico?
47
M. Nadal, G. De Rosa, O. Noguera
Diagnóstico:
• Enfermedad quística medular renal autosómica dominante (EQMRAD)
Biopsia renal. Dos cilindros corticomedulares con 17 glomérulos, 10 de ellos globalmente esclerosados; los restantes
con marcado engrosamiento de la cápsula de Bowman, fibrosis pericapsular, colapso de capilares e incremento matricial
mesangial.
Atrofia tubular focal que alterna con grupos de túbulos hipertrofiados; otros se hallan dilatados con cilindros hialinos o celulares. Membranas basales tubulares con engrosamiento severo y laminación.
Intersticio con moderada fibrosis e infiltrados linfoplasmocitarios. Moderado engrosamiento de paredes arteriales y
arteriolares.
En la médula externa se evidencian pequeñas formaciones
quísticas revestidas por epitelio cúbico simple o estratificado,
algunas con contenido proteináceo.
Teniendo en cuenta los antecedentes clínicos y familiares se
diagnosticó: “Hallazgos histológicos vinculables a enfermedad
quística medular renal”.
Resonancia magnética nuclear. La resonancia magnética (RM) es un método de elección para el estudio de pacientes con enfermedad quística medular, dada sus características
multiplanares que permiten analizar los riñones en diferentes
planos, sin necesidad de la utilización de medios de contraste yodados, de eventual nefrotoxicidad. El contraste utilizado
en RM (gadolinio) está unido a un quelante que lo hace mucho más tolerable.
Las formaciones quísticas son evidentes, en los pulsos cargados en T2, como imágenes hiperintensas, de distribución medular, vecinas a las estructuras caliciales. En este caso se utilizaron pulsos de urorresonancia y Spirax. En ambos predomina
el efecto T23 sobre la imagen (Figuras 5, 6 y 7).
En los pulsos cargados en T1, los quistes no complicados se
presentan como imágenes hipointensas, que resaltan con el
resto del parénquima renal que es isointenso con las restantes
partes blandas. La introducción de contraste (gadolinio), no
modifica la intensidad de la imagen, por la naturaleza quística,
totalmente avascular del interior de la lesión (Figuras 8 y 9).
Es de resaltar la característica bastante homogénea del tamaño de los diferentes quistes y la falta de compromiso del volumen renal, que no se encuentra ni agrandado por desarrollo de
voluminosos quistes ni reducido por fibrosis intersticial.
48
Discusión. La enfermedad quística medular renal autosómica dominante (EQMRAD) es una nefropatía intersticial crónica hereditaria en la que hasta el momento se reconocen tres mutaciones
genéticas. Dos de ellas, conocidas como MCKD1 y MCKD2, están
relacionadas con los cromosomas 1q21 y 16p12, respectivamente.
En la mayoría de los casos no existen síntomas, excepto la disminución del clearence de creatinina y los vinculados a insuficiencia renal crónica. La hipertensión arterial y la hiperuricemia son frecuentes, particularmente en varones; algunos pacientes presentan natriuresis.
La edad de comienzo es variable, así como el momento en que
los pacientes llegan a la enfermedad renal terminal. No hay
manifestaciones extrarrenales.
La enfermedad es difícil de diagnosticar clínicamente si se
desconocen los antecedentes familiares, especialmente en los
estadios tempranos, en los que no se suelen evidenciar quistes,
los cuales no son esenciales para el diagnóstico y se observan
hasta en el 40% de los portadores del gen.
Los quistes renales se hallan particularmente en la médula o
en la unión corticomedular, y su hallazgo es más ostensible a
medida que progresa la insuficiencia renal.
La microscopia óptica no es patognomónica; los principales hallazgos
son atrofia tubular, infiltrados mononucleares, fibrosis intersticial, dilatación tubular, engrosamiento de membranas tubulares con duplicación y laminación, fibrosis periglomerular y glomeruloesclerosis.
La ERQMAD, al igual que la nefronoptisis, son enfermedades
genéticas producidas por mutaciones en proteínas de las cilias
de las células tubulares y en la actualidad se las engloba bajo
el nombre de “ciliopatías”. Aunque las características histológicas de ambas entidades son similares, difieren en la edad de
aparición y el modo de herencia.
Referencias bibliográficas
1. Badano JL, Mitsuma N, Beales PL, Katsanis N. The ciliopathies: an
emerging class of human genetic disorders. Annu Rev Genomics Hum
Genet. 2006; 7: 125-48
2. Hildebrandt F, Omram H. New insights: nephronoptisis-medullary
cystic kidney disease. Pediatr Nephrol 2001; 16: 168-76
3. Bleyer AJ. Improving the recognition oh hereditary interstitial kidney
disease. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 11-3
4. Rohatgi R. Clinical manifestations of hereditary cystic kidney disease. Front Biosci 2008; 13: 4175-97
5. Bisceglia M, Galliani CA, Senger C, Stallone C, Sessa A. Renal cystic
diseases: a review. Adv Anat Pathol. 2006; 13: 26-56