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Rechazo de la vacuna contra la influenza
Mi empleador o establecimiento de salud afiliado,
, ha recomendado
que yo reciba la vacuna contra la influenza, con el fin de proteger a los pacientes que atiendo.
Reconozco que estoy enterado de los hechos siguientes:
La influenza es una enfermedad respiratoria grave que cada año mata a miles de personas en los
Estados Unidos.
La vacuna contra la influenza está recomendada para mí y para todos los demás trabajadores de
atención de la salud para proteger a los pacientes de este establecimiento contra la influenza, sus
complicaciones y la muerte.
Si contraigo la influenza, puedo diseminar el virus durante 24 horas antes de que aparezcan los
síntomas de la influenza. Mi diseminación del virus puede pasar la influenza a pacientes en este
establecimiento.
Si me infecto con la influenza, puedo pasar la enfermedad grave a otros aun cuando mis
síntomas sean leves o no existan.
Entiendo que las cepas del virus que causan la infección por la influenza cambian casi cada
año y, aunque no cambien, mi inmunidad disminuye al paso del tiempo. Por esa razón se
recomienda vacunarse cada año contra la influenza.
Entiendo que no me dará la influenza la vacuna contra la influenza.
Rechazar vacunarme puede tener consecuencias que pongan en peligro la vida, tanto para mí
como para quienes podrían haber tenido contacto conmigo, los cuales incluyen:
• todos los pacientes en este establecimiento de atención de la salud
• mis compañeros de trabajo
• mi familia
• mi comunidad
A pesar de estos hechos, elijo rechazar ahora la vacuna contra la influenza por las siguientes razones:
Entiendo que en cualquier momento puedo cambiar de opinión y aceptar la vacuna contra la influenza,
si la vacuna siguiera disponible.
He leído y entendido plenamente la información contenida en este formulario de rechazo.
Firma:
Fecha:
Nombre (letra de molde):
Departamento:
Referencia: CDC. Prevención y control de la influenza con vacunas—
Recomendaciones de ACIP en www.cdc.gov/flu/professionals/acip/index.htm
Immunization Action Coalition Saint Paul, Minnesota • 651- 647- 9009 • www.immunize.org • www.vaccineinformation.org
www.immunize.org/catg.d/p4068.pdf • Item #P4068-01 Spanish (8/14)