Download Cervicouterina L¡na Vanessa Beltrán Chavarro

Prevalencia de Factores de Riesgo para Neoplasia
Cervicouterina
Diana Fernanda Acosta Salgado
L¡na Vanessa Beltrán Chavarro
JI
Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales UDCA
Facultad de Medicina
Bogota.2OO9
UPCA
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Prevalencia de Factores de Riesgo para Neoplasia
Gervicouterina
Diana Fernanda Acosta Salgado
L¡na Vanessa Beltrán Chavarro
Trabajo De Grado para Optar por el Titulo de
Medico Cirujano General
ASESOR
Dr. William Onatra
Gineco Obstetra
Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales UD€A
Facultad de lledicina
Bogotá.2OO9
NOTA DE ACEPTACION
JURADO 1:
JURADO 2:
JURADO 3:
BOGOTA,2OO9
Miles de Agradecimientos a todos
aquellos que Colaboraron de
una u otra Manera, con el
Desarrollo de Este
Proyecto
AGRADECIMIENTOS
Primordialmente a Dios quien es el Todo que permite la Realización
de un Proyecto como Este y nos puso en el Camino Indicado para su
Ejecución, con todo el Amor y la Entrega que Amer¡ta.
A nuestros Padres por la Paciencia y por toda la Colaboración que nos
Brindaron durante el Desarrollo del Proyecto.
Al
II
Nivel por perm¡t¡rnos Trabajar con sus
Pacientes basándonos en sus Principios Éticos; A todo el personal
Adm¡nistrativo y Medico por la Dispos¡ción que tuvieron para
Hospital
de Bosa
Colaborarnos
A Todas y cada Una de las Pacientes que Participaron o tuvieron la
Intención de Participar en el Estudio.
A todos aquellos Docentes que durante Cinco Años nos Enseñaron a
Ser Personas y Profesionales con Ética y Principios Morales que
fundamentan el Ejerc¡cio de la Medicina
Por la Dedicación y el Empeño, Gracias Totales
TABLA DE CONTETIIDO
L¡sta de Gráficos
L¡sta de Tablas
Introducción
L2
1. Justificación
2. Planteamiento del
3. Objetivos
4. Marco Teórico
Problema
4.L Histología
4.2 Embriología
4.3 Anatomía
4,4 Virus del Pap¡loma Humano
4.5 Neoplasia Cervicouter¡na
4,5.1 Factores de R¡esgo
5.
Diseño Metodológico
5.1 fipo de Estudio
5.2 Población Muestral
5.3
5.4
T4
16
19
20
20
24
29
35
39
46
51
51
51
5.2.1 Poblac¡ón Un¡verso o Referenc¡a
5.2.2 Población Blanco
51
5.2.3 Población de Estudio
51
Unidad de Observación
52
Métodos, Técnicas e Instrumentos
53
5.4.1Método
53
5,4.2 Técnica
53
5,4.3 Instrumento: Encuesta
53
5.4.4 Fuentes de Información
5.4.5 Criterios de Inclusión y Exclusión
5.4.5.1 Casos
5.4.5.2 Controles
53
51
54
54
54
5.5 Procedimientos
5.6 Plan de Tabulación y Análisis
5.7 Variables
5.8 Aspectos Éticos y Legales
6. Cronograma y Presupuesto
6.l
55
55
55
55
57
Cronograma
57
6.2 Presupuesto
58
7. Análisis
59
7.1 Univariado
7.1.1 Edad
7.1.2 Relacionadas con Antecedentes
7.L.2.L Patológicas
59
59
61
61
7.1.2.2 Sexuales
62
7.t.2.3 Gineco Obstétricas
66
7.1.3 Socio Demográficas
7.1.4 Estilo de Vida y Hábitos
7.1.5 D¡agnosticas
7.1.5.1Citológicos
7.t.5.2 Colposcopicas
7.2 De Riesgo
73
75
77
77
81
88
8. Discusión
9. Conclusiones
92
10. Recomendaciones
98
11. Anexos
99
95
12.1 Gráf¡cos
99
12.2 Tablas
113
12.3 Otros
L22
12. Glosario
t23
13. Bibliografía
L24
LISTA DE GRAFICOS
HISTOLOGIA
Grafico 1.1 Ovario
94
Grafico 1.2 Trompa Uterina
94
Grafico 1.3 Paredes Uterinas
95
Grafico 1.4 Endocervix y Ectocervix
95
Grafico 1.5 Mucosa Endocervical
96
EMBRIOLOGIA
Grafico 2.1 Migración Germinal
96
Grafico 2.2 Gónadas, Periodo Indiferenciado
97
Grafico 2.3 Conductos, Periodo Indiferenciado
97
Grafico 2.4 Genitales Externo, Periodo Indiferenciado
98
Grafico 2.5 Ovario
98
Grafico 2.6 Senos Urogenitales y Anorectales
99
Grafico 2.7 Evolución Ovárica
99
Grafico 2.8 Migración Ovárica
100
Grafico 2.9 Órganos Genitales Femeninos Externos
100
ANATOMIA
Grafico 3.1 Útero
101
Grafico 3.2 Trompas Uterinas
101
Graflco 3.3 Porciones de las Trompas Uterinas
LO2
Grafico 3.4 Útero
r02
Grafico 3.5 Ligamentos Uterinos
103
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Grafico 4.1 Virus del Papiloma Humano
104
Grafico 4.2 Genoma Virus del Papiloma Humano
to4
Grafico 4.3 Genoma Virus del Papiloma Humano. Regiones
105
Grafico 4.4 Genoma Virus del Papiloma Humano. Regiones
N
105
EOPI.ASIA CERVICOUTERINA
Grafico 5.1 Vías de Diseminación
106
Grafico 5.2 Estadificacion
to7
Grafico 5.3 Esquema Citología Cervicovaginal
107
LISTA DE TABLAS
Tabla
2.l Variables
108
Tabla 2.2 Serotipos Virus del Papiloma Humano
Tabla 2.3 Estatificación FIGO y AJCC
111
labla 2.4 Colposcopia
IT2
Tabla 2.5 Distribución de Edades
113
Tabla 2.6 Análisis Univariado
It4
Tabla 2.7 Análisis de Riesgo, Escala de Ponderación
116
10
110
Prcrnlencia de Factors de R¡esgo para t{eoplas¡a Cervicouterinar
Wlllam Onatra2
Diana Acosta - Lina Beltrán3
Las Patologfas Malignas CeMcales, const¡h¡yen la Segunda Neoplasia mas
Común en Mujeres de todas las Edades y Estratos Sociales; Se pretende,
determiner la Prcvalencia de Faclores de Riesgo en Mujeres entre los 4O y 70
Años
Bosa
con
ll
Diagnostico Previo de Neoplasia Cervicouterina, en el hospital de
NIVEL, recoledando
Pac¡ente, Análisis
y
y
Información mediante Entrevistas con el
Observación de las Histories Clfnicae. Se Recopilo la
Información mediente
Requeridas
la
el
Instrumento que abarcaba todas las Variables
Facilitaba el Análisis de
Enfasis en los Factores de Riesgo
cada Casos y
Controles, haciendo
y en las C€recterísücas prop¡as de la
Patología. Los Casos era Pacientes que asistían al Servicio de Ginecologfa con
Diagnosüco de Neoplas¡a Cervicouterina
y los Conboles eran Mujer€s
que
asistían al Servicio de Consulta Extema de Medicina General con Estudios
Recientes, seleeionando Caso por Control. Durante
Factores
de
R¡esgo
el Estud¡o,
diversos
se h¡cieron Relevantes; Los AO con OR de
62.67
evidencian Incremento del Riesgo de Neoplasia Cervicouterina tomándose
Factor de Riesgo lgual que los Partos Vag¡nales con un OR de 2.85. Variables
como el Estrato, con OR de 1.38 y el Tabaquismo con OR de 1.19 también se
Constituyeron Factores de Riesgo para Cáncer Cervicouterino. La L¡teEtura
jerarquizabá los Fac{ores de Riesgo sin Valorarlos y Ubicarlos en le Población
a Estudio mientra8 que en la Investigac¡ón la Prevalencia de los Fac{ores de
Riesgo mencionados se fuvo en cuenta además de le Relación entre Estos
con lo que se Discriminaron y Descartaron obos Tantos
Palabras Clave: Neoplasia Cervicouterina; Factor
de
Riesgo; Casos;
Controles; OR
I
'
Traba¡o de Crado, Investigaüvo
Ginecoobstetra. Docente Universidad de Ciencias Apl¡cadas y Ambientales
U.D.C.A
3 Estudiantes Xll Semest[e, Medicina. Universidad de Ciencias Aplicadas y
Ambientales U.D.C.A
INTRODUCCION
La Neoplas¡a Ceruicouterina representa un ¡mportante problema de
salud pública, después del Cáncer de Mama, es el más común a nivel
mundial.
Se ha relacionado con el Virus del Papiloma Humano debido a que el
90olo de las Neoplasias Cervicouterinas se atribuyen a ciertos t¡pos de
este virus. Se han identificado cerca de 100 genotipos de los cuales el
40olo son responsables
de infecciones anogenitales y otro
15olo es
causa necesaria para el desarrollo de Cáncer Cervicouterino además
de estar implicado como carc¡nogénico en las neoplasias de vagina,
vulva, pene, ano y orofaringe,
Paralelamente, existe una relación directamente proporcional entre la
prevalencia del Virus del Papiloma Humano y la incidencia de Cáncer
Ceruicouter¡no. La prevalencia es mayor en mujeres de 25 años y
disminuye paulatinamente hasta al finalizar la tercera década para
aumentar nuevamente
en la cuarta década; El primer pico
posiblemente representa la posible adquisición de infecciones debido
al
¡nic¡o de
la actividad sexual, la anticoncepción y la maternidad,
mientras que el segundo pico esta relacionado con la reactivación de
infecc¡ones latentes o la presencia de nuevas, sumado a los camb¡os
a los que conlleva la Menopausia; Si a esto se le añaden variables
tales como los antecedentes personales y familiares, los
antecedentes socioeconómicos y culturales o los factores propios del
estilo de vida, esta prevalencia se ve aumentada y puede determinar
la presencia o no del Virus del Papiloma Humano y el sucesivo
desarrollo de Neoplasia Cerv¡couterina debido a que estas variables,
cualquier que sea se encuentra en aproximadamente el 99.7olo de los
Casos, de los cuales afortunadamente, solo
el
5olo desarrolla esta
Neoplas¡a"
Esto, sin tener en cuenta factores propios del Huésped y del Agente
Infeccioso.
Debido a esto, se han implementado programas de tam¡zaje que han
sido de gran ayuda en diversos países en los últimos años, pero poco
o nada han reducido la tasas de mortalidad en otros tantos, debido a
características propias del s¡stema de salud de cada pais, a la mala
calidad en las pruebas de tamizaje pero principalmente debido a la
falta de conocimiento por parte de la población en general.
Múltiples estudios han determinado una reducción en la mortalidad
por esta Neoplasia, del 690lo ál 81o/o s¡ se siguen adecuadamente
todos los protocolos de tamizaje. Por lo cual, es de vital importanc¡a
determ¡nar los diversos factores de r¡esgo que predisponen y/o
favorecen la adquisición del Virus del Papiloma con el consecuente
desarrollo de la Neoplasia Cervicouterina para intervenirlos
adecuadamente o implementar la pruebas de tam¡zaje, según sea el
caso.
13
I.
'USTIFICáCION
La Neoplas¡a Cerv¡couterina const¡tuye un problema de salud púbtica
espec¡almente en aquelfos países en desarrollo, alrededor del 80o/o
de los casos que se producen en el mundo, son en aquellos países en
Vía de Desarrollo. Las tasas de incidenc¡a más altas, fueron
reportadas en África seguida de Laünoamérica y As¡a mientras que
las tasas mas bajas son de Europa, América del Norte y Medio
Oriente.
En Colomb¡a, la sociedad esta v¡v¡endo diversas transformaciones que
condic¡onan
variabilidad
y
la salud contribuyendo así con la
en la magnitud y d¡str¡bución de dichas patologías,
reglamentan
aumentado su incidencía y prevalencia espec¡almente en las ultimas
décadas. Parc 1962, en una población de 1O0.0OO mujeres, cerca del
1.49 padecía algún tipo de Neoplasia y para 1986 en la misma
población las cifras eran de aproximadamente el 1.g2, calculando a ta
fecha actual cerca de 32.900 casos nuevos cada año, de los cuales el
corespond€ a Neoplasia Cerv¡couter¡na, Solo en Colombia.
En cuanto a la Neoplasia Cervicouterina, Colombia ocupa el tercer
puesto respecto a la inc¡dencia en América Latina; Al anal¡zar las
5olo
diversas tasas de mortalidad tanto en los cinco @nt¡nentes como en
sus respectivos países, se observo una notable variación de la
mortalidad considerando Países de Lat¡noamérica, Asia del Sur y
Áfr¡ca como de "Alto Riesgo' respecto a países de Europa, Japón y
Australia."
de
aproximadamente hace cinco años no vinculaban
epidemiológicamente al Virus del Papiloma Humano con la existenc¡a
Estudios
de Neoplasia Cerv¡couterina. Desde esa fecha se han diseñado una
serie de estudios epidemiol@icos utilizando múltiples ensayos que
evalúan la exposición al Virus del Papiloma Humano y el desarrollo de
Neoplas¡a Cervicouterina; Estos estudios,
han favorecido la
evaluación general de este Virus como carcinogénico y han permitido
el
análisis
de los diversos genotipos, permitiendo con esto la
clasificación epidemiológica que favoree la diferenciación del cuadro
clíníco, de la enfermedad y del pronostiao en si mismo"
En Colombia se han realizado múlt¡ples estud¡os que relacíonan la
Neoplas¡a Cerv¡couterina con diversos Factores prop¡os de la Paciente
por lo cual med¡ante el Estudio, se determ¡no la Prevalencia de estos
Factores en aquellas Pac¡entes con y s¡n Cáncer Cervicouterino
buscando establecer aquellos que se relacionan con la Patología en
Mayor Porcentaje; Además se pretende mediante la Prevención de
estos Factores y la Implementación de la Citología, lograr una
reducción en la Mortalidad del 690,6 al 81o/o en aquellas pac¡entes con
R¡esgo Neoplasico
Debido a que para el Año 2020 la Neoplasia Cervicouter¡na contaran
con cerca de 800.000 Casos Nuevos en Colombia, de los cuales el
75o/o será
en mujeres menores de 65 años y el
25o/o
en mujeres
mayores de 65 años, se busca mediante este Estud¡o, Implementar
Programas de Prevención y Promoción para que influyan sobre estos
Factores de Riesgo con
Incidenc¡a,
la
lo cual su Impacto permitirá dism¡nu¡r
Prevalencia,
la
Morb¡lidad
Neoplasia Cervicouterina.
15
la
y la Mortalidad de la
2. PLANTEAMIENTO DEL
PROBLETTIA
Los tumores genitales constituyen el 40o/o de todos los tipos de
neoplasias que padecen las mujeres. De este porcentaje, el 15olo
corresponde a Neoplas¡a Cervicouterina, estableciéndose como el
segundo tipo de cáncer más común en el género femenino,
Actualmente en el mundo se diagnostican 500.000 casos nuevos de
los cuales 274.OOO son mortales, por lo que se considera la principal
causa de muerte en
el mundo relacionada con Cáncer. El 83o/o de
estos nuevos casos surgen en países en desarrollo coincidiendo con
los 370.000 que se presentaran en países tercermundistas para el
año 2010 según la Organización Mundial para la Salud,",,
Comparando las tasas de mortalidad, se observa un ¡ncremento en el
índice de riesgo para los nuevos casos de Neoplasia Cervicouter¡na,
de aproximadamente el 8o/o en Latinoamérica, Asia y África respecto
a
Europa, Medio Oriente
y
Australia. En Lat¡noamérica
se
ha
observado un notable aumento en la Incidencia en países tales como
Chile, Costa Rica
y
México y en la Prevalencia en Colombia, Brasil y
Venezuela,.,.
En Colombia, representa la principal causas de muerte por cáncer en
mujeres, constituyéndose así en un problema de salud pública, con
una incidencia del 31olo y una mortalidad del 15olo por cada 100.000
habitantes,.
Estas cifras, se han mantenido
y
han aumentado respecto a los
países industrializados, en donde la mortalidad ha disminuido en un
15
7Oo/o
en los últimos diez años debido a la implementación de
los
programas de tamizaje que se basan en la citología vaginal.,
En Latinoamérica, pocos países cuentan con adecuados
y
accesibles
programas de tamizaje.
Respecto
a Colombia, estos programas no han sido implementados
adecuadamente ni a la totalidad de la población,",,
Esta def¡ciencia parcial
- total en los programas de tamlzaje sumado
al incremento en la esperanza de Vida se asociara probablemente con
un aumento en la prevalencia de Neoplasia Cervicouterina. Se estima
que para el año 2020, los casos nuevos serán del 51olo en mujeres
menores de 65 años y del 80o/o en mujeres mayores de 65 años por
cada 100.000 habitantes
si no se ¡ncrementan
adecuadamente
medidas de Promoción y Prevención,.
Se define como Neoplasia Cervicouterina a la enfermedad progresiva
por cambios intraepiteliales premalignos del tej¡do del
cuello uterino lesionando a la pared ceruical, asociada a diversos
caracterizada
factores predisponentes y/o precip¡tantes,,.
Estos factores incluyen todo tipo de variables relacionados con el
Individuo, tales como los antecedentes personales y familiares, los
antecedentes reproduct¡vos que abarcan parámetros hormonales y
sexuales, antecedentes socioeconómicos y culturales, el estilo de vida
y
los hábitos entre otros, además de las patologías previas o
adquiridas, donde se incluye entre otros el Virus del Papiloma
Humano.
Múltiples estudios
de las últimas tres décadas han
establecido
importantes asociaciones entre la Neoplasia Cervicouterina y diversos
antecedentes, tales como los reproductivos entre los que se
encuentran el inicio temprano de la actividad sexual, el número de
compañeros sexuales, la multiparidad, el primer embarazo a edades
t7
y el uso prolongado de anticonceptivos orales, los cuales
en su mayoría favorecen la adquisición del Virus del Papiloma
avanzadas
Humano el cual es considerado como necesario para la aparición de
esta Neoplasia. También se ha establecido relación con los
antecedentes socioeconómicos y culturales, puesto que se ha
encontrado prevalencia de Neoplasia Cervicouterina en mujeres con
bajo nivel de escolaridad, bajos ingresos económicos y baja cobertura
en los servicios de salud.
Por la problemática que representa a nivel mundial y especialmente a
nivel nacional, es de vital importancia establecer la relación entre
estos diversos factores, el Virus del Papiloma Humano y la
Prevalencia de Neoplasia Cervicouterina buscando generar políticas y
crear programas que ayuden a la prevención y promoción del Cáncer
Cervicouterino pero principalmente a crear conc¡encia en la población
femenina en Riesgo.
18
3. OBJETIVOS
OB'ETIVO GENERAL:
Determinar la Prevalencia de Factores de Riesgo en Mujeres entre los
40 y 7Q Años con Diagnostico previo de Neoplasia Cervicouterina, en
el Hospital de Bosa II Nivel
OB¡ETIVOS ESPECIFICOS:
-
el contexto famil¡ar, cultural, social y económico
cual se desarrolla la Neoplasia Cervicouterina en
Caracter¡zar
bajo el
Mujeres entre los 40 y 70 Años
Postufar los d¡versos Factores de R¡esgo que predisponen ylo
la
aparición del Virus del Papiloma Humano en
Mujeres con Neoplas¡a Cerv¡couterina entre los 40 y los 70 Años
favorecen
Establecer el Grado de Asociación
entre los Factores de
Riesgo
relacionados fundamentalmente con la infecc¡ón por el Virus del
Pap¡loma Humano
en Mujeres con
entre los 40 y 70 Años
19
Neoplas¡a Cervicouterina
4. MARCO TEORICO
4.I
HISTOLOGIA
Ovarios
Localizados dentro
de la Pelvis, se encuentran suspendidos en
el
Ligamento Ancho del Útero por un repliegue de Peritoneo que facilita
la lrrigación Sanguínea Ovárica, el Mesoovario.
Superficialmente están recubiertos por Epitelio Germinal e
inmediatamente después, lo hacen por una Capsula de Tejido
Conect¡vo Denso Irregular Colagenosa y Avascularizada, denominada
Túnica Albugínea.
Paralelamente se dividen en Corteza
y Medula, rica en Células y
con
Abundante Vascularización, respectivamente.
La Corteza Ovárica esta constituida por Estroma que corresponde a
Tejido Conectivo en Red y cont¡ene Células Estomáticos además de
Folículos Ováricos en diferentes Etapas del Ciclo Ovárico.
La Medula Ovárica esta compuesta por Fibroblastos y contiene Grupos
de Células Intersticiales Epiteliales que secretan Estrógenos durante
la Etapa Prementrual del Ciclo Ovárico, además de Células Hiliares
que secretan Andrógenos. (Ver, Anexo Gráficos Fig. 1-1)
Trompas Uterinas
Estructuras Tubulares que se continúan con la Pared Uterina por un
Extremo y con la Cavidad Peritoneal, por el Otro.
Están recubiertos por Peritoneo Visceral, y sus Paredes se componen
de Mucosa, Muscular y Serosa; La
múltiples Pliegues Longitudinales
esta constituido por:
y
zo
Mucosa
se caracteriza
por
Epitelio Cilíndrico Simple, el cual
- Células Intercalares No Ciliadas: Tienen Función Secretora. Brindan
un Ambiente Óptimo a los Espermatozoos durante la Migración y a los
Óvulos durante la Fecundación In Vitro. Además, impiden el paso de
Microorganismos Uterinos a la Cavidad Peritoneal
- Células Ciliadas
La Muscular consta de una Capa Interna Circular de Musculo L¡so y
una Externa Longitudinal además de Tejido Conectivo Laxo
(Ver, Anexo Gráficos F¡9. 1-2)
útero
Estructura en forma de Pera. órgano Muscular Robusto. Se divide en
Tres Regiones: Cuerpo, Fondo y Cérvix
El Cuerpo y el Fondo, en su Pared están compuestos por Endometrio
Miometrio y Serosa o Adventicia.
El Endometrio o Recubrimiento Mucoso del Útero, esta constituido por
Ep¡telio Cilíndrico Simple compuesto de Células Cilíndricas Secretoras
No Ciliadas
y
Ciliadas además de Glándulas Tubulares.
posee Dos Capas que facilitan el Ciclo Menstrual.
A su
vez,
El Miometrio constituye la Pared Gruesa Uterina debido a que esta
por Tres capas de Musculo L¡so, Dos de estas
Longitudinales - La Interna y la Externa - y la Media, Circular y
compuesto
abundantemente Vascular¡zada. Conforme el Útero se estrecha hacia
el Cérvix, el Epitelio Muscular es reemplazado por Tejido Conect¡vo
F¡broso.
El Tamaño
y el Numero de las Células del Miometrio se relacionan
directamente con las Concentraciones de Estrógeno
La Serosa o Adventicia, hace referencia al Tejido Conectivo
recubrimiento Ep¡telial. (Ver, Anexo Gráficos F¡9. 1-3)
27
sin
El Cérvix, es el Extremo Final del Útero que se relaciona directamente
con la Vag¡na. La Luz, esta recubierta por Epitelio Cilíndrico Simple
Secretor
y el contacto que establece con la Vag¡na t¡ene Epitelio
Escamoso Estratificado No Queratinizado.
La Pared del Cérvix tiene en su mayoría, Tejido Conectivo abundante
en Fibras Elásticas. La Mucosa Cervical posee Glándulas Cervicales
Cuello Uterino
Constituye
la parte Distal del
Utero. Compuesto por Tejido
Fibromuscular y separado del Cuerpo Uterino, por medio del Orificio
Cervical Interno
En la Nulípara, mide 3.5CM de Longitud
y
2.5CM de Diámetro.
Durante el Embarazo aumenta de Tamaño para volverse mas Corto y
Ensancharse
en el Trabajo de Parto para recuperar su
Tamaño
después de Este aunque Siempre resulta siendo mas Ancho que el
Original.
El Cuello Uterino, es una Combinación de Tejido Fibroso, Muscular y
Elástico. El Tejido Fibroso es Predominante, mientras que el Muscular
se localiza sobre todo el Endocervix que carece de Musculatura L¡sa;
La Superficie esta recubierta de Epitelio Escamoso
Edocervix
Recubierto de Epitelio Estratif¡cado No Queratinizante en continuidad
con el Epitelio Vaginal y que se une al Epitelio Columnar en la Un¡ón
Escamocolumnar o Escamocilindrica. En la Profundidad, se evidencian
Papilas Estromales derivadas
del Tejido Conectivo que no
extienden hacia la Superf¡cie.
El Epitelio esta conformado por Cinco Capas diferentes:
22
se
-
Capa Basal: Conformada por una Hilera de Células Elípticas
Pequeñas. En esta Capa se renuevan cont¡nuamente las Células
Epiteliales
-
Capa Parabasal: Conformada por Tres
a
Cuatro Hileras de
Células Elípticas Medianas. En esta Capa se evidencia la Mitosis
-
Capa Intermedia: Conformada por Cinco
a
Seis Hileras de
Células Poliédricas unidas por Puentes Intracelulares
-
Capa de Condensación: Conformada por Células poliédricas
Concentradas
-
Capa Superficial: Conformada por Seis a Ocho Hileras de Macro
Células
(Ver, Anexos Gráficos Fig. 1-4)
Endocervix
Recubierto de Epitelio Columnar
-
Glandular, el cual consta de una
sola Capa de Células Cilíndricas Mucosecretoras.
La Extensión de la Mucosa Endocervical puede localizarse Central o
Periféricamente dependiente de Factores tales como la Edad, la
Paridad, los Métodos Ant¡conceptivos entre Otros. (Ver, Anexos
Gráficos F¡9. 1-S)
Unión Escamocolumnar
Punto en el cual el Epitelio Escamoso se une con el Columnar, en
Edad Fértil esta situado en
el
Ectocerv¡x m¡entras que en
la
Post
Menopausia lo hace en el Endocervix. Pueden diferenciarse Tres Tipos
Histológicos
-
Unión Escamocolumnar Originaria:
Consiste en
la Unión del
Epitel¡o Columnar Original
Escamoso Original
-
Unión Escamometaplasica Original:
y el Epitelio
Consiste en
la Unión del Epitelio Escamoso Original y el
Epitelio
Escamoso Metaplasico
-
Unión Metaplasicocolumnar:
Consiste en la Unión del Epitelio Escamoso Metaplasico
y el Epitelio
Columnar Metaplasico
Se describe como Zona de Transformación el Área de Ep¡telio
Escamoso situada entre el Epitelio Columnar y Escamoso Originales.
Incluye los Orificios Glandulares y los Quistes de Naboth"
4.2 EMBRIOLOGIA
El sistema genital femenino esta conformado por las gónadas, los
genitales externos e internos. Los genitales externos hacen referencia
a la vulva y a la vagina, mientras que los internos lo hacen al útero,
las trompas uterinas y los ovarios.
Cada estructura deriva de diferente hoja germinativa; Del Mesodermo
derivan los ovarios, las trompas uterinas y el útero. Del Ectodermo, el
epitelio que recubre el epitelio genital y del Endodermo, la vag¡na.
(Ver, Anexo Gráficos Fig. 2-1)
En su formación intervienen las crestas genitales derivadas de los
Gononefrotomos, los conductos de Wolff y Muller formados en las
Crestas Urinar¡as, el seno urogenital
y
los Relieves Mesodérmicos.
Estos últimos se originan entre los días 2t y 28 del desarrollo
embrionario, en una depresión ectodérmica, el proctodeo precursor
del conducto anal. A los lados, se localizan los pliegues uretrales y
genitales, los cuales originan una em¡nencia denominada tubérculo
genital.
24
Estas estructuras, corresponden a los rudimentos de los órganos
genitales externos. Al in¡cio de la formación embrionaria, los genitales
femeninos no se diferencian de los masculinos por que poseen las
mismas características denominán dose Periodo I nd ife renciado. Tanto
las gónadas como los genitales externos e internos son idénticos en
todos los embriones independientemente de que sus células posean
formula cromosómica XX o XY, además se hallan presentes al tiempo
los conductos de Wolff que originan los órganos genitales internos
y
los conductos de Muller que se convierten en los
órganos genitales femeninos. Este periodo finaliza con la
Diferenciación Sexual, que ocurre entre la séptima y novena semana
masculinos
del desarrollo embrionario.
PERIODO IN DIFERENCIADO
Gónadas Primitivas
Se forman a lo largo de las crestas genitales a partir de la cuarta
semana de desarrollo; Estas son esbozos de los ovarios o testículos y
están recubiertas de epitelio celomico. Hacia ellas, se aproximan las
células germinativas primitivas que son las antecesoras de los óvulos
o de los espermatozoides. Una vez en las gónadas, estas células
comienzan a proliferarse, formando cordones epiteliales que invaden
el mesordermo los cuales se denominan Cordones Sexuales Primarios
Esbozos
de
los Órganos Genitales Internos (Ver, Anexo Gráficos Fig.
2-2)
En la formación, intervienen los Conductos Mesonéfricos de Wolff, los
Paramesonéfricos de Muller y el Endodermo del Seno Urogenital'
Las Crestas Urinarias se extienden hasta la porción más caudal del
intestino, denominada Cloaca' Se halla constituida por tres
segmentos suces¡vos denominados Pronefros, Mesonefros y
Metanefros. Los dos primeros segmentos de cada cresta son
recorridos por un tubo longitudinal, el Conducto Mesonéfrico de Wolff
el cual desemboca en cloaca; Este conducto origina una invaginación,
el Brote Ureteral el cual se ramifica y penetra en el espesor
del
metanefros. El pronefros constituye el segmento superior de la cresta
urinaria. La evolución de los Conductos de Wolff en este punto, varía
según el sexo. En el femenino, sufren una regresión gradual hasta
desaparecer. (Ver, Anexo Gráficos Fig. 2-3)
El Conducto Paramesonefrico de Muller aparece en la quinta semana
como diversos surcos longitudinales sobre las paredes de las crestas
urinarias, fuera de los Conductos de Wolff; Estos surcos se generan
por una invaginación del epitelio celomico y se convierten en tubos
que se cierran en los extremos inferiores para comunicarse con el
peritoneo por medio de los extremos superiores. Cambian su
trayectoria y cruzan anteriores a los Conductos de Wolff para quedar
paralelos e internos y luego fusionarse. La parte unificada continúa
creciendo hacia
la parte superior hasta que choca con el
seno
urogenital y forma el Tubérculo de Muller.
El Seno Urogenital se divide en una Porción Vesicouretral, una Pélvica
y una Fálica con sus respectivos derivados urinar¡os
Ge n ita les Exte
rnos I nd ifere nciados
Entre fa Membrana llrogenital
y
Anal originadas al dividirse
la
Membrana Cloacal, aparece un relieve del mesodermo revestido por
ectodermo, el Peritoneo Primitivo. La ruptura de la membrana
urogenital hace que la porción fálica del seno urogenital se conecte
con el exterior, alrededor de la séptima semana (Ver, Anexo Gráficos
F¡9.
2-4)
¿o
PENODO DE DIFERENCIACION DEL SISTEMA GENITAL FEMENINO
En el embrión XX el s¡stema genital permanece indiferenciado hasta
la novena semana, dos semanas más que en el embrión XY.
En el periodo de diferenciación, las gónadas primitivas se convierten
en ovarios, los Conductos de Muller y algunas partes del
urogenital originan los órganos genitales internos
y
seño
los genitales
externos completan su desarrollo
Formación de los Ovarios
Se desarrollan a partir de las zonas corticales de las gónadas
pr¡mitivas. En la zona medular, los cordones sexuales primarios se
atroflan y desaparecen, mientras las células de la corteza del ovario
derivadas del epitelio celomico y de las células germinativas,
proliferan nuevamente generando los Cordones Sexuales
Secundarios. Estos, se dividen en pequeños grupos, los Folículos
Primarios constituidos por una Ovogonia Central y varias Células
Foliculares en la periferia. El mesodermo origina las Tecas y el Tejido
Conectivo Interstic¡al (Ver, Anexo Gráficos Fig. 2-5)
Formación de tos Órganos Genitales Internos
Las trompas uterinas son originadas por porciones no fusionadas de
los Conductos de Muller, en cuyos extremos distales se desarrollan
las Fimbrias. Mientras que el útero, se origina de las porciones
fusionadas de estos Conductos. La vagina se origina de la pared
anterior de la porción pélvica del seno urogenital, de cuyo endodermo
y a la altura del Tubérculo de Muller surgen los Bulbos Senovaginales
que crecen hacia el útero para más adelante fusionarse y convertirse
en la Placa Vaginal ubicada entre el extremo inferior del útero y
porción def seno urogenital. (Ver, Anexo Gráficos Fig. 2-6)
27
la
La luz vag¡nal aparece cuando las células centrales de la placa vaginal
mueren, pero por un tiempo esta luz no se comunica ni con la
cavidad uterina ni con el exterior, solo establece comunicación con la
cavidad uterina cuando aparece un orif¡c¡o en el extremo ciego donde
se fusionaron los Conductos de Muller, el Cuello Uterino. La
comunicación con el exterior se retrasa debido a que persiste un
remanente de endodermo,
el esbozo del Himen cuya
perforación
central se concreta en el nacimiento.
partir de las porciones pélvica y
fálica del seno urogenital después de que las paredes de estas
porciones se reacomodaran, es por esto que la uretra desembocara
El Vestíbulo de la Vagina se genera a
en el vestíbulo por delante del orificio vaginal. Las Glándulas
Parauretrales de Skene se generan en las paredes de la uretra y son
el equivalente a la glándula prostática mientras que las Glándulas
Vestibulares Mayores y Menores se generan a paÉir de la mucosa del
vestíbulo de la vagina
y equivalen a las glándulas periuretrales
y
bulboureterales masculinas. (Ver, Anexo Gráficos Fig. 2-7)
DESARROLLO DE LOS GENITALES EXTERNOS
Los pliegues genitales se convierten en los Labios Mayores. Los
pfiegues uretrales orig¡nan los Labios Menores y el tubérculo genital
se transforman en el Clítoris (Ver, Anexo Gráficos Fig. 2-8)
Traslado de los Ovarios a la Pelvis
El embrión femenino posee un Ligamento Suspensorio del Ovario
ubicado en la parte superior del ovario y el diafragma en desarrollo.
El Gubernaculum Ovarii nace en la parte inferior del ovario y termina
en el mesodermo que rellena el pliegue genital, el Proceso Vaginal
hace parte del interior de este pliegue y el Conducto Inguinal esta
situado detrás del proceso vaginal. Tiempo después el gubernaculum
se inserta medialmente en la pared lateral uterina cerca a donde
surge la trompa uter¡na, en consecuencia cada gubernaculum queda
dividido en dos porciones, una se convierte en el Ligamento Redondo
del Ovario que enlaza el ovario al útero y la otra en el Ligamento
Redondo del Útero que nace en este, recorre el conducto inguinal y se
pierde en el labio mayor
El descenso de los ovarios hacia su posición definitiva es equivalente
al que realizan los testículos durante la Primera Parte de su traslado.
La Segunda Parte es aquella en la cual los ovarios no pueden avanzar
hacia los labios mayores por que
el ligamento redondo del ovario
inseÉado en el útero, se los impide. (Ver, Anexo Gráficos Fig. 2-9)
Vest¡g¡os
Algunas estructuras primitivamente urinarias
o
genitales persisten
como formaciones vestigiales. Algunos túbulos mesonéfricos dan
origen al Epoóforo y al Paraóforo.
El extremo superior del Conducto de Wolff persiste como la Apéndice
Vesicular, mientras que el extremo inferior se transforma en el Quiste
de Gardner. Finalmente el extremo superior del Conducto de Muller
genera el Apéndice de la Trompa de Falopio o Hidatide de Morgani.
4.3 ANATOMIA
OVARIOS
GENERALIDADES
Glándulas en formas de Almendra, situadas en la Pared de la Pelvis y
Suspendidas por
el
Ligamento Ancho. Distalmente, se comunican
Lateralmente con la Pelvis por medio del Ligamento Suspensorio del
Ovario, el cual conduce el Paquete Vasculoneruioso y Linfático hacia y
desde el Ovario. También se Inserta en el Útero, por el Ligamento
Prooio del Ovario el cual comunica el Extremo Uterino del Ovario con
el Angufo Lateral Uterino. (Ver, Anexo Gráficos Fig. 3-1)
y miden 36MM de Largo, 17MM de
Ancho y 12CM de Grosor, estas Medidas tienden a Disminuir en la
Niña y en la Post Menopausia mientras que Aumentan durante el
Tienen un Peso de 6 a 8Gramos
Ciclo Menstrual
IRRIGACION
Dada por las Arterias Ováricas, provenientes de la Aorta Abdominal.
Estas, se bifurcan originando las Ramas Ovárica y Tubarica Lateral
que posteriormente se Anastomosan con las Ramas correspondientes
de la Arteria Tubarica Terminal
DRENAJE
El Drenaje Venoso proviene del Plexo Pampiniforme el cual origina la
Vena Ovárica Única que transcurre paralela a la Arteria Ovárica.
La Vena Ovárica Derecha desemboca en la Vena Cava Inferior
y
la
Izquierda, en la Vena Renal Izquierda
INVERVACION
Dada por el Plexo Ovárico, el cual se comunica con el Plexo Uterino.
Estos, prov¡enen del X Par Craneal
LINFATICOS
Provienen del Hilio, donde forman el Plexo Ovárico el cual transcurre
con el Paquete Vasculonervioso del Útero y de los Ovarios, hacia el
Abdomen para desembocar en los Ganglios Aórticos
TROMPAS UTENNAS
GENERALIDADES
Dúo de Conductos que se extienden lateralmente desde los Cuerpos
Uterinos y se abren en la Cavidad Peritoneal, cerca a los Ovarios.
Miden cerca de 10CM de Longitud
y
se encuentran en el Mesosalpinx
(Formado por los Ligamentos Anchos)
Se extienden Simétricamente en Sentido Posterolateral
por delante de los Ovarios, sobre el Ligamento Ancho
Miden entre 10
y
12CM
de
la Pelvis
y su Diámetro tiende a Aumentar de Proximal
a Distal (Ver, Anexo Gráficos Fig. 3-2)
Se dividen en Tres Porciones:
-
Infundíbulo:
Forma de Embudo; Corresponde al Extremo Distal y se abre hacia la
Cavidad Peritoneal
por medio del Orificio Abdominal
Prolongaciones Digitiformes
-
Fimbrias
-
mediante
las cuales se extienden
Medialmente sobre el Ovario.
-
Ampolla:
Porción más Ancha y Larga, desde el Extremo Medial del Infundíbulo.
La Fecundac¡ón se realiza en esta Zona
-
Istmo:
Porción de Paredes Gruesas que penetra el Cuerpo Uterino por medio
de una Segmento Intramural a través del Orificio Uterino
(Ver, Anexo Gráficos Fig. 3-3)
IRRIGACION
Dada por las Ramas Tubaricas, que prov¡enen de la Anastomosis, en
su parte terminal de las Arterias Uterinas y Ováricas
DRENAJE
Proviene de las Venas Tubaricas que desembocan en la Ovárica y
este, a su vez en el Plexo Pampiniforme
INERVACION
Proporcionada por el Plexo Ovárico y el Plexo Uterino, transcurriendo
por los Ganglios Espinales de T11 a L1
LINFATICOS
Los Ganglios Linfáticos Tubaricos drenan en los Ganglios Aórticos
31
UTERO
GENERALIDADES
Víscera Muscular Hueca de Paredes Gruesas
y en forma de Pera.
Denominado el Órgano de la Gestación.
El Cuerpo suele apoyarse en la Parte Superior de la Vejiga.
Con respecto
al Eje de la Vagina, se ubica en Anteversión y
Anteflexion, es decir, Flexionado hacia Anterior con respecto al Cuello
Uterino
Pesa entre 4O
y 7O Gramos y Mide entre 7.5CM de Longitud, 5CM de
Ancho y 2CM de Grosor.
Se Divide, por medio de la Ubicación del Ligamento Ancho, en:
-
Cuerpo:
Constituido por los 2/3 Superiores¡ a su vez, dispone de Dos Partes
.
Fondo: Cavidad Cupular ubicada Ascendentemente
respecto a la Inserción de las Trompas Uterinas
.
Istmo: Repliegue de Peritoneo. Lugar de
Reparo
Anatómico para la Cesárea
-
Cuello:
Porción Inferior Cilíndrica y Estrecha.
El Cuerpo del Útero, se sitúa entre el Ligamento Ancho y se mueve
Libremente. T¡ene una Cara Vesical y una Intestinal, según los
Contactos Anatómicos que establece. Posee Cuernos Uterinos, que
son las Regiones Superoloaterales donde se ubican las Trompas
Uterinas
En la Mujer Premenopáusica el Cuerpo ocupa 2/3 del Útero mientras
que en la Infancia y después de la Menopaus¡a tanto el Cuerpo como
el Cuello tienen la misma Longitud (Ver, Anexo Gráftcos Fig.
32
j-4)
El Cuello Uterino en la Mujer No Embarazada mide 2.5CM
y se divide
en Supravaginal y Vaginal.
La Porción Supravaginal se separa de la Vejiga por Delante por medio
de Tejido Conjuntivo Laxo y por Detrás por la Bolsa Rectouterina
La Porción Vaginal se ext¡ende dentro de la Vaginal y se comunica
con ella por medio del Orificio Externo mientras que el Conducto
Cervicouterino se comunica con la Cavidad Uterina por medio del
Orificio Interno y con la Vagina a través del Orificio Externo
(Ver, Cuello Uterino Pá9. 28)
L¡gamentos Uterinos
-
Ligamento Propio del Ovario:
Se Inserta por Detrás
y
Debajo de la Unión del Útero
y la Trompa
Uterina
-
Ligamento Redondo del Útero:
Se inserta Anteroinferior a la Unión Uterotubarica
-
Ligamento Ancho del Útero:
Doble Capa de Mesenterio que se extiende por las paredes y el Suelo
Uterino en su Totalidad. Permite mantener al Útero en su posición
Habitual. Se continúan para rodear la Trompa Uterina y tiende a
prolongarse formando el Ligamento Suspensorio del Ovario
La parte por al cual se Suspende el Ovario se denomina Mesoovario
La parte que forma el Mesenterio de la Trompa Uterina se denomina
Mesosálpinx
y la parte principal de este Ligamento, el Mesometrio se
sitúa entre estos Dos
-
Ligamento Propio del Ovario:
Se sitúa Anterosuperior
-
Ligamento Redondo del Útero:
Se sitúa Anteroinferior, entre el Ligamento Ancho
-
L¡gamentos Transversales del Cuello Uterino
-
Cardinales:
Desde el Cuello Uterino hasta la Pelvis
-
L¡gamentos Uterosacros:
Posterosuperiores, desde el Cuello Uterino hasta la parte medial del
Sacro. (Ver, Anexo Gráficos F¡9. 3-5)
Paredes Uterinas
-
Per¡metr¡o:
Capa Serosa, Externa. Conformada por peritoneo y Tejido Conjuntivo
-
Miometrio:
Capa Muscular, Media. Cambio su Distensib¡lidad durante el Embarazo
para recuperarla Rápidamente. El paquete Vasculonervioso se ubica
en esta Pared
-
Endometrio:
Capa Muscular, Interna. Adherida íntimamente al Miometrio
IRRIGACION
Proviene de las Arterias Uterinas, con Ayuda de las Arterias Ováricas
DRENAJE
Proviene de las Venas Uter¡nas que forman el plexo pampiniforme a
cada lado del Útero
INERVACION
Dada por
el Plexo Uterino Vaginal que transcurre con la Arteria
Uterina.
Este, es una de los Plexos Pélvicos que se extienden desde el plexo
Hipogástrico hasta las Vísceras Pélvicas
LINFATICOS
La Mayoría, esta dado por los Ganglios Lumbares aunque los Ganglios
Iliacos Externos
y
los Ganglios Inguinales Superficiales también
permiten el Drenaje Linfático Uterino..,,
34
4.4 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Generalídades
Pertenecen al Genero Papillomavirus de la Familia papoviridae. Miden
entre 50 y 55NM. Son Virus sin Envoltura y con Capside Icosaedrica
formada por 72 Capsomeros conformados por Dos proteínas
Estructurales Ll y L2 (Ver, Anexo Gráficos Fig. 4-1)
Su Genoma consiste en una Molécula de ADN circular Bicatenario con
aproximadamente 79.000 pared de Bases. (Ve4 Anexo Gráficos Fig.
4-2)
Se divide en Tres Regiones: La Región Larga de Control LCR, la
Región de Proteínas Tempranas E1 a Eg y ra Región de proteínas
Tardías Ll y L2 (Ver, Anexo Gráficos F¡g. 4-3)
Proteína E6: Posee potencial Oncogénico Débil en algunas Líneas
celulares y coopera con E7 para Transformarse e Inmortalizarte; se
expresa Tempranamente durante la Infección por Virus del papiloma
Humano, lo que le confiere capacidades para alterar el Ambiente
celular tales como Bloqueo de la Apoptosis mediante la degradación
de p53 y alteración de la Transcripción de Genes.
Los E6 de los Virus del papiloma de Alto Riesgo (Ver, Serotipos pág.
33) inhiben la Función de p53 (proteína Supresora de Tumores)
mediante Degradación por la Vía de la Ubiquitina.
E6 puede Retener a p53 en el
Citoplasma bloqueando
la
Translocación al Núcleo e inhibiendo su Función independiente de la
Transcripción con lo que se altera su capacidad para Activar o
Reprimir la Trascripción de Genes Blanco. El ¡ncremento de p53 que
se da por Proliferación Inducida del Virus del papiloma Humano así
como la consecuente Apoptosis, eliminaría la Célula infectada con la
Modulación en los Niveles de p53 es Vital para la Infección product¡va
35
Proteína E7: Tiene Capacidad para Transformarse y actuar mediante
la Unión a Proteínas Celulares Supresoras de Tumores de la Familia
PRB, que controla la Replicación Celular y la Estimula
Estas Interacciones inducen Múltiples Respuestas Celulares, además
de Estabilizar p53 que se encuentra Anormalmente Estimulada por el
Incremento Apoptotico
Proteína E5; Regula la actividad de los Receptores de Factores de
Crecimiento tales como
el
Factor de Crecimiento Epidérmico
Factor de Crecimiento Plaquetario. E5 del Serotipo
ATPasa
y
o
el
I y 16 se une a la
altera la Interacción Peptidica con las Moléculas
del
Complejo Mayor de Histocompatibilidad, ¡nterrumpiendo su Función
Proteína Ef .' Favorece la Transcripción Genómica en
la
Replicación
Viral
Proteína E2: Regula La Transcripción
además t¡ene
y
Replicación del ADN Viral
una Función Anti Proliferat¡va que reprime
el
Crecimiento e induce la Apoptosis
El desarrollo Natural de la Infección por Virus del Papiloma Humano,
esta determ¡nado por las Proteínas E6 y E7 las cuales Interactúan con
diversas Proteínas Celulares para inducir
la
Proliferación y
posteriormente, la Malignizacion de las Células.
E6 actúa como mediadora en la Degradación de la Proteína p53
Supresora de Tumores y E7 se une a los Productos Génicos de los
Blastomas, además Estimulan a las Proteínas E1 y E2 que regulan la
Replicación del ADN Viral y la Expresión Génica"
36
Serotipos
- Virus del Papiloma Humano- se diferencian entre
Secuencia de Ácidos Nucleicos, lo cual ha permitido
Los Tipos de VPH
Si por la
identificar cerca de 100 Tipos de VPH de los cuales, aproximadamente
40 son de Origen Infeccioso; Además se ha determinado de son
Específicos de la Especie Humana y no se Propagan en Cultivos,
Tejidos o Animales. Sin embargo se ha evidenciado VPH Serotipos 1,
6, LI, L6, 40 y 83 en Tej¡dos
Humanos implantados en Ratones
Inmunodeflcientes
- Virus del Papiloma Humano de Bajo Riesgo: Se denominan así a los
Serot¡pos cuyo riesgo de provocar Neoplasia Cervicouterina es Bajo;
Incfuye el 6, 11, 40, 53, 54 y 57 y son capaces de producir Verrugas
Genitales y tienden a ocasionar cambios Leves en el Cuello Uterino lo
cuales no conducen al Cáncer Cervicouterino. No son Nocivas
y
su
carácter es Autolimitada
- Virus del Papiloma Humano de Alto R¡esgo: Frecuentes. Incluye el
16, 18, 31, 33, 34,35,39,45,5L,52,56 y 58. (Ver, Anexo Tabla de
Serotipos)"
Método de Transmisión
Persona a Persona durante el Contacto Sexual
CIínica
Las Les¡ones Precancerosas
y las Fases Tempranas de la Neoplasia
Cerv¡couterina tienden a ser Asintomát¡cas pero dependiendo de la
Localización de las Lesiones y del Tipo de Virus pueden evidenciarse
Verrugas en Genitales Externos, Región Perineal y Anal, inic¡almente
37
en la Parte Posterior del Intro¡to y en la Zona Continua a los Labios,
posteriormente se disemina a la Vulva y al Cuello Uterino;
Patogenía
El Periodo de Incubación es de 3 a 4 Meses hasta 2 Años.
La Replicación se Inicia con la Infección de las Células
Basales;
Conforme se produce la Diferenciación Celular, el ADN se Replica y se
Transcribe
a
los Viriones, donde es Ensamblan en el Núcleo y
posteriormente se liberan con la Descamación de los Queratinocitos.
Este Proceso, transcurre con Acantos¡s Hiperqueratosis
y
Paraqueratosis, además en los Núcleos de las Células se encuentran
fas Proteínas EL y E2 además de E6
y
E7
La Respuesta Inmunitaria del Huésped frente a la Infección por VpH
es Desconocida puesto que este Infección desencadena Respuesta de
Tipo Humoral, por lo que se han detectado Anticuerpos contra la
Capside del Virus, especialmente contra las Proteínas de E7 (Ver,
Anexo Gráficos Fig. 4-4)
Díagnostico
Inicialmente, se realiza con la adecuada elaboración de la Historia
Clínica y del Examen Físico.
La Citología evidencia los Signos característicos de la Infección por
VPH. Paralelamente, la Colposcopia permite el D¡agnostico y a la vez,
el Tratamiento contra el VPH; Ocasionalmente, se requiere de
la
Biopsia para estud¡ar las Lesiones Persistentes o Atípicas mediante la
Reacción
en Cadena de Polimerasa o el Análisis de Captura
Híbridos, que detecta los Ácidos Nucleídos del VPH
38
de
La Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer IARC
mediante un Estudio con cerca de 1000 Mujeres de 22 países, con
Diagnostico de Cáncer Cervicouterino Invasivo, analizo Biopsias
Congeladas buscando Detectar VPH. Después de analizar estas
Muestras, se detecto que cerca del 99.7o/o de los Tumores tenían ADN
de VPH lo que oriento a Concluir que la presencia de Infección por
VPH es causa necesaria para el desarrollo de Cáncer de Cuello
Uterino; Paralelamente, se detectaron los Serotipos mas relacionados
con el desarrollo de esta Neoplas¡a, entre los cuales están en orden
Descendente según la Frecuencia, el 16 18 45 31 33 34 52 5g y 35
siendo estos Serotipos, responsables del 90o/o de todos los Casos de
Cáncer Cervicouterino en el Mundo,
4.5 NEOPLASIA CERVICOUTERINA
El Organismo esta Constituido por Tejidos y órganos lo cuales a su
vez están compuestos por Células; Estas, por procesos de Replicación
Celular son Regeneradas y Reemplazadas con el Objetivo de
mantener la Integridad Orgánica mediante diversos Mecanismos que
determinan la Estabilidad Celular, cuando estos Mecanismos se ven
Alterados, el Comportamiento Normal de la Célula se vera
Trastornado con lo que sus precursores inician procesos
Descontrolados de Replicación, paralelamente estas Células
adquieren la Capacidad de Infiltrar órganos y Tejidos además de
Prolifera y Trasladarse a otras partes del Organismo. Este proceso se
denomina Neoplasia"
Fisiopatología
Se origina en
la Unión Escamocolumnar a part¡r de una Lesión
Premaligna originada por la Infección del Virus del Papiloma Humano,
Displasia.
Gran Parte de las Mujeres Jóvenes, t¡ene un Respuesta Inmunitaria
y logra eliminarlo Oportunamente, sin
embargo en otras, la Infección tiende a ser Persistente llegando a
adecuada frente a este Virus
desarrof far Enfermedad Cervicouterina Displasica Preinvasora
La Progresión de Displasia a Neoplasia, requiere Años de Evolución,
pero es necesario tener en cuenta que ex¡sten Variaciones Absolutas
y Relativas.
Pese
a que el
Específicamente,
no se conoce
se sospecha que la Oncogénesis se debe a la
Proceso
de
Carcinogénesis
Interacción entre Múltiples Factores de Riesgo, la Respuesta Inmune
del Huésped y las Variaciones del Genoma Celular, además de la
Intervención del Virus del Papiloma Humano entre las cuales se
encuentra el Serotipo Vírico, la Infección Simultanea por Varios
Serotipos Oncogenos y la Carga Viral. Este, debido a su Patogen¡a
(Ver, Virus del Papiloma Humano Pá9. 31) puede Inducir Cambios
Citológicos que se detectan como Lesiones Intraepiteliales de Bajo
Grado o Baja Malignidad.
Diseminación
-
Crecimiento o Extensión Local
Directamente hacia la Vagina y con menor frecuencia hacia el Cuerpo
Uterino. Paralelamente tiende
a Invadir los
Ligamentos que
comunican la Pelvis con el Útero invadiendo así mismo, la Vejiga y el
Recto
Por la Extensión de los Ganglios Parametrios hasta la Pared Lateral de
la Pelvis, puede haber Obstrucción Uretral.
Por la Extensión Tumoral D¡recta por medio de los L¡gamentos
Vesicouterinos, puede haber Invasión Vesical
40
-
Tumoral
El Patrón de Crecimiento puede ser Exofitico si la Neoplasia de origina
del Ectocervix o Endof¡t¡co si se origina del Endocervix. Se extiende a
paftir de un Foco de Invasión Microscópica. Generalmente las
Lesiones Endocervicales son Visibles durante el Examen Físico.
También, existe la Opción de que el Patrón sea Infíltrativo y en este
caso son frecuentes las Lesiones Ulcerativas,
si el
Crecim¡ento se
acompaña de Necrosis.
-
Linfática
Como
se menciono Anteriormente, el Cuello Uterino posee
una
Abundante Red Linfática que transcurre contigua a la Arteria Uter¡na.
Esta Red, drena en los Ganglios Paracervicales y Parametriales donde
luego la Linfa fluye hacia el Grupo Ganglionar Obturador y de la Iliaca
Pr¡mitiva por
lo cual, estos requieren ser Extirpados durante
la
Resección Parametrial en la Histerectomía Radical
El Patrón de
Diseminación Tumoral tiende
a
segu¡r
el
Drenaje
Linfático por eso, conforme Crecen las Lesiones Primarias y avanza el
Compromiso Linfático la Invasión Local Aumenta para volverse al
Final, Extensa. Inicialmente la Diseminación Linfática es Pélvica para
abarcar la Cadena Ganglionar que transcurre a lo largo de la Aorta
para finalmente alcanzar la Fosa Supraclavicular
Conforme
la
Neoplasia invade los Planos Profundos del Estroma,
penetra los Capilares Sanguíneos y Linfáticos; Este Crecimiento
Invasor se denomina Compromiso del Espacio Vascular Linfático LSVI
y constituye un Indicador de Mal Pronóstico sobre todo en Neoplasia
en Etapa Temprana
-
Hematogena
Esta, es poco frecuente y se or¡gina a través de los Vasos Sanguíneos
hacia Pufmón, Hígado y Hueso (Ver, Anexo Gráficos F¡9. 5-1)
4L
Hístología
-
Cáncer Epidermoide
Origina el 859o de todas las Neoplasias Cervicouterinas, siendo el
más Frecuente; Se origina en el Ectocervix
-
Adenocarcinoma
el
de los Canceres Cervicales; Se origina en las
Células Glandulares Endocervicales productoras de Moco. Tienden a
permanecer Ocultos por su Origen Endocervical por ello, es posible
que se encuentren en un Estado Avanzado antes de que haya
Comprenden
15o/o
evidencia Clínica de su Existencia
Se caracteriza por Glándulas de Forma y Tamaño Anormal situadas
en Niveles más Profundos que las Glándulas Endocervicales Normales
Los Tipo Mucinosos son mas Frecuentes, después siguen
los
Endometrioides
Se
Mixtos
Clasifican como Adenoescamosas, Adenoideas, Quísticas,
Ep¡teliomas Basales Adeno¡deos y Carcinomas de Células Vidr¡osas.
Su característica específica es la Poca Diferenciación
Estatificación
Se efectúa Clínicamente y pese a la Frecuencia de Diseminación
Linfática, no incluye la Afectación Ganglionar (Ver, Anexo Gráficos
Fig. 5-2) (Ver, Anexo Tabla Clasifrcación Figo y AJCC)
Clínica
Las Manifestaciones Iníciales tienden
a ser
Hemorragias Vaginales
Anormales Irregulares y Post Cóitales, Dolor con la Relación Sexual,
Secreciones Fétidas, Lesiones Visibles
y
Resultados Anómalos en la
Citología.
Las Lesiones Avanzadas producen Síntomas de afectación Anatómica
tales como Lumbago irradiado
a
Miembros Inferiores, Edema
Unilateral
y Dolor Lumbar. Conforme se ve afectada la Pared Pélvica
puede originarse Obstrucción Uretral e Hidronefrosis además pueden
verse afectados la Vejiga y el Recto.
Díagnostico
In¡cialmente, se realiza el Examen Fís¡co G¡necológico que orientara la
Conducta Inicial para la Toma de la Citología.
Después de obtener los Resultados Anormales
de la Citología,
se
a
realizar una Biopsia por Conizacion, que permite
determinar la Profundidad de la Invasión y por ultimo una
procede
Colposcopia, que confirma el Diagnostico y en ocasiones tiende a ser
Terapéutica
Posteriormente, cuando se confirma
el
Diagnostico Histológico se
realiza un Exploración Bimanual que perm¡te determinar la Afectación
de la Vagina y de la Pared Pélvica, para determinar la Estatificación
Clínica. Conforme se realiza esta, se determina el Tipo de
Tratam¡ento que se requiere.
1. EXAMEN GINECOLOGICO:
Tacto Vaginal, perm¡te Valorar
la
existencia de Lesiones Vaginales, Cervicales y Uterinas, entre Otras
2. CITOLOGIA CERVICAL: Permite Visualizar las Paredes Vaginales y
Uterinas, mediante Raspado se obtienen Muestras Celulares para el
posterior Análisis. (Ver, Anexo Gráficos Fig. 5 - 3)
También es Capaz de evidenciar Lesiones Precursoras.
Dentro del Procedim¡ento ¡nicialmente se realiza el Interrogatorio a la
Paciente y se le Informa adecuadamente sobre el Procedimiento, sus
Riesgos, Beneficios y posibles Compl¡caciones.
La Técnica inicia ubicando el Especulo Vag¡nal sin
Lubricante
separando los Labios con una Inclinación de 45o respecto al Piso de la
Vagina abriendo Lentamente las Valvas
43
y
deslizándolo para que
quede paralelo al Piso de la Vagina localizando el Cuello y fijando el
Especulo.
Primero se Toma Muestra del Ectocervix ya que frecuentemente al
tomar la Muestra Endocervical se provoca Sangrado que Contamina la
Muestra Ectocervical dificultando el Diagnostico además al tomar esta
Muestra, se evita la Desecación de la Superficie Cervical;
Para obtener la Muestra Ectocervical, se Introduce la Espátula de
Ayre Modificada por el Extremo Bifurcado, colocándola en er orificio
Cervical y se gira 360o haciendo una Ligera presión, se Introduce la
Espátula por el Extremo en punta en el canal Endocervical haciendo
el m¡smo Ejercicio.
El cepillo Endocervical se usa solo cuando la Zona de Transformación
no es visible y para obtener ra Muestra se introduce en el canal
Endocervical dando un Giro de 90o. posteriormente el Material debe
ser Fuado.
En Colombia, se recom¡enda Iniciar el Estud¡o Citológico para
la
Detección Temprana de Lesiones precursoras después de los 25 Años
o después de Iniciar Vida Sexual, se sugiere Anualmente.
Es importante destacar que ros Hallazgos de Anormaridades en
Citología son indicativos de Evaluación Cotposcopia,,
3.
COLPOSCOPIA: Permite Visualizar
Colposcopio. Mediante
la
el Cuello Uterino mediante
Aplicación
ra
el
de Diversas Soluciones se
identifican Aéreas Anormales, de las cuales se extraerá una pequeña
Muestra de Tejido (Ver, Anexo Gráficos F¡g. S - 4)-,,
Mediante una Luz Blanca se Ilumina el Cuello Uterino y la porción
Distal de la Vagina, cualquier cambio de Coloración representa
Relación entre la Luz Reflejada y Absorbida la cual representan
la
la
Cantidad de Hemoglobina de los Glóbulos Rojos además la Absorción
depende de la Cantidad del Material Celular que recubre el Tejido.
Habitualmente el Ectocervix cuenta con Múltiples capas celulares que
forman una Barrera Potencial entre la Luz y los capilares m¡entras
que el Endocervix tiene solo una Capa Aislada que permite
Absorción de la Luz lluminando los Vasos Subyacentes
Es por ello que a través del corposcop¡o el Ectocervix tiende
a ser
el
Gris Rosado mientras que
ocasionalmente
la
Endocervix es Rojo Rosado,
posible ¡dent¡f¡car los vasos Ectocervicales
es
especialmente en las Mujeres post Menopáusicas
La superficie Blanca hace referencia a una Reacción
euímica mientras
que la Zona de Transformación se define como ra unión Escamo
Celular gue varia de Localización
Como hallazgo Normal se tiende a Visualizar, Células Ovales
Pequeñas con Núcreos crecidos con Fondo de céruras Escamosas
Maduras,
4. BIOPSIA: se tomo una Muestra de ra Zona Afectada mediante
el
Colposcopio.
Tipos de B¡ops¡as
-
Biopsia de Cono Frio
)
Se extrae un Área Ampl¡a de Tejido
alrededor del Cuello Uterino
-
Biopsia cervicar
)
se extraen muestras pequeñas der rejido del
Cuello Uterino
si el Diagnost¡co efect¡vamente es de Neoplasia cervicouterina,
necesario determinar la Extensión Local y a
es
Distancia de la patología
tales como Radiograña de Tórax, urografía Intravenosa, cistoscopia,
Rectoscopia, Tomografía
Axial Computarlzada
Magnet¡ce Nuclear
45
y
Resonancia
Tratamiento
Quimioterapia
Estadio IA1:
Histerectomía Abdominal Total
Crioconizac¡on para conservar la Fertilidad
Estadio IA2i
H¡sterectomía Radical Modificada
Estad¡o IB1:
Histerectomía Radical mas Linfadenectomia Pélvica
Radioterapia con Braquiterapia
Estadio IB2:
Histerectomía Radical mas Radioterapia
Qu¡mioterap¡a y Radioterapia
IVA: Quimioterapia y Radioterapia
Estadio IVB: Quimioterapia por Metástasis a Distancia
Estadio IIA a
Adenopatías:
Disección Linfática-,,
4.5.T FACTORES DE RIESGO
La L¡teratura, ha determinado
Tres Grupos de
"Cofactores
Potenciales" para el desarrollo de Neoplasia Cervicouterina, ellos son:
-
Medio Ambientales
Orales,
el
o
Exógenos: Incluyen los Anticonceptivos
Tabaquismo
y
los Antecedentes Ginecológicos y
Obstétricos
-
Virales: Hace referencia
a
las Infecciones y
a la Carga e
Integración Viral
-
Propios del Huésped: Tales como los Factores Genéticos
Estos Tres Grupos, discriminan otros Factores relacionados con la
presencia de VPH y de Neoplasia Cervicouterina, por ello se han
Clasificado in¡cialmente
en Dos Grupos, No Modificables y
Modificables, de acuerdo a su Origen.
46
NO MODIFICABLES
HEREDITANOS
.
.
Antecedente de Neoplas¡a Cervicouterina en Madre o Hermana
Evidencia de Enfermedad poliquistica
GINECOLOGICOS
.
Inicio Temprano de Actividad Sexual
La L¡teratura afirma que el Riesgo de Neoplasia cervicouterina es
mayor en la Medida en la que el Inicio de la Actividad sexual es más
Temprano.
.
.
.
Múltiples Compañeros Sexuales
Evidencia
de
Hemorragias Indoloras
Infección Previa por Enfermedades de Transmisión Sexual
Aquellas Mujeres Portadoras de v¡rus de la Inmunodeficiencia
Humana, tienden a contraer Fácilmente el Virus del papiloma
Humano, además de Mayor prevalencia de Infección persistente por
Múltiples Serotipos Oncogenos y paralelamente, tienen Mayor Riesgo
de Presentar Lesiones precancerosas que aquellas con SIDA;
Lamentablemente actualmente no se poseen Datos que determinen el
Incremento del Riesgo de Neoplasia cerv¡couterina en pacientes con
esta Enfermedad de Transmisión sexual. Aunque esta Documentado
que aquellas Mujeres con vIH y coinfeccion por clamidia Trachomatis
o V¡rus del Herpes Simple tienen Mayor probabilidad de padecer
cáncer cervicouterino respecto a aquellas pacientes sin coinfecc¡on.
REPRODUCTIVOS
.
Múltiples Embarazos
Estudios efectuados en todos los Cont¡nentes, sugieren que aquellas
Mujeres con más de Tres Embarazos, tienen un Riesgo 2.60/o Mayor
de padecer Cáncer Cervicouterino que aquellas que Nunca han estado
47
en Embarazo. Esta relación, se debe a los Factores Hormonales que
se relacionan con el Embarazo.
Este Factor, es aquel que se relaciona en Mayor Porcentaje con el
Riesgo de padecer Neoplasia Cervicouterina, después del Numero de
Parejas Sexuales
y la Edad del Primer Embarazo
Confianza 95o/o IC 1.08
.
RR 1.1 Intervalo de
- 1.12 por cada Embarazo
Partos Vag¡nales
El Riesgo de padecer Neoplasia Cervicouterina, es Mayor en
las
Mujeres con Partos Vag¡nales; Esto, se debe al Trauma Cervical que
se genera durante el Parto y disminuye la Integridad Anatómica del
Cuello
Uterino. El
de
R¡esgo, es
1.5olo conforme aumentan las
Paridades encontrándose, que aquellas Mujeres con Siete Partos o
Mas, tienen un Riesgo cercano al 3.8olo.
.
Abortos Espontáneos Frecuentes
La Incidenc¡a
y
Prevalencia de Neoplasia Cervicouterina aumenta en
aquellas Pacientes con Múltiples Episodios Abortivos debido
a
la
Alteración de la Integridad Anatómica del Cuello Uterino-
.
Retardo en la Maternidad
SOCIOECONOMICOS
.
Nivel Educativo
Se relaciona con el Riesgo de Neoplasia Cervicouterina, debido a la
Escaza Cultura
de Salud que existe conforme es Menor el
Nivel
Educativo además, la Concientización sobre Salud y la Importancia de
la
Promoción
y la Prevención en los Niveles
Educativos Bajos es
Inexistente
.
.
Estrato Socioeconómico Bajo
Nula o Baja Cobertura de los Servicios de Salud
Es un Factor de Riesgo para TODOS los Problemas de Salud, puesto
que los Ingresos son Bajos y por ello el Acceso a los Servicios de
48
Salud es
paralelamente
Deficiente
ex¡sten
Defic¡encias
Nutricionales.
MODIFICABLES
FARMACOLOGICOS
.
Anticoncepción Oral
se ha encontrado una Relación potencial entre los Anticonceptivos
Orales y el Largo plazo de su Uso, puesto que aumenta el Riesgo de
padecer Cáncer Cervicouterina, aproximadamente un 4o/o-
Por esto,
la
Organización Mundial de la Salud, autorizo la
Implementación de Anticonceptivos orares soramente en aqueilas
Zonas en las cuares se cuente adecuadamente con ras pruebas de
Tamizaje necesarias para la Detección oportuna de Neoplasia
Cervicouterina
El posible Riesgo de que los Anticonceptivos orares favorezcan ra
aparición de cáncer cervicouterino se debe a que pos¡blemente los
Estrógenos o los progestágenos potencian ra Expresión de ros Genes
del Virus del Papiloma Humano por medio de los Receptores de
Progesterona
y los Erementos de Respuesta Hormonar der Genoma
Viral.,
.
Anticoncepción Hormonal No Oral
ESTILO DE VIDA
.
.
D¡eta Inadecuada
Consumo de Cigarrillo
Es uno de los Factores mas Asociado con Neoplasia Cervicouterina
puesto que favorece
la
aparición
de
Lesiones Cervicales
Precancerosas. Aquellas Mujeres No Fumadoras, tienen un Riesgo de
Menos del 50o/o de padecer Neoplasia Cervicouterina respecto a las
Fumadoras m RR 1.6 Intervalo de Confianza 95o/o IC t.4B
49
- L.73
Como hallazgo Adicional, se ha encontrado que el Riesgo de Cáncer
Cervicouterino es Mayor en aquellas Fumadoras Actuales respecto a
las "Ex Fumadoras" puesto que se relaciona DIRECTAMENTE con el
Numero de Cigarrillos Día, en Numero 15 y no con la Duración del
Habito RR 1.98 Intervalo de Confianza 95o/o lC L.78
-
2.21
Esto, se debe a la Disminución de la Respuesta Inmunitaria del Cuello
Uterino, a las Alteraciones en el Metabolismo Hormonal y a los Daños
Genéticos causados por el Tabaco..
.
Consumo de Alcohol
50
5. DISEÑO METODOLOGICO
5.1TIPO DE ESTUDIO
Es de Tipo Analítico Observacional del Tipo Casos y Controles.
Se
pretendía est¡mar la Presencia o Ausencia de Asociación Causal entre
los Factores de Riesgo y la Neoplasia Cervicouterina, partiendo de un
grupo de Individuos Enfermos Casos y otros comparables en la
mayoría de los aspectos pero sin evidencia de la Enfermedad
Controles evidenciando
la
exposición
a los Factores de Riesgo y
estableciendo múltiples relaciones entre Estos.
Se determino el uso de este tipo de estudio puesto que se incluye
dentro de los Estudios Epidemiológicos Analíticos que mediante una
Estudio Especif¡ca que se desea poner a Prueba;
Paralelamente permite caracterizar adecuadamente el problema de
acuerdo a otras variables previamente establecidas, tal como en este
Hipótesis
a
Caso la Edad y el Lugar
Los Investigadores, se limitaron a Apreciar lo que sucedía en el Grupo
de Individuos ya mencionado s¡n manipular el Estudio
5.2
POBLACION IIIUESTRAL
5.2.1 POBLACION UNIVERSO O REFERENCIA
Toda aquella población que corresponda a Mujeres entre los 40 y 70
Años que asistan al Hospital de Bosa'
5.2.2 POBUCION BUNCO
Hace referencia a todas las Mujeres entre 40 y 70 Años que asistan al
Hospital de Bosa, al Servicio de Medicina General o de Ginecología
s.2.3POBLACION DE ESTUDIO
Mujeres de 40 a 70 Años de Edad con citología Reciente que as¡stan
al servicio de consulta Externa o Ginecología del Hospital de Bosa
51
5.3 UNIDAD DE OBSERVACION
Se observaron todos los Factores de Riesgo que según la teoría han
demostrado relación alguna con la evolución de Virus del Papiloma
Humano a Neoplas¡a Cervicouterina. Tales Factores de Riesgo son:
NO MODIFICABLES
HEREDTTANOS
.
.
Antecedente de Neoplasia Cervicouterina de Madre o Hermana
Evidencia de Enfermedad Poliquistica
GINECOLOGICOS
.
.
.
.
Inicio Temprano de Actividad Sexual
Múltiples Compañeros Sexuales
Evidencia
de
Hemorragias Indoloras
Infección Previa por Enfermedades de Transmisión Sexual
REPRODUCTIVOS
.
.
.
.
.
.
Abortos Espontáneos Frecuentes
Múltiples Embarazos
Retardo en la Maternidad
Anticoncepción Hormonal
Anticoncepción
Partos Vaginales
SOCIOECONOMICOS
.
.
.
Nivel Educativo
Estrato Socioeconómico Bajo
Nula o Baja CobeÉura de los Servicios de Salud
MODIFICABLES
FARMACOLOGICOS
.
.
Anticoncepción Oral
Uso de Inductores de la Ovulación
's2
ESTILO DE VIDA
.
.
.
Dieta Inadecuada
Consumo de Cigarrillo
Consumo de Alcohol
5.4 ]IIETODOS, TECNICA
E INSTRUMENTOS PARA LA
RECOLECCION DE DATOS
5.4.1METODO
Se recolecto la Información mediante Entrevistas D¡rectamente con el
Paciente, con el Análisis
y Observación de la Histor¡a Clínica y en
casos que existieran Inconsistencias
si era posible se Consulto al
Medico Tratante
5.4.2 TECNICA
Se Recopilo la Información en su Total¡dad en el Instrumento con el
Fin Agilizar el Dil¡genciam¡ento y cubrir las Variables; Además, para
Facilitar el Análisis de cada uno de los Casos y los Controles
5.4.3 INSTRUMENTO (Ver, Instrumento en Anexos)
5,4.4 FUENTES DE INFORMACION
El Paciente y la Historia Clínica; Además de Bibliografía Especializada
del Tema con la Ayuda de Profesionales del Área
Después de recolectar la Información, mediante una Documento tipo
la Información sin Intervenir en Ella. Este
documento hacia Énfasis en los Factores de Riesgo y en las
características propias de la Patología describiendo detalladamente
Encuesta se organ¡zo
estos parámetros
53
5.4.5
CRITEPjOS DE INCLUSrcN Y EXCLUSION
5.4.s.1CÁSOS
INCLUSION:
-
y 70 años que asistan al Servicio de Ginecología
del Hospital de Bosa con Citología y Colposcopia
Mujeres entre 40
COLPOSCOPIA
Reciente que evidenc¡e la presencia de Neoplasia Cervicouterina
EXCLUSION:
y 70 años que asistan al Servicio de Ginecología
del Hospital de Bosa con Citología y Colposcopia
-Mujeres entre 40
COLPOSCOPIA
Reciente
que
evidencie Alteraciones diferentes
a
Neoplasia
Cervicouterina
-Mujeres entre 40 y 70 Años que asistan al Servicio de Ginecología
COLPOSCOPIA
del Hospital de Bosa co Citología y
Colposcopia
Reciente y Antecedente Patológico Neoplásico
5.4.5.2
CONTROLES
INCLUSION
y 70 años que asistan al Servicio de Consulta
Externa de Medicina General en el Hospital de Bosa con Citología
-
Mujeres entre 40
Previa Reciente
EXCLUSION
- Mujeres entre 40 y 70 años que asistan al Servicio de Consulta
Externa de Medicina General en el Hospital de Bosa con remisión para
el Servicio de Ginecología
- Mujeres entre 40 y 70 años que asistan al Servicio de Consulta
Externa de Medicina General en el Hospital de Bosa con Antecedente
de Colposcopia Previa
- Mujeres entre 40 y 70 años que asistan al Servicio de Consulta
Externa de Medicina General en el Hospital de Bosa con Antecedente
Quirúrgico de Histerectomía en cualquiera de sus Variedades
54
- Mujeres entre 40 y 70 años
que asistan al Servicio de Consulta
Externa de Medicina General en el Hospital de Bosa con Antecedente
Patológico Neoplásico
5.5 PROCEDIMIENTOS
y Exhaustiva de las Historias Clínicas y de las
Basándose también la Citología y Colposcopia de cada
Revisión Detallada
Entrevistas;
una de las Pacientes
5.6 PLAN DE TABULACION Y AÍ{ALISIS
Med¡ante Digitalización en Excel; Posteriormente se realizo la
Graficación y parte del Análisis en el SPSS y para especificar los
Resultados entre Casos y Controles y para la Significancia de los
Resultados, se ut¡lizo el Programa Epidemiológico EPI INFO
5.7 VARIABLES (Ver, Anexo Tabla de Variables)
Dentro de las Variables, se encuentran aquellas Modificables y otras
Modificables; Entre las Primeras se encuentran Factores
Farmacológicos y otros Propios del Estilo de Vida que a su vez
No
cuentan con otros Parámetros
Los Factores No Modificables incluyen la Herencia, los Antecedentes
Ginecológicos y Reproductivos y Aspectos Socioeconómicos
5.8 ASPECTOS ETICOS Y LEGALES
Puesto que el Estudio, se realizara en Seres Humanos integrando su
Estilo de Vida y todos los Antecedentes que lo Involucran, cuenta con
las Normas Éticas establecidas por el Comité de Ét¡ca que
corresponde
a la Declaración de Helsinki Revisión 2008,
Pr¡nc¡pal atención en Aspectos tales como:
55
prestando
Proteger
la Vida, la Salud, la Dignidad, la Integridad,
la
Intimidad y la Confidencialidad de los participantes dentro del
Estudio.
Promover y velar la Salud de los Pacientes incluyendo aquellos
que participan en Investigación Medica como es este caso
Interponer los Derechos y Necesidad de los Individuos incluidos
en el Estudio por encima de cualquier otro Interés.
4 Establecer Deberes y Derechos Medico-Paciente
5 Respetar el Principal Documento Legal en torno al cual gira gran
parte de esta Invest¡gación, la Historia Clínica
Apoyarse en Conocimientos Científicos basados en Bibliografía
Científica
Publicar los Resultados con Exactitud, tanto los Positivos como
los Negativos. Así mismo los Participantes, una vez Finalizada la
Investigación tienen Derecho
de conocer los
Resultados y
acceder a los posibles Beneficios que estos Generen
Garant¡zar, el No uso de Nombres, Siglas o Números de H¡storia
Clínica en la Publicación de este Documento
Asegurar, puesto gue se utilizara Material, Datos e Información
Personal y por lo tanto Ident¡ficable, el Diligenciamiento, previo
acuerdo con los Participantes del Estudio, del Consentimiento
Informado para la Recolección
y
Análisis de la Información;
Este Consentim¡ento debe Autorizarse únicamente cuando el
Paciente
lo haga libremente sin evidencia de Dependencia o
Presión
El principal Objetivo Ético de esta
Investigación,
se basa
en
y los Efectos de los Factores de Riesgo para
la aparición y desarrollo de la Neoplasia Cervicouterina buscando
Comprender las Causas
mejorar las Intervenciones Prevent¡vas'
6. CRONOGRAMA Y PRESUPUESTO
6.l
CRONOGRAMA
c7a9
tEsrrolto y
Revisión
AnEproyecto
hürr¿dónxxxx
Anbpoyccb.
t8
^nffi
Ftrd/f,Édórr.t
Orbt
fibtffit¡óc
Are.
¡€,d',cf,ón
EroVúFh''t
57
6.2 PRESUPUESTO
NAfÉRIfr.gS
PapI Rema
3
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Inpwn
2
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Tutor Científico
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Metodológico
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5O.ün
Total:3.482.500
58
tú.W
7. ANALISIS
La Información fue obten¡da de Historias Clínicas del Servicio de
Ginecología del Hospital de Bosa y del Servicio de Consulta Externa,
Medicina General. La Tabulación de los Datos y el Análisis de
Resultados fueron procesados por el Grupo de Investigación de
Estudiantes de la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales
u.D.c.A.
Se revisaron 100 Historias Clínicas, de Pacientes con Factores de
Riesgo para Neoplasia Cervicouterina y se agruparon en Casos y
Controles (Ver, Criterios de Inclusión y Exclusión Pá9. 42)
7.I ANALISIS
UNIVARIADO
TIPO DE ESTUDIO
La Muestra en su Totalidad, corresponde
a
C¡ncuenta Casos y
Cincuenta Controles que corresponden al 50o/o respectivamente para
una Relación Caso: Control de 1:1
7.1.1 Edad: Las Pacientes incluidas en el Estudio, se encontraban en
un Rango de Edad que oscila entre los 40 y los 70 Años. Con un
Intervalo Mín¡mo de 40 Años y uno Máximo de 69 Años; Además, una
Media de 52,10 Años, una Mediana de 50,00 Años y una Moda de 42
Años. La Desviación Estándar es de 8.866
a la Distinción por Edades, el 47.2o/o hace referencia a
de 40 a 41 Años, 43, 50, 56 y 60 a 62 Años, para una
En cuanto
Pacientes
de Cuarenta
y
Ocho Mujeres. Veintidós Mujeres
tienen 44, 47, 52 a 54 Años, 57 a 58 Años, 64 a 67 Años y 69 Años
estabfeciendo el 22o/o. El 15,60/o corresponde a Mujeres de 42 y 48
Años con una Frecuencia de D¡ez y Seis Pac¡entes, seguido por el
Frecuencia Total
It,7o/o que esta determinado por Pacientes de 45 a 46 Años y de 59
Años, en una Frecuencia de Doce Pacientes,
el
2,9olo Restante
corresponde a Tres Pacientes de 68 Años.
La distribución por Edad de los Casos
y los Controles, se Anexa en la
Tabla 1 (Ver, Anexo Tabla Edades)
Es importante Mencionar que entre los Criterios de Selección de los
Controles para la Relación 1:1 con los Casos se encontraba la Edad,
los Antecedentes y el Resultado Citológico.
En Base a estos Porcentajes Heterogéneos, se puede Afirmar que el
Riesgo de Neoplasia Cervicouterina y su Prevalencia varían respecto a
la Edad, contrario a los que diversos Autores af¡rman respecto
Mayor Prevalencia en Mujeres de Mayor Edad
-
a
65 a 75 Años.,
EDAD
.E
IP
e
l!
M€dla =52.'t cl
D€süác¡ón tlolce'8.866¡
N =101
EDAD
Fígura 7 Distríbución por Edad
60
7
.L.2
V
araables relacionadas con Antecedentes
7.t.2.t
PATOLOGICOS
7.1.2.1.1 Neoplasia Cetyícouterina en Madte o Hermana
De la Totalidad de las Pacientes Incluidas en el Estudio, el 40,2o/o
tiene Antecedente Familiar de Neoplasia lo que corresponde a una
Frecuencia de 41 Pacientes de las cuales 20 hacen pafte de los Casos
y
2O de los Controles; El 59,8olo restante, que se observo en 60
Pacientes no posee este Antecedente, de los cuales 30 Pacientes
hacen parte de los Casos y 30 de los Controles.
Con esto, se puede Afirmar que en la Población Estudiada, el
Antecedente de Neoplasia Ginecológica en Familiar de primer Grado
no Constituye un Factor de Riesgo para padecer Cáncer
Cervicouterino
7.1.2.1.2 Enfermedad Políquistica
De la Población a Estudio, €l 50o/o tiene Antecedente de Enfermedad
Poliquistica y el 50o/o restante No tiene este Antecedente. De las 50
Pacientes con evidencia de Enfermedad poliquística, 26 hacen parte
de los Casos y 23 de los Controles mientras que el 50o/o Que
corresponde a las Pacientes s¡n Enfermedad poliquística, 24
corresponden a los Casos y 27 a los Controles. De acuerdo a esto, la
presencia de Enfermedad Poliquística no determina la Incidencia de
Neoplasia Cervicouterina
7.1.2.1.3 Hemorragia Uterí na Anormal
El 30,4o/o que equivale a 31 Pacientes, tiene Antecedente de
Hemorragia Uter¡na Disfuncional con Diez y Seis pacientes
provenientes de los Casos y Trece de los Controles, mientras que el
69,60/o, que corresponde
a 71 Pacientes Sin este Antecedente en
61
la
Historia Clínica, Treinta y Cuatro corresponden a los Casos y Treinta y
Siete a los Controles. Pese a que el Mayor Porcentaje corresponde a
Pacientes sin evidencia de Hemorragia Uterina Anormal, aquellas con
evidencia de este Trastorno provienen en su Mayoría de los Casos;
Teniendo en cuenta que uno de los Principales Síntomas Únicos y
Tardíos de las Neoplasias Ginecológicas, en este Caso Cervicouterina
son las Hemorragias Abundantes e Irregulares podría incluirse esta
Variable, como un Síntoma Prevalente en las Pacientes que
pertenecen a los Casos
7.1.2.2 SEXUALES
7.1.2.2.1 Inicío Actividad Sexual
El 36,30/o de las Pacientes inicio su Vida Sexual antes de los 14 Años,
que equivale a 37 Mujeres de la Totalidad del Estudio de las cuales 20
hacen parte de los Casos y 17 de los Controles, mientras que el
62,750/o con una Frecuencia de
63 Pacientes, lo hizo después de los
14 Años con 30 Pacientes en los Casos y 33 en los Controles.
Castañeda, Cisneros
y Delgadillo afirman que el Riesgo de Neoplasia
Cervicouterina aumenta en la Medida en que el Inicio de la Actividad
Sexual es más Temprano; Mediante un Estudio de Casos y Controles,
la relación entre la Edad y el Riesgo de Neoplasia Cervicouterina,
arrojo una p de 0,0011 que Ind¡ca diferencias Estadísticamente
Significativas entre el Inicio Temprano de la Actividad Sexual y la
Neoplasia Cervicouterina, mientras que en el Estudio, la p con un
Valor de 0,534 Indica que No hay diferencia Significativa entre el
Inicio de la Actividad Sexual y la Neoplasia Cervicouterina.,
62
rr
cÁsos
Ar¡tat da
lo¡ la 1116
Drrpuár dr
lor
¡.llñú
coNTROt"ES
Figura 2 Inicio Actívídad Sexual
7.1.2.2.2 Numero de Compañeros Sexuales
Cincuenta y Cinco Pacientes habían tenido a lo Largo de su Vida
Sexual, Dos o Menos Compañeros Sexuales con un porcentaje del
55,9o/o m¡entras que el 44,to/o que equivale a Cuarenta y Cinco
Pacientes tuvo mas de Tres Compañeros Sexuales en toda su Vida.
Particufarizando por el Numero de Compañeros Sexuales,
el
40,2o/o
tuvo Dos Compañeros Sexuales con una Frecuencia de Cuarenta y Un
Pac¡entes de las cuales 20 provenían de los Casos y 21 de los
Controles seguido
del
26,50/o
con Cuatro
o mas de Cuatro
Compañeros Sexuales que corresponde a Ve¡ntiséis pacientes de las
cuales 14 hacen parte de los Casos y 12 de los Controles. Con Tres
Compañeros Sexuales se encuentran Diez y Siete pac¡entes con
Porcentaje del 17,60/o, dentro de las cuales 10 son Casos y Siete
Controles y el 15,7 restante corresponde a Quince Pacientes con Un
Compañero Sexual de las cuales 10 son Controles y 4 Casos.
Respecto al Número de Compañeros Sexuales y tal como lo Afirma la
Literatura, no se observaron diferencias Significativas entre aquellas
Pacientes con Dos o Menos Compañeros Sexuales y aquellas con Tres
o Más Parejas Sexuales; Paralelamente, se encontró una p de 0.313
que confirma que no hay Diferencia Estadísticamente Significante
entre el Numero de Compañeros Sexuales y la presencia de Neoplasia
Cervicouterina.,
Cüot
Cr¡Eol-
s3% l-L1r2%
¡{.JMERO OE COMPAÑERG SEXUATES
Figura 3 Compañeros Sexuales
7.1.2.2.3 Método Anticonceptivo
Al igual que con la Enfermedad Poliquistica, €l 50o/o de las Pacientes,
usa o usaba como Método de Planificación Famil¡ar los
Anticonceptivos Orales, mientras que el 50o/o Restante lo hace con
Anticonceptivos Hormonales No Orales.
De los Casos, Cuarenta y Siete Pacientes tienen como Método de
Planificación los Ant¡conceptivos Orales y Tres usan otros Métodos
Ant¡concept¡vos Hormonales mientras que de los Controles, Diez
usaban Ant¡conceptivos Orales
Hormonales de otro TiDo
64
y
Cuarenta, Ant¡conceptivos
Diversos Estudios, afirman que el Uso de Métodos Anticonceptivos de
Tipo Hormonal No Orales, del Dispos¡t¡vo Intrauter¡no
y de los
Métodos Definitivos no se asociaba al Riesgo de padecer Neoplasia
Cervicouterina además manifestaba que el Uso de Métodos
Anticonceptivos de Barrera o Locales se constituía como un Método
Protector para la Transmisión del Virus del papiloma Humano,
Principal Etiología de la Neoplasia Cervicouterina mientras que el Uso
de
Anticonceptivos Orales aumenta el Riesgo de Cáncer
Cervicouterino; En este Caso, el Estudio arrojo una p de 0.619 que
contradice lo anteriormente Mencionado.
50%
C-6
50%
Ca¡btal.a
ORALES
OTROS
Crot
47qo
$qo
Cooü.oLa
10%
3%
OR¡tLES
OTROS
Fígura 4 Métodos Antíconceptívos
7.1.2.2.4 Enfermedades de Transmísión Sexual
De la Pobfación Estudiada , el 21,60/o que corresponde a 22 Pacientes
tienen Antecedente de Enfermedades de Transmisión Sexual, Diez
Pacientes corresponden a los Controles
que
y Doce a los Casos, mientras
el
78,4o/o restante equivale a 79 pac¡entes los cuales
corresponden Treinta y Ocho a los Casos y Cuarenta a los Controles,
No ha tenido ninguna Enfermedad de este Tipo a lo largo de su Vida
Sexual.
Entre el 2L,6o/o de las Pacientes con evidencia de Enfermedades de
Transmisión Sexual el 8,8o/o corresponde a 9 Pacientes con evidencia
de Lues, 10 Pacientes con Antecedente de Blenorragia para un 9,8olo
y el 3olo restante, corresponde a 2 Pacientes con D¡agnostico de VIH
De las Nueve Pacientes con Lues, Tres hacen parte de los Casos y
Nueve de los Controles mientras que aquellas con Blenorrag¡a Se¡s
son Casos
y
Cuatro Controles. Por Ultimo, las Pacientes con
Antecedente de VIH corresponden a los Casos.
El
Mayor Porcentaje, corresponde
a
aquellas pacientes
sin
Antecedente de Enfermedades de Transmisión y aproximadamente la
Mitad corresponde a los Casos con lo que se puede Concluir que la
presenc¡a de Enfermedades de Transmisión Sexual no se relaciona
con la presencia de Cáncer Cervicouterino; Por otro Lado, aquellas
Pacientes con Neoplasia Cervicouterina que tienen Antecedente de
Enfermedad
de
Transmisión Sexual
en su
mayoría
padecen
Blenorragia
7.I.2.3 GINECO OBSTETRICOS
7.1.2.3.1 Numero de Gestaciones
Del Número Total de Mujeres incluidas en el Estudio, el 3D,4o/o
corresponde al Mayor Porcentaje y hacen referencia aquellas Mujeres
que tuvieron Dos Gestaciones, lo que equivale a 31 Pac¡entes. El
23,5o/o son aquellas Pacientes que solo tuvieron un Embarazo a lo
corresponde a 24 Pac¡entes; Diez y Siete
Pacientes, conforman el 16,70/o que hace referencia a las Pacientes
fargo de su Vida
y
que No tuv¡eron Gestaciones
y
con 15 pacientes y
el
!4,7o/o
respect¡vo se encuentran aquellas Mujeres con Tres y Mas de cuatro
Gestaciones durante su Etapa Reproductiva Respectivamente. Entre
aquellas que tuvieron Dos Gestaciones, euince hacen parte de los
Casos y Diez y Seis de los Controles mientras que aquellas con un
solo Embarazo corresponden a once casos y Trece controles. Las
Pacientes sin Antecedente
Casos, Nueve
de Gestación se encuentran entre los
y los Controles, Ocho y por Ultimo, aquellas con Tres,
cuatro y mas de cuatro Gestaciones presentaron igual cantidad de
Casos y de Controles, Ocho y Siete respectivamente.
De acuerdo al Estudio, no se observaron Diferencias entre los casos
y los controles respecto a la relación de Neoplasia cervicouterina con
Múltiples Gestaciones debido a que la p era de 0.9g9 restándore
Significancia Estadística, lo que coincide con la Bibliografn, la cual
reporta Incremento de la Incidenc¡a en
el
Riesgo
de
Neoplasia
cervicouterina de cerca del 5olo solo en aquellas pacientes con más de
Doce Gestac¡ones con una p de 0.0004, respecto a aquellas con
Mínimo Tres Gestaciones.,
67
r
I
at
f
at,
uJ
C-!t
Conbol¡
r¡J
o
P
llJ
z:=)
Figura 5 Gestaciones
7.1.2.3.2 Numero de partos
El 37,30/o corresponde a 3g pacientes que tuvieron una Intervención
Quirúrgica Tipo Parto sin d¡scr¡m¡nar s¡ fue Vaginal o cesárea. El
26-50/o corresponde a 27 pacientes que tuvieron esta Intervención en
Dos ocasiones. veinte pac¡entes que equivalen al 19.60lo no tuvieron
esta Intervención Quirúrgica debido a Ausencia de Gestaciones,
Antecedente
de Aborto o Ectópico, entre Otras. Siete
pacientes
tuvieron esta Intervención en Tres Ocasiones lo que equivale al g,golo
y el 7,8o/o Restante se refiere a Seis pacientes con Cuatro o más
Intervenciones de este Tipo
Entre las Pacientes que tuvieron una Sola Interuención de este T¡po,
18 hacen parte de los Casos y 20 de los Controles; Aquellas con Dos
Partos incluyen 14 Casos
y 13 Controles
mientras que 10 pacientes
de los Casos y 10 de los Controles constituyen el Grupo de pacientes
sin Antecedente de esta Intervenc¡ón. 4 Mujeres de los Casos y 3 de
los controles corresponden a las pacientes con Intervenciones en
Tres ocasiones mientras las 8 pacientes restantes corresponde en
Igual Número a los Casos y a los Controles, 4 a aquellas con Cuatro o
más Gestaciones
Al igual que con la Variable que hace referencia al Numero de
Gestaciones, no se evidencian Diferencias entre los Casos y los
Controles respecto al Número de partos, los cuales en esta Variable
no se discriminaron como Intervenciones Tipo Vaginal o Cesárea.
La Bibliografía, también Reporto incremento de la Incidencia en el
Riesgo de Neoplasia Cervicouterina de aproximadamente el 5olo en
aquellas Pacientes con más de Doce Gestaciones respecto a aquellas
con Mínimo Tres Gestaciones.
7.1.2.3.3
Pa
rtos
Vag i na
les
a
aquellas pacientes sin Antecedente de
Intervención Quirúrgica Tipo Parto Vaginal e incluye aquellas que no
tuvieron Gestas, aquellas con Antecedente de Intervención euirúrgica
Tipo Cesárea, con Embarazo Ectópico o Abofto y equivale a 4l
Mujeres. El 35,3olo corresponde a 36 Pacientes que tuvieron una
El
4O,2o/o corresponde
Intervención Quirúrgica de este Tipo. Diez y Seis Pacientes tuvieron
esta Intervención Quirúrgica en Dos Ocasiones para un porcentaje del
L5,7o/o. Cinco Pacientes con el 4.9o/o fueron Intervenidas Tres Veces y
el
3,9o/o con
4
Pacientes tuvieron Cuatro
o mas Intervenciones
de
este Tipo
Entre las Pacientes sin evidencia de Intervención Quirúrgica T¡po
Parto Vaginal, 21 son Pacientes que hacen pafte de los Casos y 20
de los Controles. Entre las que tuv¡eron Una Intervención de este
Tipo, 16 son proven¡entes de los Casos y 20 de los Controles
mientras que aquellas que tuvieron esta Intervención en Dos
Ocasiones son 9 de los Casos y 7 de los Controles. Entre las pacientes
que fueron Intervenidas Tres Veces, 3 son Casos
y 2 Controles.
Aquellas con Cuatro o más Intervenc¡ones corresponden 2 a los Casos
y2alosControles.
Múltiples Estudios afirman que el Riesgo de padecer Neoplasia
Cervicouterina es de cerca del 1.5olo en aquellas Mujeres con
Antecedente de Intervención Quirúrgica Tipo Parto Vaginal debido al
Trauma que se genera durante el Parto que altera la Integridad del
Cuello Uterino
y además confirman el aumento del Riesgo en cerca
del 3.8olo en aquellas Mujeres con Siete Partos o Más, con un Valor p
de 0.0003, pero el estudio Niega esta Suposición encontrándose una
p de 0.948 que indica que no hay Diferencia Estadísticamente
y propone la Nuliparidad como Factor de R¡esgo para la
Neoplasia Cervicouterina debido a que el Mayor Porcentaje
S¡gnificante
corresponde a la Población con esta Característica, sin embargo pese
a ser la
Población
con Mayor Porcentaje, en cuento a
y
la
Controles, se evidencio que presentaban
similar Numero de Pacientes por lo cual resulta Imposible afirmar que
Discriminación Casos
la Nuliparidad es Factor de Riesgo para Neoplasia Cervicouterina.
70
tf
I
U'
5
z
Gsot
ConbolÉ
u
o
I
(l.
Figura 6 Inte¡venciones Tipo Pa¡to - Vaginal
7.1.2.3.4 Cesáreas
a
Pacientes sin Antecedente de Intervención
Quirúrgica Tipo Cesárea e incluye aquellas que no tuvieron Gestas,
aquellas con Intervención Quirúrgica T¡po Vaginal en la totalidad de
El 58,8olo equivale
sus Embarazos, con Antecedente de Embarazo Ectópico o Aborto
corresponden a 60 Pacientes de las cuales 30 hacen parte de los
Casos y 30, de los Controles.
Seguido del 33,3olo con 34 Pacientes que fueron Intervenidas en una
Ocasión y provienen en igual Numero de los Casos y de los Controles,
17; Seis Pacientes con un Porcentaje de 6,90/o fueron Intervenidas en
Dos Ocasiones, con Tres Casos e igual Número de Controles. Es
Significativo mencionar que la Cantidad Máxima de Intervenciones
Quirúrgicas Tipo Cesárea, en la Población Estudio fue de Dos
Procedimientos
7.1.2.3.5 Abortos
Ef Mayor Porcentaje corresponde dl 81,4o/o que equivale a 83
Pacientes sin Antecedente de Aborto, de las cuales Cuarenta hacen
parte de los Casos y Cuarenta de los Controles; Catorce Pacientes con
un Porcentaje del L3,7o/o tuvieron un Fracaso para la Conclusión de la
Gestación con S¡ete Casos
y
Ocho Controles mientras que Tres
Pacientes han tenidos Dos Episodios de este Tipo con un Porcentaje
que corresponde a Dos Casos y Un Control. El 2,Qo/o
Restante hace referencia a Dos Pacientes con Antecedente de Tres
de
2,9o/o
Abortos, cada una de los Grupos Establecidos
7.1.2.3.6 Embarazos Ec:tópicos
Noventa y Cuatro Pacientes que corresponden al 92,2o/o, no tienen
Antecedente de Embarazo Ectóp¡co
Cinco Casos
y
Cuarenta
restante que Equivale
y
a
y
a
Cuarenta y
Nueve Controles, mientras que el 7,8olo
corresponden
Seis Pac¡entes
si tiene
Antecedente de
Embarazo Ectóp¡co dentro de sus Gestas que equivalen a Cinco Casos
y Un Control
7.1.2.3.7 Numero de Hijos Vivos Nacídos
El Mayor Porcentaje, es de 32,4o/o y equivale a 33 Pacientes con Dos
Hijos Vivos proven¡entes Diecisiete de los Casos y Diez y Seis de los
Controles seguido del 28,4o/o que corresponde a 29 Mujeres con Un
Hijo V¡vo, de las cuales Trece hacen parte de los Casos y Diez y Seis,
de los Controles; Veintitrés Pacientes no tienen Ningún Hijo Vivo
debido Ausenc¡a de Gestas, Antecedente de Embarazo Ectópico, de
Abortos, óbitos o Mortinatos y corresponde al 22,5o/o que equivale a
Doce Casos y Once Controles. El 8.8olo de las Pacientes que equivale
a 9 Mujeres t¡enen Tres Hijos Vivos de las cuales Cinco son Casos y
Cuatro Controles y 6 Pacientes para un Porcentaje del 7,8olo tienen
Cuatro
o
Mas Hijos Vivos, con Cuatro Casos
e igual Numero
de
Controles
7.1.2.3.8 Edad de la Primera Gestación
El 45,Lo/o hace referencia a 46 Pacientes que tuvieron su Primera
Gestación después de los 35 Años de las cuales 25 son de los Casos y
21 de los Controles; Treinta y Un Pacientes que equivalen dl 30,4o/o
corresponden a aquellas que No tuvieron Gestas mientras que Doce
Pacientes tuvieron su Primer Embarazo antes de los 14 Años con un
Porcentaje del 12,7o/o y provienen en igual Numero de los Casos y los
Controles. Doce Pac¡entes tuvieron su Primera Gestación entre los 14
y los 35 Años con un Porcentaje del 11,8Vo de las cuales 3 son
Casos
y 9 Controles.
De acuerdo al Estudio, la Primera Gestación Antes de los 14 Años o
Después de los 35 Años, no constituye un Factor de Riesgo para
Neoplasia Cervicouterina puesto que aquellas Pacientes ubicadas en
estos Rangos y que hacen parte del Grupo de Casos no tienen
Significancia Estadística - p de 0'357 - respecto a aquellas con el
mismo Antecedente Ginecológico del Grupo de Casos
7.1.3 Variables Socio Demográficas
7.1.3.L Estrato Socioeconómico
El 52.9o/o corresponde a 54 Pacientes que pertenecen al Estrato Uno o
Dos, de las cuales 29 corresponden a los Casos y 25 a los Controles'
47 Pacientes Restantes que equivalen al 46,!0/o pertenecen a los
Estratos Tres, Cuatro o Cinco entre las cuales, 22 son Casos y 25
Las
Controles,
El Estrato se relaciona con la Prevalencia de Neoplasia cervicouterina
puesto que aquellas Pacientes que pertenecen a Estrato Uno o Dos
corresponden en Mayor Numero
a los casos mientras que aquellas
incluidas en los Grupos de Mayor Estrato tienen Mayor Número de
Pacientes de los Controles'"
Figura 6 Interuenciones Típo Parto - Vaginal
7.1.3.2 Estudios
El Mayor Porcentaje hace referencia a las Pacientes con Estudios
Completos de Bachillerato Académico (Grado Sexto a Grado
Undécimo) y corresponde al 30,4o/o que equivale a 33 Mujeres
mientras que 27 Pac¡entes tienen Estudios Completos de Bachillerato
Básico (Grado Sexto a Grado Noveno) con un Porcentaje del 23.5o/o.
Ef
tiene Estudios Profesionales Completos (Técnicos
o Univers¡tarios) y corresponde a Veintiséis Pac¡entes.
20,60/o
Tecnólogos
Ocho Mujeres cuentan con Estudios Incompletos con una equivalencia
del 7.8o/o mientras que Seis Pacientes no tienen Ningún
Nivel
Educativo para el Porcentaje restante de 5,8olo
Aquellas con Titulo de Bachiller Académico corresponden Catorce a
los Casos y Diez y Nueve a los Controles mientras que aquellas con
Titulo de Bachiller Básico provienen Doce de los Casos y Quince de los
Controles. Las Pacientes con Estudios Profesionales prov¡enen Diez de
los Casos
y
Diez
y
Seis de los Controles mientras que aquellas con
Estudios Incompletos provienen Cinco de los Casos
74
y Tres de los
Controles. Por Ultimo, aquellas Pacientes con Ningún Nivel Educativo
Drovienen en su Totalidad de los Casos
7.1.3.3 Acceso a los Senticíos de Salud
El 100o/o de la Muestra tiene Acceso a los Servicios de Salud, lo que
permitió su Inclusión en este Estudio.
7.1.4 Variables Estilo de Vida y Hábitos
7.1.4.1 Tabaquismo
El 35,3olo de la Muestra tiene el Hábito de Fumar lo que equivale a 36
Pacientes, mientras que
corresponde al 64,7
66 Mujeres no tienen este Háb¡to lo
que
o/o.
De aquellas que tienen ei náO¡to de Fumar, Diez
y Nueve hacen parte
de los Casos y Diez y Siete de los Controles mientras que aquellas sin
este Hábito corresponden Treinta
y
Dos
a los Casos y Treinta y
Cuatro a los Controles
De la Población Fumadora, el 9,8o/o lleva entre Cinco y Diez Años con
este Hábito lo que corresponde a 10 Pac¡entes al igual que aquellas
Pacientes que llevan mas de Veinte Años Fumando. Nueve Pacientes
con un Porcentaje de 8,8olo llevan de Uno a C¡nco Años Fumando y el
6.9010
restante corresponde a S¡ete Pacientes que llevan entre D¡ez y
Veinte Años Fumando
De la Población Fumadora que lleva con este Hábito entre Cinco y
Diez Años Seis Pacientes corresponden
a los Casos y Cuatro a
los
Controles. Aquellas que llevan Veinte Años Fumando corresponden en
Igual Numero, Cinco, a los Casos y a los Controles. Las Mujeres que
llevan entre Uno y Cinco Años corresponden Cuatro a los Casos y
Cinco a los Controles m¡entras que aquellas que llevan entre Diez y
Veinte Años Fumando, Cuatro hacen parte de los Casos y Siete de los
Controles
Diversa Bibliografía afirma que respecto al Habito del Tabaquismo, la
Neoplasia Cervicouterina se relaciona con el Número de Cigarrillos
Diarios, pero teniendo en cuenta las Variables que se manejaron en el
Estudio, el Número de Cigarrillos Diarios se relaciona con el Tiempo
que se lleva con este Habito",
En el Estudio, el Habito del Tabaquismo no se constituye Factor de
Riesgo para Neoplasia Cervicouterina ya que de aquellas Pacientes
con Hallazgos Compatibles para Neoplasia Cervicouterina solo Diez y
Nueve Pac¡entes corresponden
a los Casos de las cuales la Quinta
Parte corresponde a aquellas que llevan Mas de Ve¡nte Año Fumando
constituyendo así mismo como aquellas con Mayor Numero de
Cigarrillos Diarios
7.1.4.2 Alcoholismo
Cuatro Pac¡entes tienen el Hábito de Consumir 32Gramos de Alcohol,
medida que corresponde
al Nivel de Alcohol
necesario para definir
Alcoholismo al menos Tres Veces por Semana, lo que equivale
al
y corresponde a Dos Casos y Dos Controles, mientras que
el
3,9o/o
de las Mujeres consume Bebidas Alcohólicas Ocasionalmente,
lo que corresponde a 96 Pacientes de las cuales Cuarenta y Ocho son
96,Lo/o
Casos y Cuarenta y Ocho Controles.
De la Población Bebedora, €l 2,0o/o corresponde a Dos Pacientes, Un
Un Control, que llevan entre C¡nco y Diez Años con este
Hábito. El 2.Oo/o restante se Divide en Una Paciente que corresponde
a los Controles, que lleva de Cinco a Diez Años Bebiendo y otro que
Caso
y
lleva mas de Veinte Años y corresponde a los Casos
76
7.1.4.3 Tipo de Díeta
El 53,9olo de las Pacientes de la Muestra tiene una Dieta Adecuada, lo
que corresponde a 53 Mujeres mientras que 47 Pacientes tienen
Hábitos Alimenticios Inadecuados para un Porcentaje de 46,1o/o
y 26 a los
Controles mientras que aquellas con Dieta Inadecuada, 24 hacen
Aquellas con D¡eta Adecuada, pertenecen 27 a los Casos
parte de los Casos y 23 de los Controles
7.1.5 D¡agnost¡cas
7.1.5.1 Citológicas
7.1.5.1.1 Numero de Cítologías Previas
El Mayor Porcentaje, 47,1o/o corresponde aquellas Pacientes que
tienen Una Citología Previa y equivale a Cuarenta y Ocho Mujeres de
las cuales 23 hacen parte de los Casos y 25 de los Controles, seguido
por el 36.30lo con 37 Pacientes que tienen Dos o Mas Citologías
Previas, las cuales 19 pertenecen a los Casos
mientras
que las 15 Mujeres
y 18 a los Controles
restantes, 9 de los Casos
y 6 de los
Controles, constituyen el L6,7o/o de las Pacientes s¡n Citología Previa
7,1.5.1.2 Reporte Cítológico
Sesenta y Dos Pac¡entes, tenían Reporte de Anormalidad en
la
Citología Vaginal para un Porcentaje del 60,80lo mientras que Tre¡nta
y Ocho Paclentes tienen Reporte de Normalidad, es decir el 39,2o/o de
la Muestra Total
El Mayor Porcentaje equivale a Tre¡nta y Siete Casos y Veinticinco
Controles y la población restante corresponde a Catorce Casos y
Veintiséis Controles
77
7.1.5. 1.3 Categorización General
49 Pacientes con Otro Grado de Categorización
Histológica que hace referencia a la Interpretación o al Resultado de
la Histología. Corresponde a Veintidós Casos y Veintisiete Controles;
El 48o/o corresponde a
El 28,4o/o equivale a 27 Pacientes con Anormalidades de
Células
Epiteliales Escamosas o Glandulares, que se relacionan Directamente
con Metaplasia y Displasia Cervicouterina, exclusivamente en Casos y
el 23,5o/o restante se refiere a Negativa para Lesiones Intraepitel¡ales
o Afección Maligna e incluye 24 Pacientes, exclusivamente Controles
7.1.5.1.4 M ícrootganísmos
El 25,5o/o de las Pacientes reportaron en la Citología presencia de
Cándida Especie, en un Total de 26 Pacientes seguidas por 22
Mujeres con presenc¡a de Trichomonas Vaginales que corresponde al
la Muestra Total. Diez y Nueve Mujeres tuvieron evidenc¡a
de Virus del Herpes Simplex para un Porcentaje de 18,60lo seguida
del 17,60/o que corresponde a 18 Pacientes sin Evidencia de
21,60/o de
M¡croorganismo Alguno
en la Citología. Diez Pacientes reportaron
Vaginitis Bacter¡ana originando €l 9,8olo y el 6,90/o Restante se refiere
a 5 Pacientes con presencia de Actynomices Espec¡e en la Citología
Cervicouterina
Aquellas Mujeres con Reporte de Candida Especie corresponden 8
Pac¡entes a los Casos y 18 a los Controles mientras que las Mujeres
con evidencia de Trichomonas Vaginalis corresponden 3 a los Casos y
19 a los Controles seguidas de aquellas con evidencia de Virus del
Herpes Simplex en la Citología que equivalen a 19 Casos. 8 Casos y
10 Controles no reportaron Ningún Microorganismo. Sugieren en la
Citología Vaginal, Vaginosis Bacteriana 6 Casos y 4 Controles' Los 5
Casos Restantes reportaron presencia de Actynomices Especie
78
Con lo anter¡or, se puede Afirmar que el Microorganismo que se
relaciona en Mayor Proporción con Neoplasia Cervicouterina, es el
Virus del Herpes Simplex puesto
a
que aquellas Pacientes
con
evidencia de este Agente correspondían en su Totalidad a los Casos
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MICROORGANISMO
Figura 7 Microorganismos repottados en la Cítología Vaginal
7.1.5. 1.5 Hallazgos No Neoplasicos
Treinta y Seis Pacientes tuv¡eron evidencia de Hallazgos asociaclos a
Inflamación con un Porcentaje del 36'30/o, de las cuales 18 provienen
de los Casos y de los Controles, seguido del 20,60/o que corresponde
a Veintiún Pacientes con Ningún Hallazgo No Neoplasico' provenientes
de 13 Casos y 8 Controles. El L9,6o/o de las Pacientes reporto Atrofia
lo que corresponde a 20 Pacientes, 6 Casos y 14 Controles, mientras
que el !3,7o/o evidencio Cambios Celulares Post Histerectomía en
Catorce Mujeres que corresponden a 3 Casos y 11 Controles.
79
Cinco Pacientes provenientes de los Casos, reportaron Hallazgos
asociados a Radiación con el equivalente 4,9o/o, mientras Tres
Mujeres, Casos, tuvieron evidencia de Células Endometriales para el
3,9o/o
y el t,0o/o restante se ref¡ere a las Pacientes con Cambios
Celulares relacionados con el Dispositivo Intrauter¡no proveniente de
los Casos
7.1.5.1.6 Anormalidades de Células Escamosas
Veintiséis Pacientes, todas Controles, y que corresponden al 25,5o/o
no tuvieron evidencia de Anormalidades en este Tipo de Células
mientras que el Carcinoma Escamocelular presento igual Número y
de Pacientes correspondientes a los Casos con esta
Alteración la cual es la más Agresiva de todas las Neoplasias
Cervicouterinas. El 24,5o/o equivale a 25 Pacientes, Controles, con
Porcentaje
Reporte
de
Células Escamosas
de
Importanc¡a Indeterminada
(ASCUS) seguido del L4,7o/o con 15 Pacientes que evidencian Lesión
Intraepitelial de Alto Grado NIC I, NIC
III y Cáncer In Situ todas estas
Pac¡entes pertenec¡entes a los Casos. El Porcentaje Final 9,8 equivale
a Ocho Pacientes con Reporte de Lesión Intraepitelial de Bajo Grado
con Infiltración
De acuerdo a los Porcentajes, el Carcinoma Escamocelular es la
Anormalidad que se presenta más frecuentemente en aquellas
Pacientes con Reporte de Anormalidad en la Histología seguido por
las Lesiones Intraepiteliales de Alto Grado
7.1.5.1.7 Anormalidades de Células Glandulares
El 39,2o/o de la Muestra reporto Células Endocervicales Atípicas, con
una Frecuencia de 40 Pacientes de los Controles, seguido del 27,5o/o
que equivale a 28 Pacientes con evidencia de Adenocarcinoma
Cervical
In
Situ, todas ellas Casos
y
Trece Mujeres reportaron
Adenocarcinoma Endometrial con Porcentaje del 12,7o/o pefteneciente
al mismo Grupo. El 10,8o/o con Diez Pacientes, Controles, reporto
Células Glandulares Atípicas. Cuatro Pac¡entes con el equivalente
5,9olo tuvieron evidencia de Adenocarcinoma Endometrial en los
Casos mientras que el 3,9o/o restante corresponde a Células
Glandulares Atípicas con Neoplasia, con una Frecuencia de C¡nco
Mujeres, Casos
Los Porcentajes estuv¡eron Homogéneos evidenciando Resultados
Similares, de Anormalidades compatibles con Adenocarc¡noma
Cervical y Adenocarcinoma Endometrial
7.L.5.2 Colposcopicas
En todas las Variables Colposcopicas,
el
50o/o del
Total de la Muestra
no se encuentra Incluida puesto que estas Cincuenta Pacientes
corresponden a los Controles (Ver, Criter¡os de Inclusión y Exclusión
Pás. a2)
7.1.5.2.1 Numero de Colposcopias Prcvias
El Mayor Porcentaje, 21olo corresponde a Veinticinco Pacientes con
una Colposcopia Previa seguido por el 11,8olo que equivale a Catorce
Pacientes que tienen Reporte de Dos o Mas Colposcopias Previas y las
Diez Pac¡entes Restantes, constituyen el 10,1olo de las Pacientes sin
Colposcopia Previa
7.1.5.2.2 Reporte Colposcopico
La Totalidad de la Muestra, presento Repofte Colposcopico Anormal lo
que coincide con la Selección de los Casos (Ver, Cr¡ter¡os de Inclusión
y Exclusión Pá9. 42) y con el Conten¡do de la Colposcop¡a que
evidencia Anormalidades compatibles con la presenc¡a de Neoplasia
Cervicouterina
81
7.t.5.2.3 Interuenciones Previas
El 32,8o/o de la Muestra que corresponde a 39 Pacientes
tienen
Antecedente de Intervenciones Previas relacionadas con Alteraciones
Propias del Cuello Uterino tales como Colposcopias, Con¡zaciones o
B¡opsias. Doce Mujeres con
el equivalente
LL.8o/o
no tienen este
Antecedente por lo que la Colposcopia que se Incluyo en el Estudio es
aquella que hace parte de la Historia Clínica como Única Intervención
7.1.5.2.4 Epítel ío Col u m na r
El 22,7o/o de la Población incluida en el Estudio tiene ev¡denc¡a de
Epitefio Columnar con el equivalente de 27 Pacientes; Las 23
Pacientes restantes que corresponden al 22,7o/o no Repoftaron
Epitelio Columnar en la Colposcopia
7.1.5.2.5 Zona Acetoblanca
El 22,7o/o que corresponde
Acetoblancas
en la
a 27 Pac¡entes No reporto
Colposcopia mientras
que 23
Zonas
Pacientes si
presentaron esta Alteración, con el Porcentaje Respectivo del 20.2o/o
7.1.5.2.6 Leucoplasía
y Nueve Pacientes
con evidencia de Leucoplasia en la Colposcopia mientras que el
El Mayor Porcentaje, 32.8o/o corresponde a Tre¡nta
17.2o/o restante, con Doce Pac¡entes no evidencia esta Anormalidad.
La Leucoplasia se orig¡na por Irritación Epitelial debido a Traumas,
Infecciones Crónicas y Neoplasias; Entre los Traumatismos se
encuentra el Uso de Diafragma como Método de Planif¡cación Familiar
Cervicouterina; Ya que la Totalidad de la Muestra
planificaba con Métodos Hormonales, el Origen de la Leucoplasia no
deriva de esta Variable sino de la Asociación con la Neoplasia-
y la Neoplasia
82
Eüdenc¡a de Leucoplasia
lSln
evidenc¡a de Leucplasia
Figura 8 Evidencia de Leucoplasia en la Colposcopía
7.1.5.2.7 Mosaico en Base, Punteado
El 32,8o/o de la Muestra evidencia Base con las 39 pacientes m¡entras
que el tL,8o/o restante con las Doce Pac¡entes correspondientes no
tienen evidencia de Base en la Colposcopia
7.1.5.2.8 Mosaico
El Mayor Porcentaje 4L,2o/o corresponde a 42 Mujeres con ev¡dencia
de la Vasos Anormales con Aspecto e Punteado o Mosaico mientras
que las 8 Pacientes restantes con el Respectivo Porcentaje 7,9o/o no
tuvieron Reporte de esta Alteración en la Colposcopia.
El Mosaico es el Aspecto Colposcopico Anormal de los Capilares
Estromaticos e indica Proliferación; Su presencia se debe a procesos
Inflamatorios tales como Blenorragia, Infección por Clamidia o
Metaplasia por lo que no es posible determinar su relación con
Neoplasia Cervicouterina excepto si se local¡za
Acetoblanca,
en
Epitelio con Zona
lo que sugiere asociación con Cáncer
además, entre mas Finos Regulares
y
Cervicouterino
Agrupados se encuentren
Mayor probabilidad de Benignidad o de Neoplasia Cervicouterina de
Bajo Grado existe mientras que cuando la D¡stancia Intracapilar es
83
Superior y el Aspecto es Burdo la Lesión tiende a ser Grave y de poca
asociación a Procesos Benignos,,
7.1.5.2.a Vasos Atípícos
Treinta y Seis Pacientes con el 35,3olo respectivo reportaron Vasos
Atípicos en la Colposcopia mientras que Catorce Pac¡entes con el
L4,7o/o restante no tuvieron evidencia de esta Anormalidad.
Los Vasos Atípicos, son la característ¡ca ESPECÍFICA de Invasión y
Diseminación aunque Procesos Inflamatorios
y
Radioactivos pueden
relacionarse con su Presencia"
7.1.5.2.9 Colpitis
El 50o/o de la Muestra presento Colpitis en el Reporte Colposcopico
con las 50 Pacientes Respectivas
7.1.5.2.10 Sugestivo para Virus del Papiloma Humano
Ef 47,Lo/o de la Muestra presento Hallazgos Colposcopicos
Compatibles con la presencia de Virus del Papiloma Humano, lo que
equivale a 48 Pac¡entes mientras que el 2,9o/o restante que
corresponde a Dos Pacientes no evidenciaron Hallazgos de este Tipo""
7.1.5.2.11 Zona Atípica a Estud¡o
El Mayor Porcentaje, 27,5o/o corresponde a 28 Mujeres con Sospecha
de Cáncer Invasor seguido del 4,9o/o con Cinco
evidenc¡aron Ep¡tel¡o Acetoblanco
y
Pacientes que
Mosaico exclusivo en
la
Base,
Punteado. Cuatro Pacientes con Porcentaje del 3,9olo repoftaron Zona
Estudio correspondiente con Mosaico mientras que Tres
Pacientes reportaron Leucoplasia y otras Tres, Vasos Atípicos con el
Atípica
a
84
Porcentaje Respectivo de 2,9o/o. El 2,Oo/o restante corresponde a Dos
Pacientes con Zona Yodogenica a Estudio.
7.1.5.2.12 Topografía
El t5,7o/o de la Muestra con 16 Pac¡entes presento Alteraciones o
Zona de Transformación Central seguido del L2,7o/o que equivale a
Trece Pacientes con Lesiones en Zona Periférica
Central m¡entras que
el
y
Zona Periférica
8,8o/o restante corresponde
Pacientes con Les¡ones en Zona Exo
a
-
Nueve
y Endocervical
7.1.5.2.13 Diag nostico Col poscopico
De la Totalidad de la muestra que equivale a Cincuenta Casos, el
Mayor Porcentaje 22,5o/o reporto en la Colposcopia hallazgos
compatibles con Carcinoma Cervicouterino Invasivo con 23 Pacientes,
seguido del t5,7o/o con 16 Pacientes con D¡agnostico de Lesión
Intraepitelial de Alto Grado y posteriormente, del 12,7o/o con 13
Pacientes con Lesión Intraepitelial de Bajo Grado
y el 2olo restante
reporto presencia de Virus del Papiloma Humano en las Alteraciones
que reporto la Colposcopia.
La Mayor Parte de la Muestra, tenía como Diagnostico Colposcopico
hallazgos compat¡bles con Neoplasia Cervicouterina seguido de las
Lesiones Intraepiteliales de Alto y Bajo Grado
85
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I
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2%
DIAGNOSTICO COI..POSCOPICO
Figura 8 Diagnostico Colposcopico
7.1.5.2.L4 Toma de Dtuestra para Biopsia
La Totalidad de la Población incluida en el Estud¡o como Casos,
reporto Toma de Muestra para Biopsia durante o posterior a la
Intervención Colposcopica
7.1.5.2.15 Vírus del Papiloma Humano según Biopsia
El Total de los Casos reporto presencia del Virus del Papiloma
Humano en la Biopsia la cual posteriormente fue procesada en los
Laboratorios del Instituto Nacional de Cancerología como Método de
Tamizaje buscando Reportar y Jerarquizar los respectivos Serotipos.
El Mayor Porcentaje 14,7o/o corresponde a 15 Pacientes con presencia
del Serotipo 34 del Virus del Papiloma Humano seguido del L3,7o/o
con 14 Pac¡entes con Reporte del Serotipo 18. Once Pacientes con
Porcentaje del Ll,8o/o repoltaron al Serotipo 33 como Factor
Etiológico para Neoplasia Cervicouterina y el L0,8o/o restante con Diez
Pacientes reporto en la Biopsia Serotipo 16.
86
El Serotipo del Virus del Papiloma Humano que se relaciona más
Frecuentemente con Neoplasia Cervicouterina corresponde al Serotipo
34 seguido muy de cerca por el SerotipolS. Aquel que se relación en
Menor Porcentaje con Cáncer Cervicouterina se refiere al Serotipo 16.
Figura 9 Serotipos VPH
87
7.2 ANALISIS DE RIESGO
Por Ejercicio Académico e Investigativo, se realizo el Anál¡sis de
Riesgo el cual se const¡tuye como una Herramienta sanitar¡a que
permite Detectar Riesgos;
la Hipótesis, se enumeran los Factores de Riesgo para
Neoplasia cervicouter¡na. posteriormente se Identifican
detalladamente estos Factores de Riesgo para Apreciarlos y
Mediante
Evaluarlos determinando
ra
probabiridad
Consecuencias mediante una Escala
de
presentación y de
ponderaciín (Ver, Anexo
de
Tabla Escalas de Ponderación)
Se tuvieron en cuenta aquellas Variables que según la Literatura se
relacionaban D¡rectamente con Neoplasia Cervicouterina; Algunas de
estas Variabfes no mostraron Evidencias Significativas pero por ser
aquellas que la Bibliografía repofta con Significancia Estadística de
acuerdo al Estudio realizado, se Mencionaran y Analizaran
respectivamente.
7.2.1
In¡c¡o Temprano Act¡v¡dad Sexual
El Valor de la Razón de DeSventaja, OR, es de 1.29 (0.53 - 3.17) lo
que indica que No ex¡ste Asociación entre el Inicio Temprano de la
y Neoplasia cervicouterina además el Intervalo de
95o/o y el CHI2 con un Valor de 0.39 confirman que el
Actividad sexual
Confianza
Riesgo No es Significat¡vo y con ello afirman que el Inicio Temprano
de Act¡vidad Sexual no se constituye un Factor de Riesgo
para
Neoplasia Cerv¡couterina.
7.2.2 Numero de Compañeros Sexuales
El Valor de la Razón de Desventaja, OR, es de L.Z7 (0.24
-
1.35) lo
que indica que No ex¡ste Asociación entre el Numero de Compañeros
Sexuales y Neoplasia Cervicouterina. Esto, se confirma con el
Intervalo de Confianza 95o/o y el CHI' con un Valor de 1.98 por lo
cual, el Numero de Compañeros Sexuales no se constituye como
Factor de Riesgo para Neoplasia Cervicouterina
7.2.3 MétodosAnticonceptivos
El Valor de la Razón de Desventaja, OR, es de 62.67 (14.36 319.10) lo que ¡ndica que la Anticoncepción con Ant¡conceptivos
Hormonales, Orales incrementa el Riesgo de Neoplasia Cervicouterina
constituyéndose como un Factor de Riesgo. El Intervalo de Confianza
el Numero Uno y CHI2 55.85, con esto determinamos
que la Magnitud del Riesgo de padecer Neoplasia Cervicouterina
debido al Uso Anticonceptivos Hormonales de Tipo Oral es
IC95o/o incluye
Significativa
7.2.4
Numero de Gestaciones
Valorde la Razón de Desventaja, OR, es de 1.57 (0.10 - 1.99) lo
que indica que No existe Asociación entre el Elevado Numero de
Gestaciones y la Neoplasia Cervicouterina. El Intervalo de Confianza
95o/o y el Valor de CHI2 es de 0.54 por lo cual el Riesgo no es
Significativo; Basados en esto se puede Afirmar que el Numero
El
Elevado
de
Embarazos
no se constituye Factor de Riesgo para
Neoplasia Cervicouterina
7.2.5 Numero de Partos Vaginales
El Valor de la Razón de Desventaja, OR, es de 2.85 (0.25
-
2.90) lo
que indica que Múltiples Intervenc¡ones Tipo Parto Vaginal tienden a
incrementan el Riesgo de Neoplasia Cervicouter¡na const¡tuyéndose
como un Factor de Riesgo además el Intervalo de Confianza 95o/o y el
CHI2
-
con un Valor de 0.08
- tuvieron
Valores que determinan que la
Magnitud del Riesgo es Significativa, con lo cual a Mayor Numero de
Intervenc¡ones Quirúrgicas Tipo parto Vag¡nal Mayor Riesgo de
Neoplasia Cervicouter¡na
7.2.6 Edad de la Primera Gestación
la Razón de Desventaja, OR, es de L.72 (0.30 - L.72) lo
que indica que No existe Asociación entre la Edad de la primera
Gestación y la Neoplasia Cervicouterina. Siendo la primera Gestación
antes de los 14 Años o Después de los 35 Años podría constituirse
El Valor de
como un Factor de Protección debido al Valor del OR. El Intervalo de
Confianza y el Valor de CHI2 es de 0.66 lo que Confirma que el Riesgo
de Neoplasia Cervicouterina debido a Gestantes Prematuras o Añosas
no tiene Magnitud Signiflcativa
7.2.7 Estrato
El Valor de la Razón de Desventaja, OR, es de 1.38 (0.58
que ind¡ca que
el
el
-
Estrato, en este Caso, Niveles Uno
3.28) lo
y
Dos,
de Neoplasia Cervicouterina constituyéndose
como un Factor de Riesgo además el Intervalo de Confianza 95olo
incluye el Numero Uno y el CHI2 arrojo Resultados de 0.064, con lo
cual se Confirma que la Magnitud del Riesgo de padecer Neoplasia
Cervicouterina es Mayor en aquellas Pacientes de Estratos Bajos
incrementa
Riesgo
debido al Bajo Nivel Educativo y a los Servicios de Salud Deficientes
IC95o/o (0.58
-
3.28)
cHI2'0.64
7.2.a
Tabaquismo
El Valor de la Razón de Desventaja, OR, es de 1.19 (0.49
-
2'92)
que indica que el Habito del Cigarrillo incrementa el Riesgo
lo
de
Neoplasia Cervicouterina constituyéndose como un Factor de Riesgo
además el Intervalo de Confianza 95o/o
y el Valor de CHI2 0.17 lo
Confirman. De acuerdo a esto, el Habito del Tabaquismo se relaciona
con la Neoplasia Cervicouterina
91
8. DISCUSION
El presente Estudio se llevo a cabo en el Periodo comprendido entre
Mayo y Agosto de 2009, basado en Histor¡as Clínicas
y Pacientes del
Servicio de Ginecología y Consulta Externa del Hosp¡tal de Bosa II
Nivel con Respecto a los Factores de R¡esgo relacionados con
Neoplasia Cervicouter¡na.
Se realizo un Estudio de Casos y Controles de Corte Retrospectivo, el
cual comparado con el Estudio que se llevo a cabo en el Centro de
Patología Cervicouterina del Hospital Susana López de Valencia de
Popayán, Cauca entre Enero de 2QO2 y Diciembre de 2003 en el cual,
se seleccionaron los Casos en Numero 98, como Mujeres con LEI de
Alto Grado y los Controles en Numero 109 como Mujeres con
Citología Normal del Ultimo Año son Historia de Tratamiento por
Infección con Virus del Papiloma Humano del Hosp¡tal del Bordo, de
Piendamo
y Profamilia.
Al Igual que en el Estudio, se aparearon los Grupos según la Edad y
los Antecedentes Ginecológicos, entre Otros. Se tuvo en Cuenta,
además, el Nivel Educativo. Paralelamente, se determino la Variable
de Confusión - Presencia o Ausenc¡a del VPH - proveniente de
muestra Colposcopica, la cual se proceso con el Fin de Tipicar como
VPH de Alto o Bajo Riesgo (Ver, Serotipos Pá9.
3i)
El Análisis Estadístico se realizo mediante el Programa SPSS y
posteriormente se Calculo la Razón de Desventaja junto con el
Intervalo de Confianza al
95o/o.
Los Resultados, fueron diferentes a los de este Estudio; Gran
Porcentaje de la Población tenía Procedencia Rural y Ningún Nivel
Educativo, variables que arrojaron Significancia Estadística durante el
92
Análisis Univariado, así mismo
el
Diagnostico Histopatolog¡co
correspondió en mayor Porcentaje al Carcinoma In Situ.
Se encontraron Hallazgos Similares, la Edad de Inicio de la Actividad
Sexual no tuvo Signif¡cancia Estadistica y de acuerdo a la Razón de
Desventaja, no se constituía como Factor de Riesgo para Neoplasia
Cervicouterina al igual que el Número de Compañeros Sexuales.
Paralelamente, otra Similitud que se evidencio, es que el Virus del
Pap¡lo Humano se encontró en el 9to/o de los Casos al igual que en
este Estudio que se presento en el 100o/o de los Casos
A d¡ferencia de este Estud¡o, el Número de Partos Vag¡nales y el Uso
de Anticonceptivos Orales tampoco son tomados como Factores de
Riesgo para la aparición de Neoplasia Cervicouterina pero, como lo
menciona la Literatura, los Anticonceptivos de Barrera constituyen un
Factor
de
Protección mientras que
relac¡onaban con
el
las Gestas Múltiples s¡
se
Riesgo de Neoplasia Cervicouterina; Todos los
Resultados mencionados Anteriormente son contrarios a la Evidencia
Epidemiológica D¡sponible tomando los Casos en Numero 251 como
Pacientes con Diagnost¡co Previo de Neoplasia Cervicouterina y los
otro Estudio, también de Casos y Controles de Corte Retrospectivo
realizado por el Programa de Prevención y Control del Cáncer
En
Cervicouterino de la Secretaria de Salud de Zacatecas, México entre
y Junio de 1995 cuya Finalidad era establecer los
Principales Factores de Riesgo para Cáncer Cervicouterino, se
Enero de 1993
establecieron los Casos en Numero 251 como Pacientes con evidencia
de Neoplasia Cervicouterina
y
los Controles en Numero 251,
los
cuales se seleccionaron Aleatoriamente entre aquellas Pacientes con
Diagnostico Citológico Normal; Se aparearon los Grupos de acuerdo a
la Edad y al Año de la Citología.
93
El Análisis Estadístico se realizo mediante
el
SPSS
y se realizo
el
Cafculo de la Razón de Desventaja y el Intervalo de Confianza al 95o/o
Los Resultados encontrados fueron muy similares
a los de este
Estudio. No se encontraron diferencias entre las Edades de los Casos
y los Controles al igual que respecto al Nivel Educativo mientras que
aquellas Variables propias de los Antecedentes Ginecológicos si
mostraron Significancia Estadística.
Contrar¡o a este Estudio, la Edad de Inicio de Act¡vidad Sexual fue
una Año más Temprana en los Casos con una Significancia Menor al
0.05 al igual que el Número de Compañeros Sexuales, en Mayor
Numero en los Casos. Paralelamente el Numero de Gestaciones
también constituye una Factor de Riesgo, según ese Estudio, pero
hace referencia específicamente a las Pacientes con
aproximadamente Doce Gestac¡ones.
En Ninguno de los Dos Estudios se evidencio Relación alguna entre
las Cesáreas, los Abortos y el Riesgo de Neoplasia Cervicouterina
El Uso de
Métodos Anticonceptivos Hormonales No Orales, el
Dispositivo Intrauterino no se asociaron con Neoplasia Cervicouterina
ninguno de los Dos Estudios mientras que el uso de
Anticonceptivos Orales si incrementa el Riesgo de Cáncer
en
Cervicouterino
a que los Estudios similares a este, son Escasos en Colombia y
por ello es Difícil la Comparación de Resultados, fue posible realizarla
y confirmar como Factores de Riesgo para Neoplasia Cervicouterina
Pese
diversas Variables preestablecidas y otras sin establecer así mismo se
Negó la relación entre Neoplasia Cervicouterina con otras Variables,
determinadas por la Literatura como Factores de Riesgo
94
9. COI{CLUSTONES
Se evidencío que una Patología tal como
la
Neoplasia Cervicouterina,
t¡ene Prevalenc¡a en Mujeres con diferentes Grados de Educación,
Múltiples Antecedentes y todos los Estratos. Lo gue Indica que este
Tipo de Neoplasia no Prevalece en Ningún Tipo de
población
Especifica
Respecto
a los Factores de R¡esgo, se concluyo que aquellos
Mayor Prevalencia hacen Referencia, en orden Jerárquico
a
con
los
Métodos de Planificación Hormonal especlalmente los Anticoncept¡vos
al
Número de partos Vaginales seguido por el Estrato
Socioeconómico y por Ult¡mo, por el Habito del Tabaquismo. Estos, se
Orales,
Asocian en Alto Grado con la presencia de Virus del papiloma Humano
El Método de Planif¡cación y el Antecedente de Múlt¡ples partos
Vaginales, se determ¡naron ¡n¡cialmente como Variables propias del
Abordaje Inic¡al, pero
a lo largo del Desarrollo del Estudio se
constituyeron como los Principales Factores de Riesgo para Neoplasia
Cervicouter¡no prevenibles precozmente. Es importante Resaltar la
Relación Anticoncepc¡ón
la Relac¡ón Costo
-
-
Neoplasia puesto que la Literatura maneja
Benef¡cio respecto a los Embarazos y el Riesgo de
Neoplasia Cervicouterina
El
Tabaquismo, se determino como Factor de R¡esgo
especialmente por el Tiempo que la Paciente lleva con este
Hábito únicamente por la Razón de Número de Cigarrillo Día que
se
relaciona Directamente
con el Riesgo de
Cáncer
Cervicouterino es por ello que se puede Afirmar que a Mayor
Tiempo con el Habito Mayor será el Numero de Cigarrillos Día
desde hace Años y así mismo Mayor el Riesgo de Neoplasia
Cervicouterina
,a
Se concluyo que Factores tales como el Inicio Temprano de la
Actividad Sexual, el Número de Compañeros Sexuales o las
Gestaciones Tempranas y Tardías no se relacionan con Neoplasia
Cervicouterino en lo que respecta a la Población de este Estudio,
contrario a la Literatura Actual. Además, se evidencio que
Antecedentes Ginecológicos tales como Abortos o Embarazos
Ectópicos, no se relacionan con el Riesgo de Neoplasia Cerv¡couterina
Se estableció un Alto grado de Asociación entre las pacientes sin
evidencia de Gestaciones y la prevalencia de Neoplasia
Cervicouterino, por lo cual valdría la Pena determinar esta Variable
como un Factor de Riesgo para Cáncer Cervicouterino
Se estableció el Alto Grado de Asociación de aquellas pacientes
con Hallazgos Compatibles con Neoplasia Cervicouterina con la
Infección - Coexistencia por el Virus del Herpes Simple, con lo
cuales puede afirmar que el Virus del Papiloma Humano guarda
Predilección por las Pacientes con esta Infección preexistente
Se Preciso la Gran Impoftancia de la Citología como Paso Inicial
y
Determinante para Tamizaje y Diagnostico de Neoplasia
Cervicouterina, puesto que el Mayor Porcentaje de los Casos
presento Anormalidades propiamente Diagnosticas
Conclusivas solo con la realización de la Citología.
-
No
Se determino la Importancia de la Colposcopia como Método
Diagnostico para Neoplasia Cervicouterina y Método Terapéutico
en las Lesiones Premalignas
97
10.
RECOMENDACIONES
Idealmente, continuar la realización de proyectos similares a
este en tOdas las Instituc¡ones de II Nivel de Bogotá buscando
Identificar los Factores de Riesgo asociados a Neoplasia
Cervicouterina con el Fin de crear Programas de prevención y
Promoción para Abordar estos Factores y así mismo
Implementar mas Medidas de Tam¡zaje que permitan la
Detección Precoz de estas Anomalías
Para todos aquellos Futuros Méd¡cos, recomendamos Mayor
Dedicación a la Elaboración de la Historia Clínica puesto que
de este Tipo que permiten crear Bienestar a la
Población se ven Entorpecidos por la Falta de Información
Estud¡os
BASICA que hay en las Histor¡as Clínic¡s
98
11.
1.
ANEXOS
GRAFICOS
HISTOLOGIA
Fig. 1-1. Ilustración de Ovario, mostrando las d¡ferenc¡as en el
Tamaño de los Folículos
¡ .'lñ¡.n
''ropi¡
(-¡fri ñ¡ra.ulsr
..r.rlir
¡ni.r¡r¡
<-aD. ñurdl(-¡p.¡ n!u<.r'l¡¡
l.r¡¡a¡.¡¡.lina¡ <¡r€r¡¡J
I cr!.1.r .o¡ruñr!r'.,
si.rd.
\'.r\.^
arFdrtul
s¡n9!i¡¡c.!1
Fig. 1-2. Ilustración de la Trompa Uterina a nivel de la Ampolla
99
l
I lo
¡nst
r i<.r
Fig. 1-3. Ilustración de la Pared Uterina d¡ferenciando sus Paredes:
E ndo m etrio M io m
etrio Peri metrio
Fig. 1-4. Ilustración del Endo y Ectocerv¡x
1m
Fig. 1-5. Ilustración de la Mucosa Endocervicat
EMBRIOLOGIA
ga lat
gcn i-
--)
Fig. 2-1. Ilustración de la Migración de las Células Germinales
Primitivas a la Cresta Urinaria y Gen¡tal
101
Fig. 2-2. Ilustración de las Gónadas
du rante
y
los Conductos de Wotf y Muller
el Periodo Indiferenciado.
Fig. 2-3. Ilustración de Desarrollo de los Conductos de Wolf y Muller
durante el Periodo Indiferenciado. Unificación del Conducto de Muller
originando el Tubérculo de Muller
LOz
TltÉroJlo q!nit¿l
úrogañ'¡¡l
-
rota
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Fig. 2-4. Ilustración del Desarrollo de los Genitales Externos durante
el Per¡odo Indiferenciado
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A
-==--/
t
Fig. 2-5. Ilustración del Ovario; Pers¡stencia del Conductos de Muller
y poster¡or Desaparición del Conducto de Wolff
103
Fig. 2-6. Ilustración de la Evolución de los Senos lJrogenitales y
Anorectales además det Útero y ta Vagina
i)
it,
.'k
il
::
;_:
¡
l.)'.
t
l
t,\
\
il
rul
I
F¡9. 2-7. Ilustración Evolución Ovárica
lutirculo 9.ñir¡l
t¡bn¡r*¡o,
: l'
Fig. 2-8. Ilustración Traslado de los Ovarios hacia la pelvis
Fig. 2-9. Ilustración Órganos Gen¡tates Femeninos Externos
105
ANATOMIA
Fig. 3-1. Fotografía Útero Ovárica en posición Habitual AVF. Fimbrias
Fig. 3-2. Fotografías de las Trompas Uter¡na y su relación con los
de m á s Ó rga nos Re prod uct¡vos
106
Fig. 3-3. Fotograña de las porciones de la TromDa Tubarica
Fig. 3-4. Fotografía del lJtero, porciones. Visión posterior
ro7
Fig. 3-5. Fotografía del Utero L¡gamentos
108
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Fig. 4-1. Estructura en Tercera Dimensión del Virus del Papiloma
Humano
F¡9.
4-2. Genoma del Virus del Papiloma Humano
109
Fig. 4-3. Genoma del Virus del Papiloma Humano. División por
Regiones
a
lr a
L-J oa5A.
. :!ln:o
!n r i:5.
ow o oi,
[r',r]
0o
'I
. :{rn:¡
-t
t
C¡Aüscíprcüfo-¡iáñ
INF€CTADA
t._1,,,1j1,.i.,1
NORI,'IAL
F¡9. 4-4. Genoma del Virus del Papiloma Humano. División
Reg¡ones
110
,,,-,.,.",
por
N
EOPI.ASIA CERVICOUTERINA
Fig. 5-1. Vías de Diseminación Cáncer Cervicouterino
111
Fig. 5-2. Estadificacion Neoplasia Cervicouterina
Fig. 5-3. Esquema Citología Vaginal
LLz
\
\\\\
g
$*
gs
EE
EE
8S
|]E|b
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GLOSARIO
-
H¡sterectomía Abdominal Total
Extirpación del Útero y del Cuello Uterino, por medio de una Incisión
Abdominal
-
Histerectomía Vaginal
Extirpación del Útero y del cueilo uterino, por medio de una Incisión
Vaginal
-
Histerectomía Radical
Extirpación del Útero, del Cuello Uterino y de lCM de la Vagina
-
Histerectomía Radical Modificada
Extirpación del Útero, del Cuello Uterino
y de 1CM de la Vagina
realizando la Ligadura de la Arteria uterina a la Altura del uréter más
No en su Origen
-
Linfadenectomia pélvica
Resección def
rejido Linfático desde la Bifurcación de ras Arterias
Iliacas hasta la Vena Iliaca
13.
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