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REPORTE DE CASO
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE, ASOCIADA A LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
Autoimmune hemolytic anemia associated to Systemic Erythematosus Lupus
Juan Pedro Rojas Poma1
1
Post-grado Medicina Interna, Facultad de Medicina de la UNMSM, Lima-Perú
RESUMEN
51 años, ingeniero de minas con historia de malaria en la infancia. Disminución de
agudeza visual hace 1 año. Diciembre/2015.Hemoglobina:18g/dl (Residía en Huancayo,
Lima-Peru:3259 msnm). Febrero/2016: disnea, debilidad generalizada, tinnitus bilateral
e ictericia. Enfermedad actual: Mayo/2016: Cefalea intensa. Junio/2016.Hb:5,5g/dl,
requiriendo trasfusión de 10 paquetes de glóbulos rojos. Regular estado general e
hidratación, palidez, ictericia (++). Alerta, conectado en tiempo, espacio y persona.
06/08/2016. Hb: 6,6g/dl, VCM: 110 fl, leucocitos:3790/mm3, plaquetas 42000/mm3,
DHL:1090 UI, Coombs directo: +++ (IgG. C3b: ++, C3d: ++), reticulocitos: 2%, ácido
fólico :7 ng/dl B12: 412 ng/dl, proteinuria :0,23 g/24 hs (N:< 0,042g/24), Bilirrubina
Total: 1, 6 mg/100ml, B. indirecta: 1,1 mg/100ml, AAN: 1/320, patrón homogéneo,
anticoagulante lúpico: 1.26 (VN:<1,1), Anticardiolipina IgM: negativo, Anti-DNAds:
359.61 UI/ml (VN:<100). Mielograma y biopsia de hueso:: Celularidad:60%, con
maduración adecuada de series mieloide, eritroide y megacariocitica. Ecografía
abdominal: hepatoesplenomegalia. Medicación: bolos de Metilprednisolona 1g/dia x 5
días, luego : Prednisona (1mg/Kg/peso), Hidroxicloroquina oral. Danazol,
Ciprofloxacino, Ciclofosfamida :1g intravenoso, Vitacose :1amp intravenosa C/24h/6
dosis, ácido fólico 2 tab vía oral c/24h,Hidroxicobalamina 1amp c/24h, Hierro Sacarato
100mg intravenoso por 4 dias,Eritropoyetina 2000 UI Subcutáneo : 2v/semana.
Anticuerpos a Herpes virus: 28,8 IgM(Reactivo >1), Ac. Rubeola IgG : 128, 1 (Reactivo
>10), Ac. A Citomegalovirus: 443 IgG, Ac. A Toxoplasma: 185 IgG, ferritina sérica: 2,
173 ng/ml (N: 30-400), Ac. a Parvovirus b19: IgG e IgM: No reactivos. Hb:12 g/dl,
VCM: 104 fl, leucocitos:18990/mm3, plaquetas: 218 000/mm3, retic :2%, DHL :430 U
(N:hasta 600), Bilirrubina Total:0,9mg/100ml, B. Indirecta:0,4mg/100ml. Mantenimiento:
Danazol y Hidroxicloroquina oral.
Palabras clave:Lupus Eritematoso sistémico, anemia hemolítica autoinmune.
SUMMARY
51 years mining engineer. Malaria in chilhood, decreased visual acuity since 1 year ago.
December/2015.Hemoglobina: 18g/dl (He lived in Huancayo, Lima-Peru: 3259 a.s.l.).
February/2016: dyspnea, generalized weakness, bilateral tinnitus and jaundice.
May/2016: Severe headache. June/2016.Hb: 5.5 g/dl, requiring transfusion of 10 units of
red blood cells. Regular general condition and hydration, pallor, jaundice (++). Alert,
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REPORTE DE CASO
connected in time, space and person. 06/08/2016. Hb: 6.6g/dl, MCV 110 fl, leukocytes:
3790/mm3, platelets 42000/mm3, DHL: 1090 IU, direct Coombs: +++ (IgG, C3b: ++,
C3d: ++), reticulocytes : 2%, folic acid: 7 ng/dl, B12: 412 ng/dl, proteinuria 0.23 g/24 h
(N: <0,042g/24), Total Bilirubin: 1, 6 mg/100ml, Indirect bilirubin:1.1 mg/100ml, AAN:
1/320, homogeneous pattern, lupus anticoagulant: 1.26 (VN <1.1), anticardiolipin IgM:
negative, Anti-dsDNA: 359.61 IU/ml (VN: <100). Bone marrow aspirate and bone
biopsy: Cellularity: 60%, with proper maturation of erytroid, myeloid and megacariocitic
series. Abdominal ultrasound: hepatosplenomegaly. Medication: Intravenous
Methylprednisolone :1g/day x 5 days, then: Prednisone (1mg/kg/weight), oral
hydroxychloroquine. Danazol, Ciprofloxacin, Cyclophosphamide: 1g IV, Vitacose 1
Amp/intravenous each/24 hs/6 doses, folic acid 2tab oral each/24h, Hydroxycobalamin 1
amp each/24h, Iron Saccharate 100 mg intravenously for 4 days, Erythropoietin 2000 IU
Subcutaneous: twice/week. Herpes virus antibodies, IgM :28,8 (Reactive:> 1), Ab.
Rubella IgG: 128, 1 (Reactive> 10), Ab. to Cytomegalovirus: 443 IgG, Ab. to
Toxoplasma: IgG: 185, serum ferritin 2, 173 ng/ml (N: 30-400), Ab to Parvovirus B19
IgG and IgM: Non reactive. Hb: 12 g/dl, MCV :104 fl, leukocytes: 18990/mm3, platelets:
218,000/mm3, Retic: 2%, DHL: 430 U (N: up to 600), Total Bilirubin: 0.9 mg/100ml,
Indirect B : 0.4mg/100ml. Maintenance: Danazol and oral hydroxychloroquine.
Keywords: Systemic lupus erythematosus, autoimmune hemolytic anemia.
INTRODUCCION
El lupus eritematoso sistémico (LES), es una enfermedad autoinmune, inflamatoria
crónica de etiología desconocida, con afectación multiorgánica caracterizada por
episodios de actividad intercalados con otros de normalidad (1). Aunque las alteraciones
hematológicas son frecuentes en el LES, las anemias por enfermedad crónica son más
comunes (2-5).
Contrariamente las anemias hemolíticas con reticulocitosis, leucopenia (<4000/mm3,
linfopenia (<1500/mm3 y trombocitopenia (<100,000/mm3), son las más raras. La
presencia de anticoagulante lupico y anticuerpos antifosfolípidicos indican alteraciones
de la coagulación (6-8), que pueden presentarse en el transcurso de la enfermedad o ser
el síntoma primario de la misma (9,10). El objetivo de esta presentación es escrutar y
enfatizar la presencia de infecciones virales actuales o pasadas asociadas a actividad
hematológica (pancitopenia) reversible, en el LES.
REPORTE DE CASO
Varón de 51 años, ingeniero de minas (trabajo temporal en zonas subterráneas), desde
hace 15 años. Antes trabajo como topógrafo. Viajes recientes: La Libertad, Cerro de
Pasco (Lima-Perú). Antecedentes: malaria en la infancia, cistitis hace 4 años tratada
durante 1 mes, disminución de agudeza visual hace 1 año. Colecistectomía abierta hace
15 años. Enfermedad actual: Diciembre/2015.Hemoglobina:18g/dl (en Huancayo,LimaPeru:3259 msnm). Febrero/2016. Residiendo en Huancayo, presento disnea, debilidad
generalizada e ictericia a lo que se agregó en las semanas siguientes tinnitus bilateral e
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REPORTE DE CASO
incremento de la
intensidad de la ictericia. Mayo/2016 :Cefalea intensa, que requiere
analgésicos. Junio/2016.Hb:5,5g/dl, requiriendo trasfusión de 10 paquetes de glóbulos
rojos (2 paquetes cada semana), hasta fines de Julio/2016. Examen fisico:F.respiratoria :
18/minuto, F.cardiaca:78/minuto, P. Arterial:100/70 mmHg. To :36,8oC, Sat
oxigeno:97%. Regular estado general y de hidratación, palidez extrema de piel y
mucosas, ictericia (++). Alerta, conectado en tiempo, espacio y persona. Resto del
examen físico: normal.
Medicamentos recibidos hasta entonces: Ribaroxaban
5mg/dia/oral, ac. Fólico 0,5mg/dia/oral, furosemida. Hábitos nocivos: Alcohol,
ocasionalmente. Padre fallecido a los 85 años por insuficiencia renal cronica de etiología
no conocida.
Exámenes auxiliares: 06/08/2016. Hb:6,6g/dl, leucocitos:3790/mm3, plaquetas
42000/mm3, VCM: 110 fl, DHL:1090 UI, Test de Coombs directo: +++, IgG: ½+, C3b:
++, C3d: ++, reticulocitos: 2%, ácido fólico :7 ng/dl (Normal), B12: 412 ng/dl (Normal),
proteinuria :0,23 g/24 hs (N:< 0,042g/24), anti HbS : 32,76 U (N<5), IgG, Proteinas
totales: 5,35 g/dl, seralbumina: 3,2 g/dl, Bilirrubina Total: 1, 6 mg/100ml, bilirrubina
indirecta: 1,1 mg/100ml, AAN: 1/320, patrón homogéneo, ENA: Anti- RNP: 33.7 U
(VN:<10), anticoagulante lúpico: 1.26 (VN:<1,1), Anticardiolipina IgM: negativo, AntiDNAds: 359.61 UI/ml (VN:<100). beta-2-glicoproteina :1, IgM e IgG (VN<1),
anticuerpos anti-histona: No reactivo, Anti-nucleosomas : ++, c3 = 102, C4=20, C1q = 6
(VNormales), Antígeno prostático específico, Total (PSA): 0.59 (Normal), beta-2microglobulina = 2.4 U (Normal). Eritropoyetina en suero: 482 (4-23.5) Mielograma y
biopsia de hueso :Celularidad:60%, con adecuada maduración de series eritroide,
mieloide y megacariocitica, sin evidencias de neoplasia. Ecografia abdominal:
hepatoesplenomegalia mas hepatopatía difusa. Cariotipo (medula ósea): 46 (XY).
Medicación hasta entonces: bolos de Metilprednisolona 1g/dia x 5 dias, luego :
Prednisona (1mg/Kg/peso), Hidroxicloroquina oral. Danazol, Ciprofloxacino,
Ciclofosfamida :1g intravenoso. Luego: Vitacose 1amp intravenosa C/24h/6 dosis, Ácido
fólico 0.5mg 2tab via oral c/24h, Hidroxicobalamina 1amp c/24h, Hierro Sacarato 100mg
intravenoso por 4 días, Eritropoyetina 2000 UI Subcutáneo : 2v/semana.
04/Setiembre/2016.
Hb:
8,4
g/dl,
VCM:101
fl,
reticulocitos:
9,2%,
Leucocitos:5000/mm3, plaquetas:79000/mm3, DHL:458 U (N:Hasta 600), Bilirrubina
Total: 0,9 mg/100ml. 14.09.2016 Crioaglutininas: 4 diluciones, Crioglobulinas:
negativo, anticuerpos, Anti-C: no reactivo, hemocultivo (- ) urocultivo (-) bk esputo (-).
Ac a : Chlamydia pneumoniae (IgM): <1:10 (negativo), Anticuerpos a Herpes virus :28,8
IgM(Reactivo >1), Ac. Rubeola IgG : 128, 1 (Reactivo >10), Ac. A Citomegalovirus: 443
IgG, Ac. A Toxoplasma: 185 IgG, ferritina sérica: 2, 173 ng/ml (N: 30-400), anticuerpos
a Parvovirus b19: IgG e IgM: No reactivos.
Hb:12 g/dl, VCM: 104 fl,
leucocitos:18990/mm3, plaquetas: 218 000/mm3, retic :2%, DHL :430 U (N:hasta 600),
Bilirrubina Total:09mg/100ml, B. Indirecta:0,4mg/100ml. Mantenimiento: Danazol y
Hidroxicloroquina oral.
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REPORTE DE CASO
DISCUSION
Aunque el paciente vivía en Huancayo (3259 msnm. Junio/2016.Hb:5,5g/dl), no existen
reportes que sustenten que la hipoxia de altura sea capaz de inducir una crisis hemolítica
aguda y severa como la que tuvo este paciente (que requirió
la transfusión de 10
paquetes de glóbulos rojos). En general, las AHAI, son desordenes raros causados por
autoanticuerpos dirigidos contra los glóbulos rojos del propio paciente pudiendo ser
secundarias y primarias (11), cuyas presentaciones pueden ser graduales o fulminantes
como en este caso.
Del mismo modo, la anemia hemolítica secundaria a LES, aunque rara, cuando
ocurre y es severa presupone actividad intensa de la enfermedad (11, 12). Las AHAIs,
asociadas a LES, dan cuenta de un : 5 a 10% de todas las anemias asociadas al LES
(13). La AHAI asociada al LES, generalmente ocurre al inicio de la enfermedad, siendo
la frecuencia de la recurrencia en pacientes tratados : baja (14). En este paciente no se
demostraron anomalías genéticas. Lo más llamativo en este varón, fue la pancitopenia,
inducida por autoanticuerpos específicos en un paciente con celularidad normal en su
medula ósea (11).
Con propiedad el LES ha sido definido como una enfermedad multisistemica,
autoinmune, con activación de células B y producción de autoanticuerpos específicos
(10). La presencia de una AHAI secundaria, asociada a anticuerpos IgG supone
generalmente un LES afectando otros órganos: riñon y otros (14).
Aunque la literatura achaca por unanimidad al virus de Epstein Barr, la capacidad de
inducir actividad de la enfermedad (15,16), el hallazgo en este paciente de una panoplia
de anticuerpos antivirales (a Herpes virus, Rubeola, Citomegalovirus y Toxoplasma),
presupone la misma función.
La literatura médica sostiene que en general, las AHAI asociadas a LES, raramente
son severas o fatales y que la prednisona oral es efectiva en el 80% de casos, asociada
a cantidades suficientes de ácido fólico intravenoso. Solo si fallase este fármaco
debería recurrirse a bolos intravenosos de Metilprednisolona, Danazol, altas dosis de
Ciclofosfamida por via intravenosa o Rituximab, como se hizo en este paciente y; solo
en última instancia debería recurrirse a esplenectomía. Las bondades del tratamiento
referido se vieron reflejadas en la normalización de los valores hematológicos en este
paciente el mismo que fue dado de alta con Danazol e Hidroxicloroquina por via oral
(17, 18, 19,20).
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1-A. García Tello, A Villegas Martínez, A. F. Gonzales Fernandez. Manifestaciones
hematológicas en el lupus eritematoso sistémico. Madrid, Anales de Medicina Interna (Madrid),
2002; 19 (10): 539-543.
2-Eśin Beyan, Cenǵiz Beyan & Mustafa Turan Hematological presentation in systemic lupus
erythematosus and its relationship with disease activity. Hematology;2007; 12 (3):257-261
3- M. Voulgarelis, S. Giannouli, A. Tasidou, D. Anagnostou, P.D. Ziakas, and A.G.
Tzioufas. Bone Marrow Histological Findings in Systemic Lupus Erythematosus with
Hematologic Abnormalities: A Clinicopathological Study. American Journal of
Hematology.2006: 81:590–597.
Revista Médica Carrionica 2016;3 (3): Página 31
REPORTE DE CASO
4-Fozia Bashal. Hematological disorders in Patients with Systemic Lupus Erythematosus. Open
Rheumatol J.2013: 71:87-95.
5- Blanco F, De la Mata J, Gómez-Reino J, Corales A, Rodríguez Valverde V, Rosas J, Pacual E.
Manifestaciones clinicas y serológicas de 307 pacienets españoles con lupus eritematoso
sistémico. Comparación con otros grupos étnicos. Rev Clin Esp 1995; 195: 534-540.
6-Keeling DM, Isenberg DA. Haematological
erythematosus. Blood Rev.1993;7:199–207.
manifestations
of
systemic
lupus
7- Sief AM, Hwang Y, Pierangeli SS. Management of the Antiphospholipid Syndrome: New
Approaches.Int J Clin Rheumatol. 2009; 4 (5):533–49.
8- Paul E. Love, MD, PhD; and Samuel A. Santoro, MD, PhD. Antiphospholipid Antibodies:
Anticardiolipin and the Lupus Anticoagulant in Systemic Lupus Erythematosus (SLE) and in
Non-SLE Disorders: Prevalence and Clinical Significance. Ann Intern Med. 1990;112(9):682698.
9-Saraya AK, Rai R, Saxena R, Singh RR, Padmakumar K, Malaviya AN. Coagulation
abnormalities in systemic lupus erythematosus. Indian J Med Res. 1989 ;90 (1):335-4010-Dunia de la C. Castillo González, Delfina Almagro Vázquez y Alina Díaz Concepción
Anticoagulante lúpico en enfermedades autoinmunes.Revista Cubana Hematología. 2004;20
(2):39-42.
11-S Giannouli, M Voulgarelis, P D Ziakas, and A G Tzioufas Anaemia in systemic lupus
erythematosus: from pathophysiology to clinical assessment. Ann Rheum Dis. 2006 Feb; 65(2):
144–148.
.12-Styliani I.G Kokori, John P.A Ioannidis, Michalis Voulgarelis, Athanasios G Tzioufas,
Haralampos M Moutsopoulos, Autoimmune hemolytic anemia in patients with systemic lupus
erythematosus. The American Journal of Medicine.2000. 108 (3):198-204.
13-Scott M. Lippman, Frank C. Arnett, C.Lockard Conley, Paul M. Ness, Deborah A.
Meyers, Wilma B. Bias. Genetic factors predisposing to autoimmune diseases: Autoimmune
hemolytic anemia, chronic thrombocytopenic purpura, and systemic lupus erythematosus. The
American Journal of Medicine. 73 (6):827-840
14- Andreas Lossius, Jorunn N. Johansen, Øivind Torkildsen, Frode Vartdal, and Trygve
Holmøy. Epstein-Barr Virus in Systemic Lupus Erythematosus, Rheumatoid Arthritis and
Multiple Sclerosis—Association and Causation. 2012; 4 (12): 3701–3730.
15-Anette Holck Draborg, Karen Duus, and Gunnar Houen. Epstein-Barr Virus and Systemic
Lupus Erythematosus.Clinical and Development Inmunology Research.2012;1(1):1-10
Revista Médica Carrionica 2016;3 (3): Página 32
REPORTE DE CASO
16-D'Arena G, Califano C,Annunziata M,et al Rituximab for warm-type idiopathic autoimmune
hemolytic anemia: a retrospective study of 11 adult patients. Eur J Haematol 2007;79 (1):53-58.
17-Ahn YS. Efficacy of danazol in hematologic disorders. Acta Haematol 1990;84 (3):122-129.
18-Gomard-Mennesson E, Ruivard M,Koenig M,et al. Treatment of isolated severe immune
hemolytic anaemia associated with systemic lupus erythematosus: 26 cases. Lupus 2006;15
(4):223-231.
19-Klaus Lechner, Ulrich Jäger
Blood 2010 116:1831-1838.
How
I treat
autoimmune
hemolytic
anemias
in
adults.
20-Moyo VM, Smith D, Brodsky I, Crilley P, Jones RJ, Brodsky RA. High-dose
cyclophosphamide for refractory autoimmune hemolytic anemia.Blood. 2002;100:704–706.
Recibido: 13.05, 2016; aceptado:11.06; 2016
Juan Pedro Rojas Poma
Correo electrónico:
[email protected]
Av. Grau s/n. Medicina Interna, Parque de la Medicina Peruana, Lima-Perú
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