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Publicada por la Asociación
Octubre - Diciembre de 2011
Panamericana de Infectología
Volumen 13 • Número 4
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Publicada por la Asociación
Octubre - Diciembre de 2011
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Panamericana de Infectología
Volumen 13 • Número 4
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3
Mello CF, et al • Linfoma plasmablástico con afectación del anillo...
RELATO DE CASO/RELATO DE CASO
Linfoma plasmablástico con afectación del anillo de
Waldeyer y compromiso respiratorio como primera
manifestación de SIDA
Plasmablastic lymphoma with involvement of Waldeyer’s ring and
respiratory compromise as a first manifestation of AIDS
Claudia Figueiredo Mello1
Berta Pilar Torres2
Salvatore Rudilosso3
Carlos Cardenal4
Armando Lopez-Guillermo5
Jose M. Miró6
Asunción Moreno7
Médico Residente de Infectología. Instituto de Infectologia Emílio Ribas, São Paulo,
SP, Brasil.
2
Médico Residente de Medicina Interna.
Hospital Clinic, Barcelona, España.
3
Médico Residente de Neurologia. Hospital
Clinic, Barcelona, España.
4
Consultor de Radiodiagnóstico. Hospital
Clinic, Barcelona, España.
5
Consultor Senior de Hematología. Hospital
Clinic, Barcelona, España.
6
Consultor Senior de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínic. Profesor Titular
de la Universidad de Barcelona, España.
7
Consultor Senior de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínic. Profesor Agregado de la Universidad de Barcelona, España.
1
Sala de Hospitalización de Enfermedades
Infecciosas del Hospital Clinic, Barcelona,
España.
Rev Panam Infectol 2011;13(4):45-48.
Conflicto de intereses: ninguno
Recibido en 7/1/2011.
Aceptado para publicación en 16/6/2011.
Resumen
El linfoma plasmablástico es una neoplasia de células B maduras que
ocurre preferentemente en pacientes con el virus de la inmunodeficiencia
humana. Presentamos el caso de un varón de 33 años, con una clínica de
3 meses de duración que consistía en astenia, hiporexia, febrícula intermitente y pérdida de peso. Hubo empeoramiento progresivo con aparición
de linfadenopatías generalizadas de predominio cervical y fiebre alta por
lo que ingresó para estudio. Durante el ingreso presentó rápido aumento
de las adenopatías latero-cervicales asociado a aparición de tumefacción
a nivel de cavum, con disfagia y obstrucción nasal progresivas hasta
presentar dificultad respiratoria. Se realizó el diagnostico de síndrome de
la inmunodeficiencia adquirida y linfoma plasmablástico. Fué instituído
tratamiento con antirretrovirales y quimioterápicos. Asimismo el paciente
evoluyó con empeoramiento clínico importante y hubo fallecimiento. Es
destacable en este caso la agresividad con la que se presentó esta patología
y la urgencia diagnóstica y terapéutica que planteó.
Palabras clave: Linfoma no Hodgkin, VIH, linfoma relacionado
con SIDA.
Abstract
Plasmablastic lymphoma is a malignancy of mature B cells that occurs mainly in patients with human immunodeficiency virus. We report a
case of a 33 year´s male that presented a 3-months history that consisted
in fatigue, hyporexia, intermittent fever and weight loss. There was progressive worsening with the emergence of widespread lymphadenopathy,
with cervical predominance and high fever, leading to an admission for
study. During the hospitalization, there was a rapid increase in laterocervical lymphadenopathy associated with onset of tumefaction at the
level of cavum with progressive dysphagia and nasal obstruction, up to
the apparition of difficulty in breathing. It was performed the diagnosis
of acquired immunodeficiency syndrome and plasmablastic lymphoma
and it was instituted antiretroviral treatment and chemotherapy. Although
the patient evoluted with important clinical worsening and had died. It
is noteworthy in this case how aggressive was the presentation of this
pathology, causing a diagnostic and therapeutic emergency.
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Rev Panam Infectol 2011;13(4):45-48.
Key words: Lymphoma non-Hodgkin, HIV, lymphoma, AIDS-related.
Introducción
Según la clasificación de la Organización Mundial
de Salud (OMS) de 2008, el linfoma plasmablástico
(LPB) es una neoplasia de células B maduras con
características imunofenotípicas de células plasmáticas.(1) Ocurre preferentemente en pacientes con el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y tiene
un comportamiento agresivo.(2)
El LPB es considerado una enfermedad definitoria
de síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA)(3)
y es el responsable del 2.6% de todos los linfomas no
Hodgkin (LNH) en pacientes VIH.(4)
Fue descrito inicialmente en pacientes infectados por VIH y con predilección por la cavidad oral.(3)
Posteriormente se han descrito casos en pacientes
inmunocompententes y en inmunodeprimidos por otras
causas y en localizaciones tan diversas como nasofaringe, estómago, intestino, ano y piel, entre otros.(2)
Durante el ingreso se llevó a cabo un aspirado de
médula ósea y una biopsia ganglionar a nivel cervical. El
aspirado medular mostró una médula normocelular con
leves signos de diseritropoyesis y en la que destacaba
la presencia de entre 10 - 29% de células plasmáticas
según el área de la muestra examinada. En espera del
resultado de la biopsia ganglionar el paciente presentó
rápido aumento de las adenopatías cérvico-laterales
asociado a la aparición de tumefacción a nivel de cavum, con disfagia y obstrucción nasal progresivas hasta
presentar dificultad respiratoria a los 5 días del inicio
de estos últimos síntomas (figs. 1A y 1B).
El resultado anatomo-patológico preliminar de
la biopsia ganglionar fue compatible con enfermedad
linfoproliferativa. De acuerdo con la gravedad de los
síntomas se optó por iniciar tratamiento con ciclofosfamida (bolus de 1200 mg) asociado a corticoides a dosis
altas (metilprednisolona 125 mg). El paciente presentó
mejoría importante, clínica y analítica, con regresión de
las linfadenopatías a las 48 horas y desaparición de la
tumefacción en el cavum, así como normalización de
Caso clínico
Varón de 33 años, natural de Perú, residente
en Barcelona desde hacía 4 años, administrador de
empresa. Antecedentes de amigdalectomía hace 6
años por amigdalitis de repetición. Refería conductas sexuales de riesgo con varones homosexuales.
La clínica se inició 3 meses antes del ingreso y
consistía en astenia, hiporexia, febrícula intermitente y
pérdida de peso (8 kg en 3 meses). Además presentaba
cefalea holocraneal y síntomas respiratorios (rinorrea
y tos con expectoración mucosa sin sensación disneica). Se realizaron serologías de forma ambulatoria 6
semanas previas al ingreso, que resultaron positivas
para VIH-1 y Treponema pallidum. La sífilis fue tratada
correctamente con penicilina benzatina 2.4 millones
de unidades semanales durante 3 semanas.
El paciente empeoró progresivamente con aparición
de linfadenopatías generalizadas de predominio cervical y
fiebre alta (hasta 39ºC) con escalofríos por lo que ingresó
para estudio. En la analítica de ingreso destacó anemia
leve, recuento de leucocitos normal, con linfopenia y
plaquetas normales. La cifra de linfocitos T CD4+ fue de
29 cels/μL (3.9%) y la carga viral del VIH-1 en plasma
(PCR) de 1’298,000 copias/mL. LDH 694 U/L. Las serologías para los virus de hepatitis B y C, y Toxoplasma
fueron negativas. Las IgG para CMV, parvovirus B19 y
Epstein-Barr virus fueron positivas, con IgM negativas.
Se realizó tomografía computarizada (TAC) cerebral y
tóraco-abdominal que mostró adenopatías generalizadas
de tamaño patológico, de localización supra e infra diafragmática, bilaterales. Además se observaron escasos
nódulos pulmonares inespecíficos de pequeño tamaño.
Figura 1A. TAC cuello con infiltración mucosa difusa
que produce una ocupación total de la rinofaringe con
obstrucción de vías aéreas, a nivel de la rinofaringe
y orofaringe. Afectación de adenoide, faríngea y
de la mucosa ORL - anillo de Waldeyer. Múltiples
adenopatías cérvico-laterales.
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Mello CF, et al • Linfoma plasmablástico con afectación del anillo...
Figura 1B. TAC cuello con infiltración mucosa difusa
que produce una ocupación total de la rinofaringe con
obstrucción de vías aéreas, a nivel de la rinofaringe
y orofaringe. Afectación de adenoide, faríngea y
de la mucosa ORL - anillo de Waldeyer. Múltiples
adenopatías cérvico-laterales.
la LDH. Se realizó TAC de control a los 14 días con
resolución de la obstrucción a nivel de orofaringe (figs.
2A y 2B). El estudio genotípico de resistencia del VIH-1
a los antirretrovirales no mostró mutaciones y se decidió
iniciar concomitantemente tratamiento antirretroviral
con Atripla® (tenofovir, emtricitabina y efavirenz).
El examen definitivo de los ganglios mostró una arquitectura alterada por una proliferación linfoide atípica
de células de tipo inmunoblástico con dudosas imágenes
de invasión vascular. La proliferación se acompañaba de
un número moderado de células plasmáticas, algunas
de ellas multinucleadas. El estudio inmunofenotípico
demostró positividad intensa de las células grandes atípicas para el antígeno de diferenciación plasmocelular
CD138 con expresión intensa de bcl-2, débil de CD79 y
muy aislada de CD20. CD30 fue así mismo intensamente positivo en las células grandes atípicas que fueron, sin
embargo, negativas para CD56, CD15 y para el factor
de transcripción asociado de diferenciación B PAX-5.
El estudio inmunohistoquímico para la detección de la
proteína latente de membrana LMP-1 del virus EpsteinBarr fue intensamente positiva. Se realizó un estudio de
hibridación in situ para la detección de RNA del virus
Epstein-Barr, el cual resaltó la infección de células
neoplásicas por este virus en las áreas nodulares y en
Figura 2A. TAC cuello donde se aprecia una importante
respuesta con disminución de la adenopatías
cervicales y de la masa del anillo de Waldeyer
restando un moderado engrosamiento de las partes
blandas del cavum.
Figura 2B. TAC cuello donde se aprecia una importante
respuesta con disminución de la adenopatías
cervicales y de la masa del anillo de Waldeyer
restando un moderado engrosamiento de las partes
blandas del cavum.
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las áreas difusas. La detección del antígeno nuclear de
latencia del virus del herpes tipo 8 resultó negativo. El
estudio de cadenas ligeras demuestra la ausencia de la
expresión en el componente de células grandes atípicas.
El índice proliferativo valorado mediante el porcentaje
de expresión del antígeno Ki-67 fue superior al 80%.
Se diagnosticó de linfoma plasmablástico y se
programó tratamiento con R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxirubicina, vincristina y prednisona).
Al mes del alta hospitalaria y tras haber recibido
dos ciclos de R-CHOP, ingresó en la unidad de cuidados
intensivos con un cuadro de dolor abdominal agudo
e insuficiencia respiratoria que requirió intubación
orotraqueal. En este momento su cifra de linfocitos T
CD4+ fue de 69 cels/μL y la carga viral del VIH-1 en
plasma (PCR) de 166 copias/mL Una TAC abdominal
mostró múltiples adenopatías a nivel hepático, área
celíaca, retroperitoneales y en área mesentérica sugestivo de progresión de linfoma. El paciente desarrolló
fracaso multiorgánico presentando exitus vitae a los
diez días del ingreso. Se realizó necropsia que confirmó progresión de la enfermedad linfoproliferativa y se
atribuyó como causa última de muerte.
Discusión
Presentamos el caso de un varón de 33 años que
desarrolló un LPB como la primera manifestación de
SIDA. La edad de nuestro paciente es compatible
con la edad media de diagnóstico del VIH, en torno
de los 40 años.(2,3,5) Entre los casos publicados existe
un predominio de pacientes de sexo masculino, con
una relación de hasta 7:1.(3,5) Presentaba enfermedad
avanzada en el momento del diagnóstico, con compromiso nodal y extranodal, supra e infradiafragmático.
También presentaba síntomas B, como fiebre y pérdida
de peso, ya descritos en otros pacientes.(5)
La mayoría de los LPB se desarrollan en pacientes
con infección por el VIH-1 que generalmente tienen una
cifra de linfocitos T CD4+ menor de 200 cels/μL. En una
revisión de 112 casos publicados entre 1997 y 2007, solo
5 presentaron LPB como primera manifestación de SIDA al
igual que nuestro paciente, y la media desde el diagnóstico
de VIH hasta la aparición del LPB fue de 5 años.(3)
El LPB está descrito como un linfoma de células B
agresivo(1) con peor comportamiento en pacientes con
infección por el VIH-1. En la revisión antes mencionada
se observó una supervivencia media de 15 meses desde
el diagnóstico de LPB,(3) siendo inferior (supervivencia
media de 8,3 meses) en otra revisión de 68 casos.(5)
Las características morfológicas de este linfoma son
células grandes con citoplasma grande y núcleos excéntricos.(2,4) Las características imunofenotípicas son poca
o ninguna expresión del antígeno leucocitario común
(CD45) y de los marcadores de linfocitos B (CD20
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y CD79a). Los marcadores de célula plasmática son
siempre positivos (CD38, CD138, V538c y MVM1).(2-4,6)
La asociación con el virus Epstein-Barr (EBV) es
bien conocida y se presenta hasta en el 74% de los
casos.(3,5) La asociación con el virus HHV8 no está clara
y se describe entre un 15 y un 37%.(5)
Aún no existe consenso en cuanto al mejor tipo de
tratamiento y por ello, los casos son tratados de manera
heterogénea.(5) El tratamiento recibido en la mayoría de
los casos fue quimioterapia (CHOP o CHOP-like) asociada
o no a radioterapia(3). Debido a que el paciente de nuestro
caso presentaba expresión débil de CD20 se optó por
añadir rituximab al tratamiento de base (CHOP).
La introducción del tratamiento antirretroviral
(TARV) mejora el pronóstico de los pacientes con linfoma no Hodgkin en general.(7) En relación al linfoma
plasmablástico, un metanálisis en el que se incluyeron
93 pacientes también mostró mejor pronóstico para
aquellos pacientes en los que se añadió TARV al tratamiento de base con quimioterapia y/o radioterapia que
los que hicieron quimo/radioterapia solo.(8)
Es destacable, en el caso descrito, el rápido desarrollo
de la sintomatología y la gravedad de la presentación
clínica, siendo necesaria una observación médica muy
estrecha, ante la necesidad de traqueotomía urgente.
Referencias
1. Swerdlow SH CE et al. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. IARC press 2008.
2. Raviele PR, Pruneri G, Maiorano E. Plasmablastic lymphoma:
a review. Oral Dis 2009 Jan;15(1):38-45.
3. Castillo J, Pantanowitz L, Dezube BJ. HIV-associated plasmablastic lymphoma: Lessons learned from 112 published cases.
Am J Hematol 2008 Oct;83(10):804-9.
4. Carbone A. AIDS-related non-Hodgkin’s lymphomas: from pathology and molecular pathogenesis to treatment. Hum Pathol
2002;33(4):392-404.
5. Sarode SC, Sarode GS, Patil A. Plasmablastic lymphoma of the
oral cavity: a review. Oral Oncol 2010 Mar;46(3):146-53.
6. Montes-Moreno S, Gonzalez-Medina AR, Rodriguez-Pinilla
SM, Maestre L, Sanchez-Verde L, Roncador G et al. Aggressive
large B-cell lymphoma with plasma cell differentiation: immunohistochemical characterization of plasmablastic lymphoma
and diffuse large B-cell lymphoma with partial plasmablastic
phenotype. Haematologica 2010 Aug;95(8):1342-9.
7. Miralles P, Berenguer J, Santasusana JMR, Calvo F, Mediavilla
JD, Díez-Martín JL et al. Recomendaciones de GESIDA/PETHEMA sobre el diagnóstico y el tratamiento de los linfomas
en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana. Med Clin (Barc). 2008;130(8):300-11.
8. Guan B, Zhang X, Ma H, Zhou H, Zhou X. A meta-analysis of
highly active antiretroviral therapy for treatment of plasmablastic lymphoma. Hematol Oncol Stem Cell Ther 2010;3(1):7-12.
Correspondencia.
Dra. Claudia Figueiredo Mello
R. Umburanas, 910, Alto de Pinheiros, CEP 05464-000,
São Paulo, SP, Brasil. e-mail: [email protected]