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Centro de Bioquímicos IX Distrito
Newsletter 16 - Septiembre 2015 - Mar del Plata
INFECCIÓN
POR VIRUS DEL
PAPILOMA
HUMANO
La infección por el virus
del papiloma humano
(VPH) es la enfermedad de
transmisión sexual más frecuente. Su prevalencia es
muy elevada en varones y
mujeres jóvenes sexualmente ac vos, y evoluciona de forma natural hacia
la curación espontánea
(en más del 90% de los casos). Se ha asociado la persistencia de la infección
por determinados geno pos del VPH con el desarrollo del cáncer de cuello
de útero (CCU). El VPH es
un virus, sin envoltura,
con cápside icosaédrica, y
con un genoma de ADN circular de doble hélice. Se
han catalogado al menos
128 geno pos diferentes
de VPH, de los cuales 40
geno pos pueden infectar
al ser humano por vía sexual.
Estos virus se clasifican
por su localización en cutáneos o mucosos; por su
riesgo oncogénico en:
Ÿ Alto riesgo oncogénico
(VPH-AR) 16, 18, 31, 33,
35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
59, 68, 73 y 82;
Ÿ De probable alto riesgo,
pos 26, 53 y 66;
Ÿ De bajo riesgo (VPH-BR)
6, 11, 40, 42, 43, 44, 54,
61, 70, 72, 81 y CP6108.
La infección se puede expresar de forma clínica,
subclínica o latente.
La manifestación clínica
habitual son las verrugas
anogenitales o condilomas, que generalmente
están causadas por VPH
de bajo riesgo (6 y 11) y
suelen ser benignas.
Las formas subclínicas pueden incluir tanto lesiones
benignas como lesiones
con potencial premaligno.
Los pos de VPH de alto
riesgo 16 y 18 se asocian a
alrededor del 70% de los
CCU, el 50% de las lesiones cervicales de alto grado y el 25% de las lesiones
cervicales de bajo grado.
En la infección latente no
hay evidencia clínica ni histológica, sólo es posible
detectarla con métodos
moleculares de determinación del ADN.
Se desconoce el empo y
las condiciones para que
una infección latente evolucione a subclínica o clínica, se es ma en 10 a 15
años.
En relación con la edad, la
prevalencia es máxima en
mujeres jóvenes (alrededor de 25 años) y baja en
edades adultas; en cambio, la tasa de incidencia
de CCU es baja en edades
jóvenes y creciente a parr de los 30-35 años de
edad.
Los VPH enen un tropismo muy definido por las
células del tejido epitelial.
Durante el contacto sexual
si hay presencia de heridas o abrasiones mínimas
en la mucosa se facilita
que el virus pueda penetrar en las células de la capa germinal, la más profunda (quera nocitos).
Tras la infección y la entrada del ADN viral al núcleo
de la célula, el genoma del
virus se establece como
elemento extracromosómico (episoma), donde
puede permanecer en estado latente durante empo (infección asintomá ca), o bien evolucionar hacia una infección produc va bajo la influencia de
ciertos factores endógenos y exógenos no demasiado conocidos todavía.
La mayoría de las infecciones por VPH son transito-
rias y tras la infección produc va ene lugar la regresión desapareciendo la
misma en 6-12 meses. Sin
embargo, como ya hemos
visto, también pueden pasar a un estado de latencia
por un largo período de
empo.
La infección persistente
por VPH-AR es el primer
requisito para la carcinogénesis cervical, aunque
otros factores endógenos
y exógenos van a modular
la persistencia y la progresión neoplásica, como el
inicio precoz de relaciones
sexuales, la promiscuidad
sexual, el tabaquismo, el
nivel socieconómico bajo,
las coinfecciones con otras
infecciones de transmisión sexual, la mul paridad, el uso con nuado de
an concep vos orales, o
estados de inmunosupresión.
Los cambios que produce
el VPH en el epitelio del
cuello uterino se pueden
detectar a través del análi-
sis citológico (prueba de
Papanicolaou). Para describir las alteraciones citológicas se impuso el Sistema Bethesda, que clasifica
a las lesiones preneoplásicas en lesiones escamosas
intraepiteliales de bajo grado (LSIL) y de alto grado
(HSIL). Además, este sistema incluye también la a pia de las células escamosas (ASC), para referirse a
alteraciones celulares,
que a su vez se dividen en
ASC de significado indeterminado (ASCUS) y ASC
que no permiten descartar HSIL (ASCH).
Ante un resultado citológico anormal se debe establecer un diagnós co de
confirmación basado en el
estudio histológico del tejido en el que se originan
las células anormales. La
colposcopia es la técnica
de referencia, que ayuda a
iden ficar las zonas de
mucosa probablemente
infectadas por VPH.
El diagnós co bioquímico
de las infecciones por VPH
se basa en métodos moleculares. Entre las técnicas
moleculares más importantes están:
Ÿ Captura híbrida.
Ÿ PCR (métodos basados
en la reacción en cadena
de la polimerasa con primers de consenso y posterior geno pado mediante secuenciación,
RFLP o hibridación con
sondas específicas u lizando formatos dot-blot
o micro ter)
Ÿ PCR en empo real.
Dada la historia natural de
la infección por VPH, a las
mujeres con diagnós co
confirmado de CIN1 (neoplasia cervicales intraepiteliales grado 1), en muchos casos se recomienda
no tratar. Es aconsejable
un período de observación de 24 meses para permi r su remisión espontánea.
En pacientes con CIN2-3 el
tratamiento de elección es
el escisional (mediante
asa diatérmica) que además permite el estudio histológico de la lesión y descartar una posible microinvasión. El primer control postratamiento se realizará a los 3 meses si hay
márgenes afectos y a los 6
meses cuando los bordes
sean nega vos, e incluirá
citología y colposcopia. Se
incorporará el análisis del
ADN-VPH a par r de los 6
meses del tratamiento por
su alto valor predic vo
nega vo. Con todos los
resultados nega vos, y
tras realizar una citología
anual durante 2 años, se
puede remi r a la paciente al programa de cribado
habitual.
El obje vo del cribado para la prevención del CCU
es la detección de lesiones
CIN2, CIN3,cáncer microinvasivo y el adenocarcinoma. Se han publicado
una serie de recomendaciones de cribado auspiciadas por las sociedades
cien ficas más importantes que incluyen:
Ÿ Primera citología a los 3
años del inicio de las rela-
ciones sexuales o a par r
de los 25 años si la mujer
es sexualmente ac va.
Ÿ Citología anual los 2 primeros años. Si son valorables y nega vas, control cada 3 años.
Ÿ Mujeres mayores de 30
años, citología cervical y
test ADN-VPH. Si ambos
den nega vos, repe r
control a los 5 años. Si la
citología da nega va y
ADN-VPH posi vo reper al año.
Ÿ Si se ha cumplido adecuadamente el programa de cribado, finalizar a
los 65 años.
La vacunación frente al
VPH cons tuye una herramienta preven va muy
novedosa y de un gran impacto en la prevención primaria oncológica. Hay dos
vacunas disponibles, Cervarix®, bivalente VPH
16/18, y Gardasil®, tetravalente VPH 6/11/16/18. La
estrategia que garan za la
máxima efec vidad es la
vacunación de niñas antes
del inicio de la ac vidad
sexual (9 a 14 años). Ambas
vacunas han demostrado
generar memoria inmune y
no se han encontrado efectos adversos sistémicos relacionados causalmente
con la vacunación. Es imprescindible que vacunación y cribado se apliquen
como estrategias sinérgicas
y complementarias para
conseguir la mejor protección frente al cáncer de cuello de útero.
Comité Científico
Centro de Bioquímicos
IX Distrito
Bibliografía :
KROUPIS C, VOURLIDIS N. Human papilloma virus (HPV) molecular diagnostics. Clin Chem Lab Med.
2011;49(11):1783-99.
4ª Monografía de la Sociedad Española de Epidemiología: Virus del papiloma humano y cáncer Epidemiología y
prevención. Disponible en: http://www.seepidemiologia.es. [Consulta:19-02-2012].
Procedimientos en Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica. Disponible en: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/.
[Consulta: 04-02-2010].
Centro de Bioquímicos
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