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Brote de Lesiones en piel por Poxvirus y Orthopoxvirus, Valparaiso Caquetá
2014
Resumen
Las infecciones por Poxvirus son de origen zoonotico y generalmente se presentan
en personas dedicadas al ordeño o trabajadores en fincas. Ante la notificación de
lesiones en manos en ordeñadores del municipio de Valparaiso Caquetá, se realizó
una investigación de brote para caracterizar los casos y los factores relacionados
con la presencia de las lesiones y se recolectaron muestras para diagnóstico
virológico. Resultados: las manifestaciones clínicas iniciales son fiebre, escalofríos
y dolor en el sitio de la lesión las cuales pueden ser vesículas, pápulas o pústulas
que generalmente presentan sobreinfección. Los casos presentaron laceraciones
previas y contacto con animales enfermos durante el ordeño. Todos los casos
presentaron anticuerpos IgG para anti Orthopoxvirus, tres con infecciones activas
con IgM positiva; en dos casos se confirmó por PCR Vaccinia virus y en uno
Pseudocowpox virus.
Se confirma la circulación natural de vaccinia virus y Pseudocowpox virus en el
municipio de Valparaíso, Caquetá.
Palabras clave
Zoonosis; Vaccinia virus; Pseudocowpox virus; ordeñadores; Caquetá
Introducción
Las infecciones por Orthopoxvirus se consideran zoonosis emergentes y re
emergentes, causadas por especies como Cowpox virus identificado en Europa,
Monkeypox virus en África y Estados Unidos y Vaccinia virus en Asia y Sur América
(1)
La circulación del virus Vaccinia en granjas donde se presentan brotes en bovinos,
es propiciada por ordeñadores con infecciones en las manos que entran en contacto
por medio del ordeño con el ganado o por traslados de animales enfermos entre las
granjas (2).
El 12 de febrero de 2014, el equipo funcional de zoonosis recibió un mensaje
electrónico enviado por la coordinadora de vigilancia en salud pública de la
Secretaria Departamental de Salud de Caquetá (SDSC), en el que se reporta la
aparición de casos de lesiones nodulares en piel en ordeñadores de dos hatos
lecheros del municipio de Valparaíso (Caquetá), adicionalmente se estableció la
presencia de algunos bovinos en producción lechera con el mismo tipo de lesiones
en las ubres.
Se decidió conformar un equipo de respuesta para la investigación el brote en
acompañamiento a la entidad territorial, puesto que se desconocía la etiología de la
enfermedad. Adicionalmente, se informó al Instituto Colombiano Agropecuario para
que se realizaran las acciones en el ganado de acuerdo con sus competencias.
Metodología
Del 24 al 28 de febrero de 2014 se realizó investigación de los casos de lesiones en
piel en el municipio de Valparaíso, que se encuentra localizado al suroccidente del
departamento del Caquetá, limita al norte con los municipios de Belén de Andaquíes
y Morelia, al occidente con Albania y Curillo, al oriente con Milán y al sur con Solita.
Tiene una extensión aproximada de 13.000 Km 2; con una altitud de 210 m.s.n.m.,
con una temperatura promedio 29˚C; dista de Florencia unos 63 Km, con una
carretera de 41 Km asfaltados y 22 Km en terreno afirmado (ver figura1).
Figura 1. División política del municipio de Valparaíso, Caquetá 2014
Fuente: www.valparaiso-caqueta.gov.co
Se revisó la información de los casos para definir las veredas a las cuales iba a
realizar el desplazamiento, se gestionaron los insumos y protocolos para la
obtención y transporte de las muestras y se ajustaron los instrumentos de
recolección de la información los cuales fueron diligenciados para cada predio
teniendo en cuenta variables como los servicios públicos, condiciones higiénico
sanitarias, censo de animales por edades y especies, antecedente de lesiones y
condiciones del ordeño. Para la caracterización de los casos se recolectó
información sobre el tipo de lesiones en piel, localización, síntomas, consulta a los
servicios de salud, tratamiento y actividades ocupacionales de riesgo.
Se estableció como definición de caso: persona que haya presentado nódulos que
progresen a pápulas o pústulas y que a su vez evolucionen a úlceras y
adicionalmente presenten alguno otro síntoma como neuralgia asociada a las
lesiones, cefalea, mialgias, fiebre y adenopatías.
El laboratorio de virología del INS elaboró un protocolo para la obtención, embalaje
y transporte de las muestras para este estudio de brote y para ser utilizado en el
hospital local.
El plan de análisis se desarrolló a partir de la información recolectada, se diseñó
una matriz en Excel ® para digitar las encuestas y luego de depurar la información
se exportó a Epi Info 7.0 para el análisis. Los datos se organizaron en distribuciones
de frecuencias y proporciones y se presentan en tablas y gráficos.
Se consideró necesario realizar reuniones con la alcaldía y autoridades locales de
salud humana y animal para concertar las acciones de búsqueda de casos,
prevención y educación acorde con las competencias.
Teniendo en cuenta la resolución 8430 de 1993 esta investigación se consideró con
riesgo mínimo; se realizó consentimiento informado para todas las personas a las
cuales se les obtuvo muestras. No se hará publicación de datos que afecten la
intimidad o la integridad física o moral de las personas y se garantiza por completo
la confidencialidad de los datos y de los participantes.
Resultados
Se visitaron seis predios y una institución educativa ubicados en las veredas Santa
Elena Baja, Alto Vergel, Los Cedros, San Pedro y el corregimiento de Santiago de
la Selva. Se identificaron cuatro personas con lesiones en proceso de cicatrización
con periodo de evolución mayor a tres semanas, lesiones que aparecieron tras el
desarrollo de actividades enfocadas al manejo de animales y labores de ordeño. Del
100% de estos casos se obtuvo muestras de lesiones, sangre total y suero para
procesamiento por el laboratorio de virología del INS.
De los casos identificados tres hacen parte de una familia, el 50 % son hombres y
la edad promedio es de 27 años (desviación estándar 15,8 años), todas las lesiones
se localizaron en las manos y se produjeron entre el 17 de enero y el 17 de febrero
inician algunas como nódulos que progresan a pápulas o pústulas y úlceras
necróticas y finalmente costras (ver figura 1 y 2)
El tratamiento fue con analgésicos, antivirales, esteroides y antibióticos, sin
embargo, un caso no consultó al hospital local dado que visitaron farmacias y
utilizaron medicamentos sin prescripción médica; en ocasiones la consulta al
hospital se produjo cuando las lesiones están en estadio avanzado o presentan
sobreinfección.
El caso tres presentó lesiones en sus dos manos, una de ella con compromiso de
la matriz ungueal y tuvo que ser hospitalizada para recibir el tratamiento médico
siete días después del inicio de los síntomas . En promedio las lesiones cursaron
con 3,5 semanas de evolución (ver figura 3 y 4)
El caso cuatro presenta una lesión en el dorso de la mano de 20 días de evolución
y adicionalmente el año pasado presentó una lesión de características similares en
el antebrazo izquierdo que en este momento se encuentra citarizada (ver tabla 1 y
figuras 5-6)
Tabla 1. Características de los casos de lesiones en piel identificados en el
municipio de Valparaíso, Caquetá 2014
Casos
Sexo
Edad en
años
Tipo de lesión y
localización
Pápula y úlcera en el
dorso de mano derecha
distal al primer dedo
1
M
46
2
F
13
3
F
15
4
M
34
Mácula y úlcera en la cara
lateral del primer dedo de
la mano izquierda
Pápula en cara lateral del
primer dedo mano
izquierda
Vesícula en la cara
posterior falange distal del
quinto dedo mano derecha
sobre el lecho ungueal
Vesícula en cara posterior
de región tenar de la mano
izquierda
Fecha inicio
de
síntomas
Fecha de
consulta
Tratamiento
17/02/14
18/02/14
Diclofenaco,
naproxeno,
aciclovir,
clotrimazol y
corticoides
17/01/14
No consultó
Remedios caseros
5/02/14
12/02/14
Aciclivir,
betametosona y
penicilina
12/02/14
Penicilina
benzatínica,
cefalexina oral,
ácido fusídico
7/02/14
Fuente: investigación de campo comisión nacional, Valparaíso 2014
Todos los casos presentaron dolor en el sitio de la lesión, el 50 % prurito y el 25%
necrosis central; el 75 % de los casos tuvieron antecedente de laceraciones en la
piel antes de iniciar el cuadro clínico actual, el cual estuvo acompañado por fiebre y
escalofríos principalmente de dos a cinco días antes del inicio de las lesiones
cutáneas (ver tabla 2)
Tabla 2. Manifestaciones clínicas generales a las lesiones en piel, identificados en
el municipio de Valparaíso, Caquetá 2014
Signos y síntomas
Fiebre
Escalofríos
Adenomegalias
Mialgias
Malestar general
Cefalea
Proporción
100
75
50
25
25
25
Fuente: investigación de campo comisión nacional, Valparaíso 2014
Llama la atención que el caso uno manipuló lesiones en piel de otra persona y días
después aparecieron lesiones en su mano derecha (ver figura 1)
Figuras 1 y 2. Caso uno y dos de lesiones en piel identificados en el municipio de
Valparaíso, Caquetá 2014
Fotografías tomadas el 27 de febrero de 2014, INS
Vereda Santa Elena Baja
Figura 3 y 4. Caso tres de lesiones en piel identificado en el municipio de Valparaíso,
Caquetá 2014.
Fotografías tomadas el 27 de febrero de 2014, INS
Institución educativa
Figura 5 y 6. Caso cuatro lesion en piel antigua y reciente identificado en el municipio
de Valparaíso, Caquetá 2014.
Fotografía tomada el 26 de febrero de 2014, INS
Vereda Alto Vergel
Dentro de las actividades realizadas en días previos al inicio de las lesiones, el 100
% ordeñó bovinos, 75 % manejó animales adultos y 50 % manejó crías y lavó
cantinas de leche. Ninguno de ellos empleó elementos de protección personal para
realizar estas actividades.
Se indagó sobre las prácticas de ordeño encontrando que el 75 % de los casos
afirmó que se lava las manos antes y después del ordeño, realizan lavado de
elementos para el manejo de animales, el 50 % realizó desinfección de los
elementos para el manejo de animales y 25 % lavado de la ubre previo al ordeño.
Con relación a las condiciones sanitarias y de producción de las granjas visitadas,
se encontró que el 66 % contaba con servicios públicos principalmente acueducto;
el agua para el consumo humano la obtienen el 50% de pozo con bomba, 33 % de
aljibe y 16 % de la quebrada o río. La disposición de residuos es variable, el 50 %
la quema y tira el terreno y el 16% la entierra; en promedio la basura permanece 1,5
días en la granja.
Las granjas visitadas son principalmente de producción lechera y tienen diferentes
especies animales (ver tabla 3), de acuerdo con la información suministrada por la
Umata (Unidad municipal de Asistencia Técnica) en el municipio se encuentran 643
predios pequeños y medianos.
Tabla 3. Cantidad de especies animales censadas las granjas visitadas en el
municipio de Valparaíso, Caquetá 2014
Especie animal
Bovinos
Équidos
Perros
Porcinos
Gatos
Cantidad
432
27
11
5
3
Fuente: investigación de campo comisión nacional, Valparaíso 2014
De acuerdo con la información suministrada por los trabajadores de las granjas en
los últimos cuatro meses se encontraron lesiones en 25 bovinos (5,7 %); las lesiones
se presentaron en las glándulas mamarias y en hocico, labio y lengua; el 50 % de
las lesiones son descritas como úlceras y el restante pápula, mácula y vesículas. El
promedio de duración de las lesiones es 2,8 meses, durante los cuales los animales
disminuyen su producción de leche.
Con relación a las actividades de ordeño con los animales enfermos el 50 % los
ordeña al final y el restante los ordeña al principio, en cualquier momento o no los
ordeña (16 % cada uno). El 50 % separa los animales enfermos del resto de la
manada. La mitad de las granjas comercia la leche a plantas de procesamiento y el
resto es distribuida a lugares de manejo de leche y derivados crudos.
Se realizaron diferentes reuniones con la autoridades locales, incluyendo la alcaldía,
secretaría de salud, Umata y ESE Hospital Local de Valparaíso todo con el fin de
presentar la situación clínica y epidemiológica de las lesiones en piel de
trabajadores de hatos lecheros, las actividades de vigilancia, prevención y control
que se deben realizar. Se capacitó al personal de la salud de la ESE en la obtención
de muestras, embalaje y envío al laboratorio nacional de referencia.
Resultados de laboratorio
Mediante técnica de Elisa se determinaron anticuerpos IgG e IgM anti
Orthopoxvirus. Para la caracterización molecular el laboratorio de virología del INS
desarrolló una PCR para la detección de virus pertenecientes al género
Parapoxvirus y permite el reconocimiento de las especies Orf virus, Bovine papular
stomatitis virus y Pseudocowpox virus. Adicionalmente tomando como referencia el
protocolo de CDC (Centros para el control y prevención de enfermedades, por sus
siglas en inglés) de Lit et al. 2010. Se desarrolló otra PCR para la detección de
Capripoxvirus, Leporipoxvirus, Orthopoxvirus, Suipoxvirus, Yutapoxvirus y
Avipoxvirus.
Posteriormente las muestras fueron enviadas al grupo de Poxvirus and Rabies
branch del CDC (Centros para el control y prevención de enfermedades, por sus
siglas en inglés), para confirmar los resultados, dado que las técnicas desarrolladas
son de reciente implementación en el país.
Se obtuvieron cuatro muestras de suero y cinco de las lesiones en piel, encontrando
anticuerpos IgG en la totalidad de las muestras de suero; sin antecedente de
vacunación contra la viruela esto podría ser explicado como infecciones anteriores.
Sin embargo, en los casos 1, 2 y 3 se detectaron anticuerpos IgM lo que sugiere
infección reciente por Orthopoxvirus. La PCR permitió la confirmación de vaccinia
virus en dos muestras de lesiones en los pacientes dos y tres.
El paciente cuatro presentó títulos de IgG para Orthopoxvirus, sin embargo la PCR
fue negativa para virus vaccinia y positiva para Parapoxvirus específicamente
pseudocowpox virus, agente que causa lesiones que pueden ser mas leves y de
lenta evolución (ver tabla 4).
Tabla 4. Resultados de laboratorio de los casos de lesiones en piel, identificados en
el municipio de Valparaíso, Caquetá 2014
Casos
1
2
3
4
Tipo de
muestra
Lesión
Suero
Lesión
Suero
Lesión
Suero
Lesión
Suero
Anticuerpos anti
Orthopovirus
Elisa IgG
Elisa IgM
ND
ND
Positivo
Positivo
ND
ND
Positivo
Positivo
ND
ND
Positivo
Positivo
ND
ND
Positivo
Negativo
Vaccinia
virus
Parapoxvirus
INC
INC
Positivo
ND
Positivo
ND
Negativo
ND
INC
INC
Negativo
ND
Negativo
ND
Positivo
ND
ND: no determinado, INC: inconcluso
Fuente: laboratorio de virología, Instituto Nacional de Salud
Discusión
El virus vaccinia fue utilizado en la vacuna contra la viruela en la década de los 70’s
y 80’s hasta lograr la erradicación de la enfermedad. Desde 1999 se reporta la
circulación del virus en Brasil ocasionando brotes en áreas rurales (3) En Colombia
no se encuentran reportes oficiales sobre la circulación de estos agentes virales de
forma natural, sin embargo en 1966 se estudió un brote en ordeñadores relacionado
con la campaña masiva de vacunación contra la viruela (4).
No está claro el porqué de la re emergencia de los brotes de vaccinia en bovinos
luego de 20 años de ausencia, esto se puede explicar por la respuesta inmune de
las poblaciones vacunadas, sub reporte, pobre capacidad de diagnóstico o ausencia
de políticas de vigilancia para el evento (3). En Colombia este evento no es de
notificación obligatoria dado su reciente identificación. El diagnóstico es realizado
por el laboratorio nacional de referencia de virología el cual recibió la transferencia
de tecnología por parte de los CDC (Centros para el control y prevención de
enfermedades, por sus siglas en inglés).
Las infecciones por virus vaccinia se consideran zoonosis, el mecanismo de
transmisión principal es por el contacto con bovinos infectados durante el ordeño
ocasionando lesiones en las manos y brazos (5). En nuestra investigación de brote
todas las lesiones se localizaron en manos y la totalidad de los casos realizaron
labores de ordeño antes de la aparición de las mismas.
Durante un brote en Brasil, se comprobó molecular y epidemiológicamente la
transmisión intrafamiliar de la infección por virus vaccinia de un ordeñador de 49
años quien presentó lesiones en piel asociado a fiebre y otros síntomas generales,
a los seis días el hijo presentó el mismo cuadro clínico sin embargo sin el
antecedente de contacto con animales enfermos (6). En este estudio de brote el
caso uno manifestó que había manipulado lesiones en piel de otra persona antes
del inicio de las lesiones dermatológicas, sin embargo el se dedica a diferentes
labores en la finca incluyendo el ordeño. No tenemos evidencia suficiente para
afirmar que se trata de un caso de transmisión de humano a humano.
La evolución de las lesiones es de máculas a pápulas, vesículas, pústulas y úlceras
que cicatrizan; en algunos individuos se observan otras manifestaciones clínicas
como fiebre y adenopatías (7). Los cuatro casos investigados presentaron alguna
de las lesiones mencionadas y en diferentes estadios de evolución, las
manifestaciones clínicas generales fueron principalmente fiebre y escalofríos.
Para el personal de la salud es un reto el diagnóstico y tratamiento de estas lesiones,
las cuales se manejan en ocasiones con corticoides tópicos, estos factores pueden
favorecer la diseminación de la infección y la aparición de cuadros clínicos más
severos (8). En nuestro estudio, los profesionales de la salud trataron los pacientes
con antibióticos, antivirales y corticoides, aunque no todos consultaron a los
servicios de salud y recibieron tratamiento no encontramos casos severos o
complicaciones.
El diagnóstico serológico permitió observar infecciones recientes en la mayoría de
los casos dado que se encontraron títulos de IgM. Se ha descrito que estos
anticuerpos pueden estar presentes por más de seis meses luego de la infección
primaria o la vacunación (9)
Estudios en Brasil han encontrado sero positividad en especies animales diferentes
a los bovinos, como équidos, porcinos, caninos y roedores, si embargo aún se
desconoce el origen de estos virus (10). En este brote no fue posible obtener
muestras de animales aunque si se encontraban algunos bovinos enfermos; para
nuevos estudios este tema puede ser abordado en el marco del trabajo intersectorial
con el ICA.
Conclusiones
Aunque las lesiones en piel tenían alrededor de tres semanas de evolución en tres
pacientes se identificó vaccinia virus y en uno Pseudocowpox virus, confirmando la
circulación de estos agentes virales en el municipio de Valparaíso, Caquetá.
En el paciente cuatro se encontró anticuerpos IgG anti Orthopoxvirus que pueden
corresponder a la infección que presentó el año anterior con aparición de una lesión
en el antebrazo; en la lesión más reciente se identificó Pseudocopox virus,
confirmando la co-circulación de estos dos virus en el municipio de Valparaíso,
Caquetá.
Todas las lesiones ocurrieron en manos, en personas con antecedentes de heridas
o abrasiones previas, dedicadas al ordeño y al manejo de animales de abasto.
La evolución natural de las lesiones es variable y la sobre infección se presenta
generalmente porque los ordeñadores no cubren sus lesiones y entran en contacto
con desechos y heces de animales.
Las personas afectadas no siempre consultan a los servicios de salud y cuando lo
hacen es por infecciones sobre agregadas o empeoramiento de los síntomas.
Durante el periodo de convalecencia y de forma rutinaria, los ordeñadores no utilizan
elementos de protección personal.
Las lesiones causan incapacidad a los trabajadores generando perdidas
económicas y disminución de la producción de leche en los bovinos afectando la
economía de la región.
Alrededor del 6 % de los bovinos que se encontraban en las granjas visitadas
presentaron algún tipo de lesiones en ubre, glándula mamaria, labios u hocico
constituyéndose en posibles fuentes de infección para los trabajadores además de
generar pérdidas económicas a sus propietarios.
Recomendaciones
Realizar investigaciones de campo a los hatos donde haya reportes de lesiones en
piel en los ordeñadores, indagando los principales factores de riesgo y obtener
muestras para diagnóstico en el laboratorio de virología del INS. Los casos se deben
notificar al Sivigila mediante el evento 900.
Capacitar al personal de la salud de La E.S.E. Hospital de Valparaíso para el
adecuado reconocimiento de estas lesiones, la administración de tratamiento
sintomático, notificación y la obtención de muestras para el diagnóstico virológico.
Convocar reuniones con las agremiaciones ganaderas y lecheras para informar esta
situación y fortalecer las buenas prácticas de ordeño, uso adecuado y permanente
de elementos de protección personal, entre otras. Fomentar el reporte de lesiones
en bovinos a las autoridades de salud animal competentes.
Generar espacios de participación con la comunidad, para comunicar los resultados
de la investigación y ofrecer recomendaciones sobre cuidado en el trabajo, consulta
a los servicios de salud en caso de presentar lesiones y evitar manipular lesiones
de otros afectados.
Diseñar una estrategia de vigilancia que permita identificar, diagnosticar y notificar
los casos teniendo en cuenta los flujos de información, de esta manera se puede
desarrollar actividades de prevención y control.
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