Document related concepts
Transcript
Exam #: ____________________________ Inactivated Influenza Vaccine: 2013-2014 Nombre M.I. Apellido Domicilio City State número de teléfono Zip Code fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY) Male Female Edad Empresa Está utilizando su seguro médico para cubrir su vacuna contra la gripe? □ Si □ No Si su respuesta es "sí", por favor revise y firme la siguiente, a continuación, introduzca la información de su plan a continuación: Entiendo que la salud móvil puede procesar una reclamación de este servicio con mi compañía de seguros. Yo autorizo la divulgación de cualquier información necesaria para procesar este reclamo, y el pago de estos servicios a ser puesto en libertad a los médicos afiliados. Firma: X Plan de Salud: _____________________________________ Número de teléfono: Insurance Member ID: Email: Insurance Group ID: INFORMACIÓN MÉDICA La gripe es una enfermedad contagiosa causada por el virus de la gripe. Se transmite por las secreciones de tos, estornudos o nasal. Causa la gripe: fiebre, dolor de garganta, dolor de cabeza, tos, escalofríos, dolores musculares y fatiga. La influenza puede llevar a la neumonía y puede ser peligroso para algunas personas con condiciones médicas graves que afectan al corazón y los pulmones. Aunque hay dos tipos de vacunas contra la gripe, usted va a recibir la vacuna inactivada (muerta) del virus que se inyecta en el músculo del brazo. Utiliza un máximo de 14 días para la protección a desarrollarse después de la vacuna. La protección dura hasta un año. Algunos vacuna antigripal inactivada contiene un conservante llamado timerosal. Algunos creen que el timerosal podría estar relacionado con problemas de desarrollo en los niños, aunque en el año 2004, el Instituto de Medicina concluyó que no hay evidencia de tal relación. El timerosal vacuna libre de influenza está disponible bajo petición. La vacuna contra la influenza se recomienda para cualquier persona que quiera reducir la probabilidad de enfermarse de gripe o contagiar la gripe a otras personas. También se recomienda para aquellas personas de 50 años o mayores, las personas con problemas a largo plazo para la salud, las personas con sistemas inmunológicos debilitados y las personas con trastornos musculares / nerviosos. Entiendo que si estoy embarazada o dando pecho hoy, no debe recibir esta vacuna hasta una aprobación del médico se adquiere. Entiendo que si soy moderadamente o severamente enfermas hoy, no debe recibir esta vacuna y mi cita para recibir la vacuna debe ser reprogramada. Estoy de acuerdo en aconsejar a mi médico de cabecera que he recibido la vacuna contra la influenza estacional 2012-2013. Por favor marque Sí o No para cada una de las siguientes reguntas 1. Es usted alérgico a los productos de pollo o huevo? 2. Es usted alérgico a timerosal? 3. Alguna vez ha tenido una reacción grave a una vacuna? 4. Tiene actualmente una fiebre o una enfermedad viral? □ No □ No □ No □ No □ Yes □ Yes □ Yes □ Yes 5. Es usted alérgico al látex? 6. Tiene antecedentes de síndrome de GuillainBarré? 7. Hay alguna posibilidad de que esté embarazada? (if yes) Trimester: □ No □ No □ No □ No □ Yes □ Yes □ Yes □ Yes CONSENTIMIENTO Se me ha dado una Declaración de Información de Vacunas sobre los beneficios y los riesgos de recibir la vacuna contra la influenza inactivada 20122013. He leído y revisado la Declaración de Información de Vacunas y el médico ha respondido a mis preguntas. Entiendo que la rara posibilidad de una reacción a la vacuna, incluyendo el síndrome de Guillain-Barré. Entiendo que la seguridad y la eficacia no ha sido establecida en el embarazo. La vacuna antigripal inactivada debe administrarse durante el embarazo sólo si es claramente necesario. Acepto voluntariamente y dar su consentimiento para recibir esta vacuna. Por la presente libero y descargo para siempre por mi mismo, mis herederos, albaceas, administradores y cesionarios, PC Móvil de Salud, Main Street Medical PC, Mobile Servicios de Administración de Salud, Inc., sus afiliados y empleados, propietarios, agentes, contratistas y representantes, así como la compañía que patrocina este evento y sus agentes, representantes, empleados, sucesores, cesionarios, órganos de gobierno y comités asesores de cualquier y todo reclamo, demanda, acción y causas de acciones, que puedan resultar de mi participación en este programa de vacunación contra la influenza. Estoy de acuerdo en permanecer en el área clínica para un período de diez minutos después de la vacunación si es la primera vez que se vacunen. ___________________________________________ Firma ________________________________________ Fecha For Clinician Use Only: Manufacturer: ID Biomedical Corporation of Quebec Administered By: _____________________________ Dose: 0.5 cc IM to □ Right Deltoid □ Left Deltoid Lot#:________________ Expiration Date: _____________
