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Fenotipos de asma
en el lactante y preescolar
Luis E. Vega-Briceño(*), Francisco Prado A(*), Ignacio Sánchez D(*).
Departamento de Pediatría. Pontificia Universidad Católica de Chile.
* Sección Respiratorio. Departamento de Pediatría. Pontificia Universidad Católica de Chile.
Lo que hoy en día conocemos como
asma en niños, fue inicialmente descrito
como la “presencia de tos y/o sibilancias
en el contexto donde otros diagnósticos
menos probables, han sido excluidos
razonablemente” (1). Esta primera
definición, aunque inexacta, tiene el gran
mérito de no confundir situaciones clínicas
con escenarios anatomopatológicos. En
la práctica clínica, y en particular en el
lactante y niño preescolar, esta definición
de carácter operacional permite el
diagnóstico apropiado en prácticamente la
mayoría de niños con asma bronquial. Sin
embargo, en los escolares y adolescentes,
es adecuado agregar a esta definición el
concepto de “obstrucción al flujo de aire,
variable en el tiempo con o sin tratamiento”
(2). Pocos médicos se sentirían cómodos
y seguros de diagnosticar asma en un
niño si nunca evidenciaron cambios en
la obstrucción al flujo de aire, expresada
como sibilancias o certificada en pruebas
de función pulmonar o provocación
bronquial con ejercicio o metacolina
(3,4).
La presencia de sibilancias en la infancia
es una condición muy frecuente. Cerca del
25-30% de los niños presentan este síntoma
26
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
antes de su primer cumpleaños y más del
40% de los niños de 6 años lo presentaron
alguna vez en la vida (5). Evidentemente,
no todos estos niños sufren de “asma”.
Es más, la mayoría de estos episodios
de sibilancias en edades “tempranas”
de la vida están asociados a procesos
infecciosos respiratorios generalmente
de naturaleza viral (6). Muchas de estas
infecciones virales pueden ayudar a iniciar
el desarrollo de la atopia en aquellos niños
genéticamente predispuestos (7,8). Los
principales factores de riesgo asociados
al desarrollo de sibilancias “tempranas”
en niños con infecciones virales incluyen
el diámetro pequeño de la vía aérea, la
exposición a tabaco durante el embarazo
y la ausencia de lactancia materna los
primeros 6 meses de vida (8-10). Un alto
porcentaje de niños puede nacer con una
susceptibilidad reactiva en la vía aérea
que tiende a desaparecer con la edad. Sin
embargo, las infecciones virales pueden
incrementar esta reactividad, asociándose
a la presencia de obstrucción bronquial
y al posterior desarrollo de sibilancias y
eventualmente asma. La historia familiar
de sibilancias en los padres, especialmente
en la madre, durante los primeros años de
la vida, se relaciona en forma directa con
FACULTAD DE MEDICINA
la presencia de sibilancias en el lactante,
sugiriendo un componente genético.
La mayoría de los niños con sibilancias
“tempranas” tienen un curso benigno
y no presentan sibilancias a la edad de
dieciséis años (11). En cambio aquellos
que presentaron sibilancias “persistentes”
hasta la edad escolar, tienen altos niveles
de IgE tanto a los 9 meses como a los
seis años y la gran mayoría de ellos,
continuará con sibilancias a la edad de
dieciséis años (5,11). Este grupo de niños
con “sibilancias persistentes” a diferencia
de los niños con sibilancias “tempranas”
(también denominadas “transitorias”)
no tienen evidencia de una disminución
en la función pulmonar antes del primer
episodio de obstrucción o sibilancias
(12,13).
Los niños que cursan con sibilancias
“tempranas” o “persistentes” ¿podrían
ser identificados en edades tempranas?
y si fuera así, ¿existiría un tratamiento
específico para cada uno de ellos? La
respuesta no es fácil e intentaremos
desarrollarla. Estudios recientes han
demostrado que los niños con historia
de atopia durante el primer año de vida
tienen una disminución en la producción
FENOTIPOS DE ASMA : EN EL LACTANTE Y PREESCOLAR
de interferon gama en los linfocitos
provenientes de la sangre del cordón
(14). Si bien la obstrucción variable al
flujo aéreo es una condición altamente
específica del asma, es poco sensible en
el contexto de la comunidad. En algunas
circunstancias clínicas (no infrecuentes en
centros de referencia como el nuestro) la
obstrucción variable al flujo de aire podría
ser secundaria a bronquiectasias, fibrosis
quística, disquinesia ciliar, malasias, cuerpo
extraño, entre otras, por lo que debemos
aceptar que la definición de asma en el
niño lactante o preescolar no es un término
específico, ni mucho menos absoluto (3).
Existen “guías clínicas” internacionales de
manejo, que incluyen en la definición de
asma el término (correcto) de “enfermedad
inflamatoria”(4,15), condición que rara
vez se mide en la práctica clínica por lo
que creemos, al igual que otros autores
(16,17), que el término “asma” debe
ser interpretado a la luz de que existen
muchas formas o fenotipos de asma en el
niño pequeño que no son iguales al asma
del adulto, debiendo ser considerado
probablemente como un síndrome y no
como una enfermedad única.
Existen muchos “fenotipos” de asma en la
infancia que deben ser reconocidos (18).
Un fenotipo no es otra cosa que un conjunto
de características clínicas o patológicas
que tienden a estar relacionadas y que
son útiles para efectos del tratamiento
del niño o para la comprensión de los
posibles mecanismos que la producen.
Muchas veces existe una superposición de
fenotipos que son variables en el tiempo.
Según algunos investigadores, existen al
menos tres componentes en los fenotipos
de asma que deben ser reconocidos: el
grado y naturaleza de la inflamación,
el grado de hiperreactividad bronquial
(HRB) y, finalmente, el grado y naturaleza
de la obstrucción (3,18). Es posible, que
identificar estos tres componentes permita
brindar una aproximación terapeútica
ordenada y racional en aquellos niños con
asma mas grave que no responden al uso
de corticoides inhalados (16). Para ello, es
necesario asegurar que el diagnóstico de
asma sea el correcto y que la terapia y el
medio ambiente del niño se encuentren
evaluados y controlados.
El asma ha sido considerada históricamente
como una enfermedad de los adultos y
niños mayores, de carácter inflamatorio
de la vía aérea inducida por eosinófilos
y mediada por linfocitos (4). Aceptar
que este es el único mecanismo sería un
pensamiento simplista y quizás un error.
Existen formas no eosinofílicas de asma,
que podrían representar hasta el 50%
del asma en los niños pequeños (19,20).
Se han descrito fenotipos de asma sin
componente inflamatorio (Tabla 1), por
lo que debe subrayarse que no es correcto
asumir que la presencia de sibilancias en un
niño pequeño es sinónimo de inflamación
eosinofílica de la vía aérea (19,21).
La HRB es uno de los componentes
del asma bronquial (4). El modelo
“tradicional” del asma sostenía que la
inflamación producía HRB y que ésta era
la responsable de los síntomas. Si bien existe
una buena correlación entre la HRB y la
severidad del asma en algunos pacientes,
esto no es cierto al momento de evaluar
la respuesta a nivel individual. La HRB
es una condición inespecífica del asma,
muchas veces secundaria a otras causas
(infecciones virales, exposición a tabaco
o humos, contaminación ambiental),
por lo que para efectos clínicos, la HRB
e inflamación, deben ser considerados
fenómenos independientes y superpuestos
(22,23).
La limitación al flujo de aire es una
consideración importante. Al administrar
medicamentos broncodilatadores, debe
evaluarse la capacidad de respuesta
de “dilatar” la vía aérea: en algunas
condiciones (infrecuentes), esta capacidad
está reducida o es escasa (24). Existen
causas anatómicas, como la reducción
del calibre de la vía aérea (prenatal
o postnatal) que pueden explicar este
fenómeno (Tabla 1). Está demostrado que
la exposición a tabaco durante el embrazo,
puede reducir significativamente el calibre
de la vía aérea. Lo mismo ocurre con la
presencia de alergia en la madre (25,26).
Ya que hasta el 50% de los niños presentan
sibilancias alguna vez antes de la etapa
preescolar, no sería lógico creer, que todos
tienen una “inflamación eosinofílica” de
la vía aérea y más erróneo sería aceptar
“Asma” del lactante o pre-escolar
Inflamación
HRB
Limitación al flujo
Enfermedad pulmonar crónica de la prematurez
?
+
+ (prenatal)
Post-bronquiolitis (VRS, parainfluenza)
?
+
+ (prenatal)
Sibilancia asociada a virus
-
-
+ (prenatal)
Sibilancia asociada a atopía
+*
+
+ (pre y postnatal)
Bronquiolitis obliterante
-
-
+ (postnatal)
Sibilancia tardía no asociada a atopía
?
?
+ (postnatal)
* eosinofílica; HRB: hiperreactividad bronquial; VRS: virus respiratorio sincicial
.
Tabla 1: Caracterización fenotípica del “asma” en el lactante o pre-escolar
BOLETIN DE LA ESCUELA DE MEDICINA
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Nº2 - AÑO 2005
27
que todos necesitan tratamiento con
corticoides inhalados. La gran mayoría
de los niños con sibilancias tienen cuadros
virales asociados y sólo algunos pocos son
niños con asma persistente (27).
El virus respiratorio sincicial (VRS) se
distribuye a nivel mundial y a la edad
de dos años casi todos los niños tienen
evidencia serológica de infección (28).
La severidad de esta infección varía
ampliamente desde el resfrío común hasta
a bronquiolitis severa, neumonía y muerte
(29). Existe evidencia que demuestra
la presencia de síntomas respiratorios
persistentes o recurrentes después de una
hospitalización por bronquiolitis por VRS,
pero ¿acaso el VRS produce el asma? Los
niños alérgicos tienen más probabilidad
de ser hospitalizados por bronquiolitis
VRS (30). A pesar de la controversia en
torno a la definición de bronquiolitis,
nadie duda del grave impacto de este virus
en cada temporada de invierno. Si bien se
desconoce exactamente cuál es rol de la
inflamación eosinofílica en los pacientes
con bronquiolitis por VRS, se sabe que
el tratamiento con corticoides sistémicos
durante el episodio de la bronquiolitis
por VRS no es efectivo (31). La presencia
de sibilancias asociadas a resfrío no es
un fenotipo inflamatorio de la vía aérea,
sino es secundario a la reducción del
calibre de la vía aérea, seguramente en
relación con el desarrollo de la misma:
la función pulmonar de estos niños está
influenciada por el medio intrauterino
(32,33). Diversos estudios han mostrado
como existen niños que presentan una
función pulmonar anormal al poco
tiempo después de nacer, identificando
factores de riesgo como historia materna
de alergia y tabaquismo (34). Estos niños
tienen evidencia de obstrucción de la
vía aérea antes del primer episodio de
sibilancias (12,34). Existe evidencia que
demuestra que el periodo más crítico del
desarrollo intrauterino es la segunda mitad
28
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
del embarazo. Las sibilancias asociada
a resfríos parecen no estar relacionadas
con la presencia de HRB o inflamación
de la vía aérea, por lo que estos niños
normalizan su función pulmonar, incluso
sin recibir corticoides inhalados (35).
La gran mayoría de los niños con asma
atópica responden bien a los corticoides
inhalados en dosis bajas (menos de 400
mcg de budesonida o su equivalente), sin
demostrar efectos colaterales, por lo que
discutir cuales son los fenotipos de asma
en ellos, no sólo resulta ocioso, sino que
no cambia, al menos en la gran mayoría,
el tratamiento adecuado. El tema es
más interesante en los niños con “asma”
que no responden adecuadamente a los
corticoides inhalados (17). El diagnóstico
de asma no debe hacerse exclusivamente,
en base a la respuesta terapéutica. Algunos
pacientes sin predisposición genética
para el desarrollo de asma (es decir sin
predisposición al desarrollo de atopia,
inflamación crónica de la vía aérea o
incremento en la reactividad de la misma)
pueden responder a los broncodilatadores
ya que existen cambios transitorios
inducidos por virus, que alteran el epitelio
y eventualmente la función pulmonar.
La presencia de HRB en lactantes
no asmáticos puede acompañar a
la obstrucción bronquial. Muchas
infecciones virales pueden producir
obstrucción en la vía aérea (expresada
como sibilancias o tos) persistente por
varias semanas e incluso meses, secundario
al pequeño calibre de la vía aérea, al
pobre transporte mucociliar y el por lo
tanto pobre “clearence” de secreciones
por una tos inefectiva, sin mencionar el
grado de HRB que suele existir. Por otro
lado, la ausencia de respuesta a drogas
broncodilatadoras tampoco descarta el
diagnóstico de asma, considerando el
grado de severidad de la obstrucción
por parte de las secreciones o el edema
FACULTAD DE MEDICINA
bronquial producto de la misma infección.
Un grupo (infrecuente en nuestro medio)
de pacientes con sibilancias persistentes
o recurrentes no asociados a asma (ej.
fibrosis quística) pueden beneficiarse del
uso de corticoides inhalados aliviando, al
menos parcialmente, sus síntomas.
El diagnóstico de asma podría
potencialmente ser hecho en un lactante
con historia de sibilancias recurrente
en quien sus sibilancias pueden ser
desencadenadas por diversos agentes
como infecciones virales, ejercicios (risa,
llanto), exposición a alergenos etc, o en
quien se pueda demostrar una respuesta
a las drogas antiasmáticas habituales.
Evidentemente, el diagnóstico de asma
debe de ser hecho en el contexto de
consideraciones apropiadas y excluyendo
a otras condiciones respiratorias que
pueden producir sibilancias en la infancia.
(Tabla 2). Se ha sugerido que la medición
de oxido nítrico exhalado (eNO), sería un
marcador no invasivo de algún tipo de
inflamación de la vía aérea en niños (36).
Algunos autores han demostrado incluso
una reducción de los valores de eNO
luego de la administración de esteroides
sistémicos (37) o antileucotrienos (38)
en lactantes con asma o sibilancias
recurrentes. Por su parte Ratjen y
colaboradores demostraron niveles muy
bajos de eNO en lactantes con sibilancias
asociadas a virus, resultados que sugieren
una reacción inflamatoria diferente (39).
En resumen, hasta que no tengamos
pruebas diagnósticas específicas para el
diagnóstico de asma, éste sigue siendo
clínico, evaluando los criterios antes
mencionados. Actualmente, el diagnóstico
de asma a esta edad, requiere de la
experiencia en niños pequeños, que nos
invita a reflexionar sobre el origen de
las sibilancias “tempranas” en los niños
menores. Si bien es posible que algunos
fenotipos de asma coexistan en un mismo
FENOTIPOS DE ASMA : EN EL LACTANTE Y PREESCOLAR
Frecuentes
Poco frecuentes
Asthma and wheezing in the first six years
of life. N Engl J Med 1995;332:133-8.
Raras
Infecciones virales
Fibrosis quística
Masas mediastínicas (tumores, TBC)
Asma
Displasia broncopulmonar
Inmunodeficiencias
Cardiopatías congénitas
Disquinesia ciliar primaria
Cuerpo extraño
Bronquiolitis obliterante
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Bronquiectasias
Síndromes aspirativos
Malformaciones vasculares y pulmonares
Tabla 2: Condiciones congénitas y adquiridas que se asocian con la presencia de sibilancias
recurrentes en niños pequeños.
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Silabancias
no asociadas a
atopia
Silabancias
asociadas a
atopia
Prevalencia de Silabancias
niño, en la práctica clínica puede ser
difícil separarlos. Es importante tratar
de identificar a los niños sensibles a
corticoides inhalados de aquellos que no
los requieren. Para ello, es vital aceptar que
el asma no controlada es una condición
que deteriora la función pulmonar, que
se inicia en la infancia y que el retraso en
su reconocimiento perjudicará a nuestros
pacientes. Siempre debe considerarse el
riesgo de administrar corticoides inhalados
por tiempos prolongados a niños que no
lo requieran. El marcado incremento en
las investigaciones en tono a estas áreas,
brindarán respuestas en el mediano plazo;
si bien no todo lo que “silba” es asma,
parece ser, al menos en los lactantes y preescolares, que la presencia de sibilancias es
mucho más que algo, que simplemente se
“escuchó”.
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0
6
3
11
Edad (años)
* Tomado con autorización y traducido de Pediatrics 2002;109:362-67.
Figura 1: Evolución de las sibilancias en niños durante los primeros 11 años de la vida.
Nótese la disminución en la prevalencia de sibilancias transitorias después de la edad
de tres años, mientras las sibilancias persistentes especialmente aquellas asociadas a
atopia se incrementan con la edad.
BOLETIN DE LA ESCUELA DE MEDICINA
VOLUMEN 30
Nº2 - AÑO 2005
29
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