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HEPATITIS C
Hepatitis C en Niños
La hepatitis C es causada por un virus transmitido por sangre que ataca lentamente el hígado a lo largo de muchos años. No
existe vacuna para la hepatitis C y tampoco una cura muy exitosa. Una vez que un niño contrae una infección crónica por el
virus de la hepatitis C (VHC), en la mayoría de los casos la infección durará toda la vida.
Según un informe de la Organización Mundial de la Salud (WHO), por lo menos 170 millones de personas–más del 2.8 por
ciento de la población mundial – padecen infección crónica del VHC. Esto constituye casi cinco veces el número de personas
infectadas por VIH, el virus que provoca SIDA. Más del 6 por ciento de la población mundial padece infección crónica por el
virus de la hepatitis B.
En Estados Unidos, alrededor de 3.9 millones de personas–1.8 por ciento de la población – ha estado expuesta a este virus.
De acuerdo con las estimaciones de National Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (Centros Nacionales de
Control y Prevención de Enfermedades), alrededor de 2.7 millones de personas padecen infección crónica por VHC.
Según CDC y un informe publicado por National Institutes of Health (NIH) (Institutos Nacionales de Salud) en el 2002,
alrededor de 240,000 niños y adolescentes han estado expuestos al virus de la hepatitis C en Estados Unidos. Los
especialistas pediátricos estiman que alrededor de 150.000 de estos niños están crónicamente infectados.
El último Sondeo Epidemiológico Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) (National Health and Nutrition Epidemiological
Survey), estima que un 0.2 por ciento de los niños menores de 12 años y un 0.4 por ciento de los jóvenes entre 12 y 19 años
de edad están infectados por el VHC. La mayoría de los niños mayores estuvieron expuestos antes de que en Estados Unidos
se analizara el suministro de sangre para detectar el virus.
Actualmente, la mayoría de los nuevos casos de hepatitis C en niños pequeños proviene de la transmisión vertical (madre a
hijo) del virus. Entre el 5 y 6 por ciento de los bebés nacidos de mujeres infectadas contraen la infección de sus madres y la
mayoría de dichos infantes desarrollará una infección crónica.
En adolescentes y adultos, el uso de drogas ilegales inyectables con agujas contaminadas causa la mayoría de las nuevas
infecciones por VHC.
Actualmente, CDC estima que existen alrededor de 25,000 nuevas infecciones anuales por VHC en niños y adultos.
Cerca del 15 al 25 por ciento de los adultos expuestos al virus podrán combatir la infección y recuperarse, pero entre el 75 y
85 por ciento restante padecerá una infección crónica por VHC de por vida. El 30 por ciento de los mismos padece daño
hepático que varía de leve a potencialmente mortal, y menos del 3 por ciento morirá a causa de una enfermedad hepática
crónica. No se conocen datos concretos relativos a aquellas personas infectadas durante la niñez.
La insuficiencia hepática causada por la hepatitis C crónica es una de las causas más comunes de trasplante de hígado en
Estados Unidos. Esta infección provoca de 8,000 a 10,000 muertes anuales en Estados Unidos.
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Como este virus muta con tanta frecuencia, y cada vez que se replica crea versiones levemente diferentes de sí mismo, es
capaz de evadir fácilmente el sistema inmunológico del cuerpo. Esto realmente ha complicado el desarrollo de una vacuna
contra el virus.
Se espera que en los próximos 10 a 20 años se tripliquen las muertes de adultos debido a la hepatitis C, a medida que las
personas lleguen a la edad y fase de la enfermedad en la que se presentan complicaciones hepáticas graves. Los
epidemiólogos también han pronosticado que en la próxima década, la hepatitis C quintuplicará la demanda de trasplantes de
hígado.
La mayoría de las personas infectadas en Estados Unidos contrajo el virus por transfusiones de sangre efectuadas antes de
julio de 1992, que es cuando los bancos de sangre comenzaron a realizar pruebas efectivas de detección del virus en la
sangre donada. La cantidad de infecciones nuevas se ha reducido de un promedio de 240,000 por año durante la década de
1980 a alrededor de 25,000 por año.
Pero en Estados Unidos, la infección continúa diezmando a ciertos grupos. De acuerdo con un informe de NIH, el VHC infecta:
•
Uno de cada 13 afroamericanos
•
el 39 por ciento de los reclusos varones
•
el 55 por ciento de las reclusas mujeres
•
el 40 por ciento de los sin techo
Identificación del Virus de la Hepatitis C
La hepatitis infecciosa aguda fue reconocida por primera vez en 1885; el virus de la hepatitis B fue identificado en la década
de 1960 y el virus de la hepatitis A en 1973. Después de esa época, todas las otras formas de hepatitis viral infecciosa fueron
llamadas NANBH, o hepatitis no A y no B, hasta 1989 cuando fue identificado el virus de la hepatitis C. Se cree que el noventa
por ciento de los que padecen NANBH tienen infecciones por VHC.
En 1987, científicos dirigidos por el Dr. Daniel W. Bradley del CDC y el Dr. Michael Houghton de Chiron Corp. identificaron el
virus de la hepatitis C utilizando la química genética especializada que decodifica la secuencia de aminoácidos y proteínas
mediante el análisis de las propiedades bioquímicas del ARN.
En 1989, los científicos utilizaron la clonación molecular para identificar el virus en detalle. En 1990, los científicos
desarrollaron una prueba que podía detectar los anticuerpos del virus de la hepatitis C en la sangre. Aunque aumentó la
seguridad del suministro de sangre, la prueba no era 100 por ciento confiable. Dado que el sistema inmunológico crea
anticuerpos contra el virus de 20 a 28 días después de la infección, una persona recientemente infectada podría donar sangre
durante dicho período y la prueba de detección no identificaría ninguno de estos anticuerpos reveladores.
Antes de 1986, el riesgo de la infección por VHC debido a transfusiones de sangre en Estados Unidos era del 5 al 13 por
ciento por cada unidad transfundida. Entre 1986 y 1990, después de que se iniciaron las pruebas rudimentarias de la sangre
de donantes, el riesgo disminuyó entre un 1.5 y 9 por ciento. Según CDC, cuando la segunda generación de pruebas más
sofisticadas de detección estuvo lista en 1992, el riesgo de infección por VHC debido a una unidad de sangre transfundida se
redujo entre el 0.6 y 3 por ciento.
Actualmente, el riesgo de infección por VHC a partir de una transfusión de sangre en Estados Unidos se estima en menos de
una entre 1 millón de unidades de sangre, debido a las pruebas más sensibles.
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HEPATITIS C
Actualmente, los bancos de sangre usan la Prueba de Amplificación de Ácido Nucleico (NAT) (Nucleic Acid Amplification
Testing), que detecta minúsculas partículas del ARN del virus de la hepatitis C. El ARN del virus de la hepatitis C, llamado ARN
del VHC, está presente en la sangre de una persona infectada aún antes de que el sistema inmunológico produzca
anticuerpos.
En 1999, los servicios de sangre de Canadá y Europa comenzaron a analizar la sangre con NAT. Fuera de Europa y América
del Norte, el riesgo de contraer la infección por VHC a través del suministro de sangre contaminada varía de acuerdo con la
capacidad de cada país para realizar pruebas de detección en la sangre donada y la prevalencia del VHC en la población.
En qué Regiones del Mundo se Produce la Hepatitis C
La Organización Mundial de la Salud (WHO) informa que en todo el mundo hay por lo menos 170 millones de personas con
infección crónica por VHC. Nadie sabe cuántos niños padecen infección crónica.
Como la infección por VHC es tan “silenciosa” en los niños, los casos más conocidos e informados son de adultos con
síntomas de enfermedad hepática relacionados con la hepatitis C. Los índices de prevalencia de la infección por VHC en
adultos varían en forma considerable alrededor del mundo. La tasa de infección varía de un reducido 0.1 por ciento en Canadá
a un elevadísimo 18.1 por ciento en Egipto.
Estos resúmenes regionales de la WHO indican el porcentaje de las personas que han estado expuestas al virus y han
resultado positivas para el anticuerpo del VHC. El anticuerpo puede representar una infección actual o resuelta.
África
La prevalencia general de la infección por VHC en África es del 5.3 por ciento. Sin embargo, en África, la tasa de infección
varía del 17 por ciento en Ruanda, seguida por el 11.1 por ciento en Burundi, el 10.7 por ciento en Guinea y el 7.7 por ciento
en Zimbabwe. Entre los porcentajes más bajos, Ghana tiene una tasa de infección del 2.8 por ciento y Etiopía tiene una
reducida tasa de infección del 0.8 por ciento.
Sudamérica, Centroamérica y Méjico
Bolivia presenta la tasa de infección por VHC más alta, con un 11.2 por ciento, Surinam, a un 5.5 por ciento y Trinidad y
Tobago a un 4.9 por ciento. Entre los porcentajes más bajos, la República Dominicana tiene una tasa del 2.4 por ciento, Perú,
un 1.6 por ciento y México tiene una reducida tasa del 0.7 por ciento.
Medio Oriente y el sur de Asia
En la región oriental del Mediterráneo, la prevalencia general es del 4.6 por ciento, secundada solamente por África en cuanto
a tasas de infección regionales. Egipto posee la tasa más alta de la región, con el 18.1 por ciento de la población infectada por
VHC. Kuwait tiene una tasa del 3.3 por ciento, Pakistán del 2.4 por ciento, Arabia Saudita del 1.8 por ciento y Marruecos el
1.1 por ciento.
Europa
Europa tiene una prevalencia general del 1.03 por ciento. Entre los porcentajes más altos se encuentra Rumania con una tasa
del 4.5 por ciento, Rusia, un 2 por ciento y tanto Turquía como Grecia declaran una tasa del 1.5 por ciento. El Reino Unido
tiene una tasa del 0.02 por ciento, al igual que Finlandia y Dinamarca.
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Asia y el Pacífico Sur
El sudeste de Asia tiene una tasa de prevalencia general del 2.15 por ciento. La tasa de Tailandia es del 5.6 por ciento, la de
Vietnam el 6.1 por ciento y la de Camboya el 4 por ciento. India tiene una tasa del 1.8 por ciento y Nepal del 0.6 por ciento.
Mongolia tiene la tasa más alta de Asia, con un porcentaje de prevalencia del 10.7 por ciento, mientras China tiene una tasa
del 4 por ciento y Japón del 2.3 por ciento. Sólo el 0.3 por ciento de la población de Australia y Nueva Zelanda está infectada.
La transmisión del VHC en esos países resulta principalmente del uso de agujas y jeringas mal esterilizadas y del uso de
drogas inyectables.
Norteamérica
La prevalencia de infección crónica en Estados Unidos es del 1,8 por ciento, en tanto que la tasa de infección en Canadá se
estima en un 0.1 por ciento.
Infección por VHC en Estados Unidos
Según informes presentados en la Conferencia de Desarrollo de Consenso Sobre Hepatitis C de NIH de 2002, la hepatitis C
es la infección transmitida por sangre más común en Estados Unidos. Pero es difícil calcular el número exacto de adultos y
niños infectados por que habitualmente la hepatitis C permanece asintomática durantes décadas después de la infección
inicial.
De acuerdo con la tercera encuesta nacional realizada por NHANES a una porción representativa de la población de Estados
Unidos, alrededor de 3.9 millones de estadounidenses se han infectado con VHC. De esta población, se considera que
2.7 millones padecen infección crónica.
Los epidemiólogos se esfuerzan para informar
anualmente las cifras exactas de los niños y adultos
recientemente infectados en Estados Unidos. “Los
casos de hepatitis C informados a CDC no se
consideran confiables por que 1) no existe un marcador
serológico para infecciones agudas [la nueva hepatitis
C], y 2) la mayoría de los departamentos de salud no
cuentan con los recursos para determinar si un informe
positivo de laboratorio para la infección por VHC
representa una infección aguda, infección crónica,
pruebas repetidas a una persona con un resultado
previamente informado o un resultado falso positivo,”
escribieron los epidemiólogos de CDC al resumir las
tasas de infección por el virus de hepatitis C en Estados
Unidos durante 2001.
Causas de
Infección para
Sources
of Infection
for
Personas
con
Hepatitis CC
Persons With Hepatitis
Uso
de drogasdrug
inyectables
60%
Injecting
use 60%
Sexual
Sexual15%
15%
Transfusión 10%10%
Transfusion
(antes descreening)
su análisis)
(before
Ocupacional 4% 4%
Occupational
Otra 1%*
Other
1%*
Desconocida
10%
Unknown 10%
*Nosocomial;
* Nosocomial;iatrogénico;
iatrogenic;perinatal
perinatal
Fuente:
para
el Control
y Prevención
de Enfermedades
Source: Centros
Centers for
Disease
Control
and Prevention
De acuerdo con los cálculos de CDC, realizados luego de actualizar infecciones subcalculadas y asintomáticas, la cantidad
estimada anual de nuevas infecciones por VHC es de 25.000 casos en 2001. Esto representa casi un 90 por ciento de
reducción de las nuevas infecciones desde la década de 1980, cuando el promedio de las nuevas infecciones por VHC era de
230,000 anuales.
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Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
HEPATITIS C
Pero mientras la cantidad de nuevas infecciones disminuye, aumenta la prevalencia de enfermedades hepáticas causadas por
VHC. Según CDC, en Estados Unidos, la hepatitis C sigue inmediatamente al alcoholismo como causa principal de la
enfermedad hepática crónica, la insuficiencia hepática, y el cáncer de hígado en adultos.
NIH informa que hoy en día, en Estados Unidos, casi la mitad de todos los trasplantes realizados a adultos se debe a la
hepatitis C sola o en combinación con el alcoholismo. Como el avance de la hepatitis C es muy lento, se realizan muy pocos
trasplantes pediátricos debido a la hepatitis C. Durante 2002, se efectuaron 11 trasplantes de hígado en niños con hepatitis C
menores de 18 años de edad.
Infección por Edades
La edad de las personas infectadas por VHC varía en todo el mundo. La tasa de infección en Egipto aumenta a un ritmo
constante con la edad; dentro del grupo de personas de 50 años o mayor la tasa de infección es del 45 por ciento. Alrededor
de un 30 por ciento de los egipcios de 30 a 39 años de edad y el 5 por ciento de los niños egipcios de 9 años y menores
están infectados.
La razón de esta curva de edad de la infección fue una inoculación masiva con jeringas reutilizadas contaminadas que se llevó
a cabo en Egipto de 1960 a 1987. Muchas personas fueron inmunizadas en un intento de detener la esquistosomiasis (una
enfermedad causada por parásitos en la sangre, que producen enfermedad intestinal). El tratamiento oral para evitar la
infección parasitaria se logró en 1982.
La práctica de reutilizar jeringas en ambientes médicos ha desempeñado un papel preponderante en la transmisión hemática
del virus en muchos países, entre ellos Rumania, Moldavia y Pakistán. En Japón existe una curva demográfica de la
enfermedad similar a la de Egipto. Hay una tasa de infección del 10 por ciento entre las personas de 50 años y mayores y del
5 por ciento en aquellas entre los 30 y los 39 años de edad. La tasa de infección es casi cero en niños de 9 años y menores.
Según NHANES, una encuesta realizada por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud del CDC, la mayor prevalencia de la
infección por VHC en Estados Unidos se encuentra en el grupo de 30 a 39 años de edad, el cual presenta una tasa de
infección de cerca del 5 por ciento. Se cree que la causa de la mayoría de las infecciones en este grupo de edad es el uso de
drogas ilegales inyectadas. La tasa de infección disminuye al 1 por ciento en las personas de 50 años de edad y mayores.
La infección por VHC en niños muy pequeños en los países en desarrollo se debe principalmente a jeringas e instrumental
médico mal esterilizado, y a la transmisión vertical.
¿Qué es el Virus de la Hepatitis C?
El virus de la hepatitis C es un virus del ARN de la familia Flaviviridae. Entre otros virus de la familia Flaviviridae están el virus
del Nilo Occidental, de la fiebre amarilla, de la fiebre del dengue y de la encefalitis japonesa. El virus de la hepatitis C no está
relacionado con los virus que causan la infección de la hepatitis A, B, D o E.
Es un virus lineal monocatenario del ARN (ácido ribonucleico), con un diámetro aproximado de 50 nanómetros. (Un nanómetro
es una mil millonésima parte de un metro.) El virus consta de un núcleo de material genético, su ARN, rodeado por una
envoltura protectora de proteína (nucleocápside), recubierta con una envoltura externa de material celular adiposo.
Los virus del ARN son los únicos cuya información genética está almacenada en el ARN y no en el ADN, como ocurre en la
mayoría de los seres vivos. En organismos distintos a los virus del ARN, el ARN es sólo un mensajero de la información, con
la información genética permanente almacenada en el ADN.
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Virus de la hepatitis C
ARN VHC
Receptores de proteínas
Una molécula de ADN es una molécula estable, y
en el proceso de copiar la molécula, se producen
muy pocos errores. Esto la convierte en una
molécula ideal para almacenar información
genética. En cambio, una molécula de ARN es una
molécula inestable que comete frecuentes errores
durante su proceso de replicación, por lo cual su
diseño no es apropiado para almacenar
información genética. Sin embargo, esta
variabilidad hace que el ARN sea ideal para
almacenar información viral.
Por lo general, cuando el sistema inmunológico
reconoce un virus infeccioso, produce anticuerpos
para destruir rápidamente al invasor viral. Debido
a que el ARN produce copias de sí mismo con
leves diferencias cuando se multiplica millones de
veces cada día, para los anticuerpos resulta
mucho más difícil reconocer y eliminar los virus en sus distintas mutaciones. En la mayoría de los casos, los anticuerpos no
son producidos lo suficientemente rápido y carecen la flexibilidad y la diversidad para derrotar a todos los virus infecciosos.
Esta estrategia reproductiva de mutación en los virus del ARN hace que el VHC sea un virus potente en lo que respecta a
eludir el sistema inmunológico del cuerpo.
Mientras el virus elude al sistema inmunológico, está vivo, en buenas condiciones y utiliza los recursos de la célula hepática
para replicarse eficientemente.
Debido a sus mutaciones, los científicos luchan por encontrar un medicamento efectivo para combatir el virus y una vacuna
para evitar sus numerosas variaciones genéticas.
Genotipos de la Hepatitis C
Además de su capacidad para mutar o cambiar su estructura dentro de una célula hepática, en todo el mundo existen varias
clases de genotipos o cepas del virus. Estos genotipos pueden variar en su composición genética hasta en un 35 por ciento.
La clasificación de los genotipos se utiliza para identificar las distintas variaciones genéticas (y a veces regionales) del virus.
Recientemente se han descubierto tantos subtipos entre los genotipos individuales, que hasta el momento los investigadores
han identificado y nombrado a 11 genotipos y más de 50 subtipos de VHC. Los genotipos más comunes son 1, 2, 3, 4, 5 y 6.
Una letra después del número del genotipo indica el subtipo. Las mutaciones normales que ocurren en estos virus flexibles
durante la replicación viral, se producen dentro de cada genotipo.
Una forma de considerar los genotipos es comparar los virus con los perros. Existen muchos grupos diferentes o “genotipos”
de perros. Un grupo de perros, como los terrier, se podrían considerar de un sólo genotipo, como el Genotipo 1, y los
sabuesos podrían ser el Genotipo 2. Dentro de cada grupo o genotipo, hay varias especies, igual que los subtipos dentro de
cada genotipo de la hepatitis C.
Bajo el Genotipo 1 de los terrier, hay fox terriers de pelo hirsuto (1a), terriers Jack Russell (1b) y así sucesivamente. Aún entre
las especies “purasangre” hay ligeras variaciones, tales como un pelaje suave frente a un pelaje hirsuto. Estas pequeñas
variaciones dentro de cada genotipo, son las mutaciones que el virus de la hepatitis C crea cada vez que se replica.
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HEPATITIS C
Dentro de los genotipos, se dan “especies mezcladas” como las 1a/1b, e inclusive una mezcla de dos genotipos diferentes,
como 1a/3, en el 2 al 4 por ciento de las personas infectadas.
Aún no se comprende cabalmente las características específicas de cada genotipo. Los investigadores médicos apenas están
empezando a discernir los matices clínicos entre estos genotipos virales. Descubrieron que los Genotipos 2 y 3 aparentemente
tienen más probabilidades de responder al tratamiento con interferón alfa, o interferón combinado con ribavirina, que el
Genotipo 1. El Genotipo 1b aparentemente está relacionado con una progresión más rápida a la cirrosis que otros genotipos.
En un estudio publicado en la edición de mayo de 2001 del European Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2,307
pacientes adultos con infección por VHC fueron evaluados para conocer el genotipo y la gravedad de la enfermedad. La
supervivencia general de los pacientes con Genotipo 1b fue menor que la de los pacientes con otros genotipos. Además,
aquellos con el Genotipo 1b tuvieron una tasa más elevada de cirrosis, una cicatrización grave del hígado.
El genotipo de una persona no cambia en forma considerable durante la historia natural de su infección. Sin embargo, una
persona con una infección por VHC resuelta se puede reinfectar con el mismo genotipo o con un genotipo diferente del VHC.
Según la Dra. Miriam Alter de CDC, el sistema inmunológico de una persona previamente infectada a menudo no puede
reconocer de nuevo un virus del mismo genotipo, debido a la rápida mutación del virus.
Dentro de un solo genotipo, las partículas virales son todas ligeramente diferentes entre sí, lo que impide que los anticuerpos
de la hepatitis combatan los virus en constante mutación. La composición del virus que se modifica constantemente también
hace que la persona sea vulnerable a nuevas infecciones o reinfecciones por VHC.
Genotipos Conocidos del VHC
Según un artículo del Journal of General Virology, es probable que el virus de la hepatitis C se haya desarrollado de 500 a
2,000 años atrás, basado en el estudio de los orígenes de los genotipos principales, combinado con datos sobre otros virus
del ARN. Se cree que las más recientes variaciones del Genotipo 1b evolucionaron unos 70 u 80 años atrás. Se cree que a lo
largo de 300 años se han desarrollado muchos subtipos en ciertas regiones geográficas, en tanto que otros aparecieron
recientemente. La distribución geográfica actual de varios genotipos y subtipos ofrece algunos indicios acerca de este proceso
evolutivo viral.
Dentro de los seis genotipos principales, hay subtipos que van de uno a cinco subgrupos dentro de un solo genotipo. Algunos
genotipos se pueden encontrar en cualquier parte del mundo, pero hay algunas tendencias geográficas que vale la pena
destacar:
•
El Genotipo 1a se encuentra especialmente en América del Norte y del Sur y en Australia. Alrededor del 70 por ciento de
los pacientes en Estados Unidos están infectados con el genotipo 1. El genotipo 1a es común en el Reino Unido. El
genotipo 1b se encuentra mayormente en Europa y Asia, y es común en Japón. Desafortunadamente, los estudios
muestran que el genotipo 1 es más resistente a la terapia que los genotipos 2 ó 3.
•
El Genotipo 2a es el más común en Japón y China. En Japón, Taiwán y China, también se encuentran los genotipos 1b
y 2b. El Genotipo 2b es el subtipo del Genotipo 2 más común en Estados Unidos y en el norte de Europa. El Genotipo
2c es el subtipo más común del Genotipo 2 en el sur y occidente de Europa.
•
El Genotipo 3 predomina en Escocia y otras regiones del Reino Unido, Europa y, en menor grado, en Estados Unidos. El
Genotipo 3a predomina en Australia y en el sur de Asia.
•
El Genotipo 4 es el más común en el Medio Oriente y en el centro y norte de África. El Genotipo 4a predomina en
Egipto. El Genotipo 4c predomina en África central.
Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
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•
El Genotipo 5a predomina sólo en Suráfrica.
•
El Genotipo 6 se encuentra principalmente en Asia y Hong Kong. El Genotipo 6a se limita a Hong Kong (donde se
produce un tercio de esas infecciones), Macao y Vietnam.
•
Los Genotipos menos conocidos 7a y 7b son comunes en Tailandia.
•
Los genotipos menos conocidos 8a, 8b, y 9a predominan en Vietnam.
•
Los Genotipos menos conocidos 10a y 11a se encuentran en Indonesia.
La Respuesta al Tratamiento Puede Depender del Genotipo
Con frecuencia, el genotipo de un niño o adulto determina cómo responderá al interferón convencional, al interferón pegilado y
a la ribavirina–las únicas terapias disponibles para tratar las infecciones por VHC. Por ello, en caso de que se considere
realizar un tratamiento, es importante descubrir el genotipo del niño.
Históricamente, los niños con genotipos 2 y 3 tienen una tasa alta de depuración viral (70 por ciento) cuando se los trata con
interferón.
En contraposición, aquellos con genotipo 1, que incluye a la mayoría de los niños infectados por VHC en Estados Unidos,
tienen una tasa inferior de depuración del virus (26 por ciento) cuando se los trata sólo con interferón, de acuerdo con
informes de NIH.
El genotipo del VHC está determinado por un enzimoinmunoensayo (EIA) que identifica el genotipo viral examinando la
composición de los anticuerpos de la hepatitis C. La prueba identificará solamente el genotipo principal (genotipo del 1 al 6),
pero no el subtipo del VHC. Hasta la fecha, la FDA no ha aprobado ninguna prueba de genotipificación del VHC.
Actualmente, los médicos analizarán el genotipo del niño, solamente si consideran tratarlo por daño hepático o si lo solicita
uno de los padres.
Cómo el Virus de la Hepatitis C Infecta a los Individuos
El virus trasmitido por sangre ingresa en el torrente sanguíneo a través de una herida en la piel, agujas contaminadas o a
través de una lesión de las membranas mucosas alrededor de los glóbulos oculares, la nariz, la boca, o genitales y se traslada
hasta el hígado donde las células poseen las propiedades bioquímicas que el virus necesita para establecerse y replicarse.
Una vez en el hígado, el virus invade y ocupa células hepáticas utilizando los recursos de cada célula para replicarse miles de
veces. Con el tiempo, la célula hepática muere porque esta máquina de replicación viral ha agotado sus recursos. Las células
hepáticas también son eliminadas en el intento del sistema inmunológico de erradicar la infección. Debido a que el virus
permanece dentro de la célula hepática, las defensas del cuerpo atacan la célula hepática propiamente dicha al tratar de
eliminar el virus.
Como los científicos no han podido cultivar ni aislar el virus de la hepatitis C en un laboratorio, no se conoce el mecanismo
exacto de penetración del virus en las células hepáticas. Pero en base a la observación de virus parecidos al VHC, los
investigadores sostienen la hipótesis de que cuando la partícula de VHC llega a una célula hepática, se fija con proteínas
especiales (receptoras) en el recubrimiento externo de la célula hepática. Luego el virus es absorbido por la célula. Luego el
ARN del virus se deshace de su cobertura protectora, lo cual le da acceso total a la célula hepática.
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Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
HEPATITIS C
El virus de la hepatitis C libera el ARN VHC
dentro de la célula hepátical
Multiplicación del virus de la hepatitis C
Virus de la hepatitis C
ARN VHC
ARN VHC
Núcleo de
célula
hepática
Núcleo de
célula
hepática
Receptores de proteínas
Nuevo virus de la hepatitis C
El ARN se apodera de las funciones de la célula hepática para poder replicarse. La célula hepática es engañada para que
reproduzca el virus como parte de su función celular normal. En algunos casos, otras funciones de la célula son suspendidas
con el fin de conservar energía para la reproducción viral.
El ARN se copia miles de veces, produciendo material genético para nuevas partículas virales. Sin embargo, cada vez que el
ARN se copia, se producen numerosas versiones ligeramente diferentes de la información genética viral.
El virus luego utiliza los propios recursos de la célula para crear los demás componentes y proteínas que necesita para formar
nuevos virus.
Los virus recién formados son liberados por un proceso de gemación. Cualquiera de las dos, una membrana intracelular o la
membrana del plasma, rodea al virus y le proporciona su revestimiento lípido durante el proceso de liberación.
Como el revestimiento lípido de cada partícula viral fue creado bajo la dirección del
ARN dentro de la célula, cada revestimiento es un poco diferente, lo que dificulta que
los anticuerpos identifiquen y ataquen a cada virus. Esta mutación, junto con la
prolífica tasa de replicación del virus, lo torna exitoso y virulento.
Durante la infección crónica por VHC, los virus se replican en las células hepáticas a
un ritmo fluctuante. Al principio, durante los primeros 10 ó 20 años de la enfermedad,
el daño hepático puede ser leve. Pero con el tiempo, los ataques repetidos del
sistema inmunológico a células infectadas, lesionan gravemente al hígado. En el 20 a
25 por ciento de los que padecen infección crónica, el daño hepático más grave y la
intensa cicatrización del hígado llamada cirrosis, ocurren por lo general después de
décadas de producida la infección.
Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
Es por la capacidad del virus
para evadir el sistema inmunitario
en forma tan efectiva, que la
mayoría de los niños y adultos
infectados por el VHC no pueden
combatir la infección. Cuando
la infección continúa durante más
de seis meses, se
considera crónica.
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Infección por VHC en Niños
En un estudio publicado en Blood en 1997, los investigadores realizaron el seguimiento de 56 niños infectados por VHC que
tenían niveles detectables del ARN del VHC, lo que indica una infección activa. Estos niños habían sido infectados por la
sangre o hemoderivados utilizados en el tratamiento de la leucemia pediátrica, antes de que se pusiera en práctica la prueba
de análisis de la sangre.
Diecisiete años después de la detección inicial de los anticuerpos de la hepatitis C, 16 de los 56 niños no presentaban ARN
del VHC detectable en el torrente sanguíneo. Este grupo experimentó una tasa de depuración del 28 por ciento, lo que
significa que en el 72 por ciento de los niños la infección se tornó crónica.
Un estudio realizado por el Dr. M. Vogt publicado en The New England Journal of Medicine, realizó un seguimiento a 67
pacientes con anticuerpos VHC que se habían sometido a una cirugía cardíaca 17 años antes. De estos niños, 37 pacientes o
sea el 55 por ciento, aún tenían ARN del VHC (una infección activa) 17 años después de la cirugía.
Aunque estos dos estudios indican que los niños podrían tener una ligera ventaja sobre los adultos para erradicar el virus, en
este momento no hay datos suficientes para extraer conclusiones sólidas.
Evolución de la Infección por VHC
Dentro de un período de siete a 21 días después haber estado expuesto al VHC, se puede detectar en la sangre el ARN (ARN
del VHC) del virus. Sin embargo, la aparición de los anticuerpos VHC frente al virus puede demorar de 20 a 150 días, con un
promedio de 50 días.
De acuerdo con los Dres. Harvey Alter y Leonard Seeff, autores de Recovery, Persistence, and Sequelae in Hepatitis C
Infection: A Perspective on Long–term Outcome (Recuperación, persistencia y secuelas de la hepatitis C: Una perspectiva de
su desarrollo a largo plazo), en el 80 por ciento de las infecciones agudas, los anticuerpos son detectables dentro de un
período de 15 semanas. Son raros los casos en que la aparición de los anticuerpos demora de seis a nueve meses; sin
embargo eso podría no indicar infección crónica.
En infecciones agudas o pasajeras, el sistema inmunológico del cuerpo logra combatir la infección y el ARN del VHC
desaparece en unas pocas semanas. En la infección crónica por VHC, el sistema inmunológico del cuerpo no puede erradicar
el virus por completo en el curso de varios meses y por lo general, el ARN del VHC persiste de por vida.
La mayoría de los pediatras gastroenterólogos informan que ellos nunca, o muy rara vez, diagnostican casos agudos de
infección por VHC en los niños porque la mayoría de los jóvenes son asintomáticos durante las fases agudas. Lo usual es que
la infección sea diagnosticada cuando se realiza una prueba de detección en un niño porque a la madre se le ha
diagnosticado infección por VHC, o cuando se convierte en una enfermedad crónica y causa suficiente daño hepático para
producir síntomas.
Los anticuerpos VHC persisten en todas las personas que estén infectadas, aún cuando no sea detectable,
independientemente de si la infección se erradica rápidamente o se torna crónica. Aparentemente los anticuerpos no
combaten realmente la infección debido a la composición en constante mutación del virus.
De acuerdo con la Dra. Maureen Jonas, una pediatra gastroenteróloga del Children’s Hospital de Boston que presentó un
informe acerca de la hepatitis C y los niños en la Conferencia de Desarrollo de Consenso sobre Hepatitis C de NIH celebrada
en 2002, los investigadores han tenido a dos poblaciones de niños infectados por VHC que estudiar.
•
86
Un grupo contrajo la infección por VHC a través de transfusiones de sangre contaminadas antes que comenzaran las
primeras pruebas de detección en 1990.
Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
HEPATITIS C
•
El segundo grupo fue infectado por sus madres al nacer.
“En los estudios pediátricos resulta difícil separar los efectos producidos por la edad y el modo de adquisición del virus sobre
la historia natural,” informó a NIH. “Además, la historia natural de la infección por VHC asociada con transfusiones puede
diferir de acuerdo con la enfermedad subyacente para la cual se requirió la transfusión.”
“Algunos niños transfundidos en la intervención quirúrgica realizada por una enfermedad cardíaca congénita desarrollaron
hepatitis crónica, pero otros erradicaron la infección,” informó ella. “Los niños tratados por leucemia antes de 1990 presentan
un índice muy alto de infección por VHC, pero un estudio prolongado de seguimiento no reveló comúnmente una enfermedad
hepática grave.
“En contraposición, un estudio realizado en Estados Unidos a individuos tratados por cáncer infantil, demostró que una muerte
se produjo por enfermedad hepática y dos debido a [cáncer de hígado] en las décadas posteriores a la adquisición del VHC,”
agregó Jonas. “Claramente, algunos casos de infección por VHC adquirida en la infancia por transfusión se asocian con
enfermedades graves del hígado que se producen en las décadas que siguen a la infección.”
Jonas y otros dijeron que todavía no se sabe si la historia natural de las infecciones por VHC adquiridas de manera
perinatal–de una madre infectada–será diferente de la historia natural de las infecciones por VHC adquiridas a través de
transfusiones.
“Los infantes infectados verticalmente, por lo general presentan altos niveles de alanina aminotransferasa [ALT] [que aparecen
cuando las células hepáticas se dañan o mueren] durante unos pocos años, y frecuentemente esos niveles se normalizan,”
agregó Jonas. Aparentemente, los niños que se infectan en forma vertical sufren un daño hepático a una edad temprana pero
la mayoría solamente muestra signos de una leve enfermedad hepática en sus primeras décadas de vida.
“Sin embargo,” agrega Jonas, “en algunos niños la infección presenta un curso agresivo que conduce a la cirrosis y hasta a la
etapa final de enfermedad hepática durante la niñez; todavía no se han identificado las causas de esta situación.”
Sin embargo, los médicos están seguros de que cuando un niño se coinfecta con VHC y hepatitis B o VIH, estas infecciones
dobles habitualmente producen síntomas más severos y, como ocurre con los adultos coinfectados, la enfermedad hepática
avanza con mayor rapidez.
Las biopsias de hígado, en las que una aguja de biopsia extrae células hepáticas, proporcionan la mejor perspectiva del
impacto y el avance de la infección por VHC en los niños. Según un artículo del Dr. David Kleiner, publicado en Hepatitis C,
Biomedical Research Reports, 2000, estudios de biopsias de hígado en grandes grupos de niños infectados muestran que,
con el tiempo, el patrón y el avance de la lesión hepática son similares en niños y adultos.
En Hepatitis C, 2000, los Dres. Jay Hoofnagle y Giovanna Fattovich analizaron cinco estudios de biopsias de niños.
Descubrieron que los niños tenían menos fibrosis (cicatrización en el hígado) e inflamación que los adultos, y que sólo cerca
del 3 por ciento de los niños experimentaron cirrosis (cicatrización grave del hígado). Sin embargo, observaron que debido a
que los niños no han estado infectados durante el mismo lapso de tiempo que los adultos, es difícil comparar los pacientes en
edad pediátrica con los adultos.
En un estudio alemán de niños que presentaron anticuerpos VHC positivos después de una operación cardíaca, a 17 de los
pacientes con infección crónica por ARN del VHC se les hizo biopsias de hígado. Dos de ellos (el 12 por ciento ), tenían
fibrosis o alguna cicatrización en el hígado. Uno de los pacientes, también coinfectado con el virus de la hepatitis B, tenía un
grado de cirrosis más grave. Los 14 pacientes restantes presentaban poco o ningún daño hepático. Este estudio muestra un
curso relativamente benigno de la enfermedad en niños infectados por transfusión durante un período de 17 años. Excluyendo
al paciente coinfectado, sólo dos de los 16 restantes, o sea un 12.5 por ciento de los niños, tenían fibrosis o algún tipo de
cicatrización 17 años después de la infección.
Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
87
De acuerdo con los Dres. Harvey Alter y Leonard Seeff, no queda claro si el impacto de la infección por VHC en niños es más
leve, o si la enfermedad simplemente no ha avanzado en su breve tiempo de vida. Hasta el momento, en general, los médicos
están de acuerdo en que la mayoría de los niños infectados no padecen enfermedad hepática avanzada durante sus primeros
20 años de vida.
Según estos estudios parece que después de 17 a 20 años de infección, cerca de un 12 por ciento de los niños pueden
experimentar alguna lesión hepática, en tanto que el 3 a 4 por ciento desarrollará una enfermedad hepática más grave, como
cirrosis. Muy rara vez la enfermedad de un niño avanzará rápidamente hasta la cirrosis. No hay información sobre la forma en
que la enfermedad progresa más allá de los 20 años en aquellos pacientes infectados en su niñez.
Debido a que la enfermedad parece ser muy leve durante los primeros 15 a 20 años de la infección, los médicos esperan que
la mayoría de los niños con infección crónica no experimenten efectos adversos hasta la edad adulta.
Las Células T y la Batalla Contra la Infección
En un informe publicado en Hepatology, el Dr. Kyong–Mi Chang y colaboradores examinaron las respuestas de dos tipos de
células T que desempeñan una función crucial en la lucha y derrota de las infecciones por VHC. Las células T son linfocitos o
glóbulos blancos que combaten la infección.
El Dr. Chang estudió dos tipos de células T, CD4 y CD8, en tres grupos de adultos: aquellos con hepatitis C crónica que tenían
el anticuerpo del VHC y el ARN del VHC en su torrente sanguíneo, aquellos que se habían recuperado de la infección por
VHC y sólo tenían anticuerpos en su sangre, y un grupo de prueba de personas no infectadas. Analizaron las células T de
cada grupo.
Encontraron que las personas que se habían recuperado de la infección por VHC mantenían una respuesta constante y alerta
de las células T CD4, indefinidamente. Sus sistemas inmunológicos siempre estaban preparados para entrar en acción y
derrotar el virus de nuevo. Pero en pacientes con infección crónica, la respuesta de las CD4 fue muy débil. Sólo las células T
CD8 se concentraron, aunque sin éxito, contra los virus. Estos resultados sugieren que una fuerte respuesta de células T CD4
puede ser crucial para erradicar el virus de la hepatitis C y mantener la recuperación.
Avance de la Infección por VHC
El avance de la enfermedad hepática relacionada con el VHC puede acelerarse por el consumo de alcohol, la coinfección con
otros virus u otros factores como la forma de infección o la edad en el momento de la infección.
Uno de los mayores factores en la gravedad de la enfermedad hepática en niños con infección por VHC parece ser la
coinfección.
El abuso de alcohol es un factor importante en la condición de salud del hígado, según un artículo publicado en 1998 en
Hepatology:
•
Si un adulto es saludable, pero consume más de cuatro copas (6.1 onzas o 175 g) de alcohol al día, la probabilidad de
padecer cirrosis aumenta 15 veces en comparación a un no bebedor saludable.
•
Si un adulto no bebe y tiene infección por VHC, la probabilidad de padecer cirrosis es 9.2 veces mayor que la de una
persona saludable que no bebe.
•
Si un adulto bebe demasiado y también tiene infección crónica por VHC, la probabilidad de padecer cirrosis es 147
veces mayor que la de un no bebedor saludable.
88
Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
HEPATITIS C
Las etapas y el desarrollo de la enfermedad hepática en niños con hepatitis C es difícil de seguir porque en la mayoría de los
niños no se ha diagnosticado y, por lo tanto, aún no hay datos disponibles.
Los investigadores estudian actualmente si los niños que contrajeron el virus a través de transfusiones están mejor que los
que la contrajeron durante el período perinatal. En adultos, los investigadores médicos han relacionado los siguientes factores
con un avance más rápido hacia la enfermedad hepática:
•
Adquisición de infección a los 40 años o mayor
•
Consumo de alcohol moderado a excesivo
•
Género masculino
•
Genotipo 1b, que puede ser una cepa más virulenta
Síntomas de la Hepatitis C
La identificación de los síntomas de la infección por VHC en niños y adultos constituye un desafío. La mayoría de las personas
infectadas con VHC no lo saben, y pasan años antes de que los médicos la diagnostiquen y comiencen a rastrear la
enfermedad. Más de la mitad de las personas infectadas con VHC no presentan síntomas. A menudo pasan 15 años o más
antes de que aparezcan los síntomas, si alguno ocurre.
Los síntomas de la infección aguda por VHC son similares a los de otras formas de hepatitis aguda e incluyen ictericia,
náuseas, orina oscura y pérdida del apetito.
Sólo del 5 al 25 por ciento de las personas con infección aguda por el virus recuerdan haber experimentado algún síntoma, ya
que los síntomas de infección aguda por lo general son leves. El Dr. Regino González–Peralta, pediatra gastroenterólogo de la
Universidad de Florida, informa que no ha diagnosticado infección aguda por VHC en niños, ilustrando así lo que muchos
otros pediatras informan: que las infecciones agudas por VHC en niños o no son detectadas, o carecen de síntomas que sean
tan importantes como para requerir atención médica inmediata.
Según el Dr. González–Peralta, síntomas como (fatiga), prurito (picazón, a veces intensa), ascitis (inflamación por acumulación
de líquido), coagulopatía (trastornos de la capacidad de coagulación de la sangre), várices esofágicas (vasos sanguíneos
dilatados en el esófago), e hiperesplenismo (bazo inflamado), sólo se presentan en los pocos casos en los que la infección por
VHC avanza hasta una enfermedad hepática grave y cirrosis durante la niñez. El Dr. González–Peralta señala que la
“generalidad de los niños con hepatitis C” presentan síntomas leves, si es que presentan alguno.
Manifestaciones Extrahepáticas
La mayoría de las manifestaciones extrahepáticas (trastornos y enfermedades que ocurren fuera del hígado) relacionadas con
las infecciones por VHC son raras en niños y adultos. Como el período de infección en los niños es más breve que en la
mayoría de los pacientes adultos que han sido estudiados, los médicos dicen que pueden pasar muchos años antes de que
experimenten alguno de estos problemas.
Un problema de salud relacionado con la infección crónica por VHC en adultos es la crioglobulinemia. Cerca del 1 al 2 por
ciento de los adultos sufren esta complicación que produce erupciones de la piel, dolores musculares y articulares y
enfermedad renal. Sin embargo, según el Dr. Philip Rosenthal, pediatra hepatólogo y director médico del Programa Pediátrico
de Trasplante de Hígado de la Universidad de California, en San Francisco, este síntoma no se ha observado en niños con
infecciones por VHC.
Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
89
Otro síntoma es la glomerulonefritis, una enfermedad de los riñones que puede llevar a insuficiencia renal (del riñón). La Dra.
Maureen Jonas, experta en infecciones por VHC en la edad pediátrica, informó que ha observado a un niño que padecía
hepatitis C con esta enfermedad.
Otra enfermedad menos documentada es el síndrome seco, una enfermedad autoinmune en la que el cuerpo ataca sus
propias glándulas exocrinas.
¿Cómo se Transmite el VHC?
Antes de 1990–1992, la mayoría de los niños contraía la infección por VHC a través de transfusiones de sangre infectadas o
hemoderivados contaminados. Esto incluía transfusiones para:
•
Talasemia, trastorno que resulta de un desequilibrio en la producción de aminoácidos en la sangre.
•
Anemia falciforme, una enfermedad que se caracteriza por glóbulos rojos falciformes y anemia hemolítica crónica.
•
Anemia congénita, una enfermedad que se presenta cuando un gen defectuoso se convierte en una membrana de
glóbulo rojo anómala.
•
Hemofilia, un trastorno hemorrágico causado por una deficiencia en uno de los factores de coagulación de la sangre.
•
Hemodiálisis, un proceso en el que las toxinas son filtradas mecánicamente desde la sangre cuando los riñones ya no
funcionan como es debido.
Dado que muchos niños que se infectaron por transfusiones y hemoderivados también padecían otras enfermedades graves,
se dificultó el estudio del curso normal de la enfermedad en niños que de lo contrario serían saludables.
A la inmunoglobulina producida con plasma contaminada se atribuyen algunas infecciones durante 1993 y 1994. Desde
diciembre de 1994, toda la inmunoglobulina producida en Estados Unidos ha sido examinada antes de utilizarse.
Actualmente, en Estados Unidos, la vía más común de transmisión del VHC en adultos es el uso de drogas inyectables.
Actualmente, alrededor del 43 por ciento de los casos agudos de hepatitis C están relacionados con el uso de drogas ilegales
inyectables.
Las agujas hipodérmicas no esterilizadas como es debido constituyen un método muy eficaz de transmisión del virus de la
hepatitis C. Entre el 60 y 90 por ciento de los usuarios de drogas ilegales en Estados Unidos se infectan pocos meses
después de inyectarse drogas. Según CDC, después de cinco años, cerca del 90 por ciento de los usuarios de drogas
inyectables presentan un resultado positivo en las pruebas de anticuerpos VHC. Los cocainómanos que tienen heridas
abiertas y ulceraciones en la nariz también pueden transmitir el virus a través de sorbetes infectados, aunque esta vía de
transmisión aún no está bien documentada.
Otro conducto es la transmisión sexual, aunque la eficacia de esta vía de transmisión es baja. Una hipótesis de los científicos
es que la infección entre parejas heterosexuales monógamas durante mucho tiempo es rara debido a las bajas
concentraciones del VHC en el semen, y/o porque las células que recubren la pared vaginal no son receptoras eficaces del
virus.
En un estudio de 234 parejas en Japón, publicado en el Journal of the American Medical Association en 1995, ambos
integrantes de la pareja presentaron un resultado positivo de las pruebas de anticuerpos VHC sólo en 17 casos. En las 11
parejas cuyo genotipo fue determinado, sólo la mitad tenía genotipos similares, lo que indica que en la mitad de los casos, la
transmisión del VHC provenía de una fuente que no era el cónyuge.
90
Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
HEPATITIS C
En un estudio publicado en el Journal of Infectious Diseases en 1995, se estudiaron parejas heterosexuales en Estados
Unidos, que concurrían a consultorios para la atención de enfermedades de transmisión sexual. Las mujeres cuyas parejas
sexuales estaban infectadas por VHC tenían 3.7 veces más probabilidades de estar también infectadas, que las mujeres
cuyas parejas eran negativas. No se observó impacto alguno en la condición del VHC en los hombres por la condición de sus
parejas femeninas. Esto sugiere que la transmisión de hombre a mujer es mucho más eficaz que la transmisión de mujer a
hombre, como ocurre en el caso del VIH.
Actualmente, CDC no aconseja a las personas con infección por VCH que mantienen relaciones monógamas prolongadas,
que cambien sus prácticas sexuales. Sin embargo, el riesgo de transmisión sexual existe, por lo que subraya la importancia de
enseñar prácticas sexuales más seguras a adolescentes y hasta más jóvenes, con el fin de evitar todas las infecciones y
enfermedades de transmisión sexual.
La transmisión en el hogar de un miembro de la familia infectado a un miembro no infectado a través del contacto habitual
diario es poco común. De acuerdo con CDC, no se informó ningún caso de contagio de VHC a trabajadores del cuidado de la
salud cuando su piel intacta, con moretones o agrietada se exponía a sangre infectada con VHC. A diferencia de la hepatitis B,
el virus no sobrevive mucho tiempo afuera del cuerpo.
Sin embargo, la transmisión puede ocurrir por contacto con sangre infectada si se comparten cepillos de dientes, cortauñas,
hojillas de afeitar, implementos de manicura y otros artículos para el cuidado personal.
CDC recomienda que se realicen exámenes de detección de VHC a las siguientes personas:
•
Toda persona que alguna vez se inyectó drogas ilegales
•
Toda persona que recibió una transfusión de sangre o trasplante de órgano antes de julio de 1992
•
Toda persona que recibió concentrados de factor de coagulación antes de 1987
•
Toda persona que alguna vez haya estado sometida a diálisis durante un largo período
•
Los niños nacidos de mujeres VHC positivas
Los adolescentes con prácticas sexuales de alto riesgo y perforaciones o tatuajes en la piel realizados en lugares no
habilitados o que no están correctamente esterilizados, también son vulnerables al virus. Todo niño con resultados anormales
de la Prueba de Función Hepática, que puede haber sido efectuada por razones no relacionadas con la hepatitis viral, debe
ser sometido a la prueba de detección de infección por VHC.
Transmisión Perinatal del VHC
Según CDC, la transmisión vertical (madre a hijo) de la infección de hepatitis C, sólo se produce en un 5 a 6 por ciento de los
nacimientos de madres infectadas. De aquellos niños infectados al nacer, alrededor del 75 al 85 por ciento desarrollará
infecciones crónicas y el 15 al 25 por ciento restante resolverá la infección aguda.
No se conoce exactamente las razones por las cuales algunas, definitivamente no todas, las mujeres embarazadas infectadas
transmiten la infección a sus hijos recién nacidos.
Hasta la fecha, los investigadores no han encontrado diferencia entre las mujeres que transmitieron el virus a sus recién
nacidos y aquellas que no lo hicieron, tomando en cuenta su edad, niveles de ALT, genotipo del VHC o si las madres
amamantaban a sus hijos o no.
Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
91
Algunos factores claves que pueden jugar un papel preponderante con respecto a la transmisión perinatal son los siguientes:
•
La cantidad de virus (ARN del VHC ) que circula en la sangre de la madre durante el embarazo. Los investigadores
sospechan que cuanto más alta sea la carga viral de la madre (la cantidad del ARN del VHC en su torrente sanguíneo)
en las diferentes etapas del embarazo y en el momento del parto, existe mayor probabilidad de infección.
•
Si está coinfectada con VIH. La transmisión es mucho más probable si la madre está coinfectada con VIH. Los infantes
nacidos de madres con pruebas del ARN del VHC y VIH positivas tienen el 17 por ciento de probabilidad de contraer
VHC.
•
Antecedentes de uso de drogas inyectables. Los médicos informaron en algunos estudios que encontraron un mayor
índice de transmisión en mujeres que consumen drogas inyectables–aún cuando no presenten coinfección con VIH.
•
Si ciertas células inmunes denominadas células mononucleares de sangre periférica están infectadas con el virus. El
resultado de un estudio publicado en una edición de la revista Blood demostró que cuando las células mononucleares de
sangre periférica de una mujer embarazada contenía cadenas del ARN del VHC, la infección se transmitía al recién
nacido.
Un estudio realizado a 441 madres infectadas en el Reino Unido, publicado en The Lancet, descubrió que ningún niño nacido
por cesárea programada contrajo el virus, en tanto que un 7 por ciento de aquellos nacidos por la vía vaginal o por cesárea de
emergencia (después de ruptura de las membranas) contrajo el virus. Estos investigadores sugirieron que evitar la ruptura de
las membranas en las cesáreas programadas podía impedir la transmisión perinatal del virus.
Otro estudio sugiere que los médicos evitan realizar una amniocentesis a la mujer embarazada infectada ya que existe el
riesgo de introducir la sangre de la madre en el saco amniótico del bebé.
Según la Dra. Maureen Jonas, también se recomienda que los médicos eviten utilizar un monitor fetal, que por lo general se
fija al cuero cabelludo del niño durante el parto, para evitar una transmisión.
Hasta el momento, no hay estudios que documenten la transmisión de la hepatitis C a niños a través de la leche materna.
Según CDC, las mujeres con infección por VHC sin coinfección de algún otro virus, pueden amamantar. La mayoría de los
estudios demuestran índices de infección similares entre lactantes y no lactantes. Las mujeres deben cuidar que en sus
pezones no haya ninguna herida abierta que pueda exponer el bebé a su sangre.
Todos los niños que nacen de madres infectadas, temporariamente llevarán los anticuerpos VHC, pero estos anticuerpos
maternos, habitualmente desaparecen al cabo de 12 a 15 meses. Sin embargo, se puede determinar si un bebé está
realmente infectado por VHC haciendo una prueba del ARN del VHC por medio de una prueba de Reacción en Cadena de la
Polimerasa (PCR) del ARN. Si los ARN del VHC están presentes, entonces el niño está infectado con VHC.
La infección por VHC no se contagia por tos, estornudos, apretones de manos, abrazos, por compartir alimentos, por usar el
mismo inodoro, nadar en la misma piscina o beber de la misma fuente de agua. No se transmite por los mosquitos. El virus
debe ingresar al cuerpo a través de una herida abierta en la piel o a través de una membrana mucosa, para llegar al hígado y
causar la infección.
¿Qué Pruebas se Usan para Diagnosticar una Infección por VHC?
Para diagnosticar y monitorear infecciones de VHC en niños y adultos se utilizan dos tipos de pruebas. Una prueba determina
la presencia de anticuerpos de la hepatitis C y la otra la presencia del ARN del VHC, que indica una infección de hepatitis C
activa.
92
Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
HEPATITIS C
Después del diagnóstico inicial, los médicos pueden realizar una tercera prueba para determinar el genotipo del virus del
paciente.
Pruebas de Anticuerpos de Hepatitis C
Una prueba de anticuerpos VHC, realizada en sangre extraída a un paciente, determina si los anticuerpos VHC están
presentes en el torrente sanguíneo. Un enzimoinmunoensayo (EIA) se utiliza para detectar anticuerpos VHC. De acuerdo con
los informes preparados para NIH en 2002, si una persona presenta un sistema inmunológico sano, la prueba tiene un 99 por
ciento de precisión para detectar anticuerpos.
Al principio, la lectura positiva de anticuerpos VHC en un niño podría indicar:
•
Una infección por VHC existente
•
Una infección resuelta
•
Anticuerpos maternos en infantes, adquiridos en forma pasiva
•
En raras ocasiones, un resultado falso positivo
En los infantes nacidos de madres infectadas, los médicos habitualmente hacen una prueba de anticuerpos VHC cuando
cumplen 12 a 15 meses de edad. Sin embargo, estos anticuerpos pueden permanecer hasta 18 meses. La prueba de
anticuerpos VHC antes de esta edad puede producir resultados “falso positivos” debido a la presencia de los anticuerpos de la
madre en el niño. Estos anticuerpos pueden transmitirse aún cuando la madre haya erradicado la infección.
En el caso de niños deambuladores y mayores, los médicos pueden hacer una prueba de anticuerpos VHC sin riesgo de un
diagnóstico erróneo por que los anticuerpos residuales de la madre no estarán presentes.
Para saber si un niño padece una infección activa de hepatitis C, los médicos hacen una prueba del ARN del VHC.
Pruebas del ARN del VHC
Para realmente determinar si un niño está infectado con hepatitis C, los médicos buscan la presencia del virus activo–el ARN
del VHC.
Según el informe de la Conferencia de Desarrollo de Consenso del NIH de 2002, regularmente se deberían hacer dos pruebas
del ARN del VHC a los infantes nacidos de madres infectadas. La primera se puede realizar cuando el bebé tiene alrededor de
dos meses y la segunda, tres o cuatro meses después.
En el caso de niños deambuladores y mayores, si los médicos sospechan que hay una infección de VHC, primero hacen una
prueba de anticuerpos VHC. Si la prueba de anticuerpos VHC de un niño de 15 a 18 meses de edad es positiva,
generalmente, los médicos realizarán una prueba del ARN del VHC para determinar si existe una infección activa.
A través de una prueba de la PCR del ARN se puede determinar si el ARN del VHC está presente en el torrente sanguíneo y
cuál es su volumen, esto se denomina carga viral. Los médicos realizan dos tipos de pruebas del ARN del VHC: pruebas del
ARN del VHC cualitativas y cuantitativas.
Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
93
Pruebas Cualitativas del ARN del VHC
Una prueba cualitativa de la PCR del ARN produce un resultado positivo o negativo, indicando si el ARN del VHC fue
detectado o no. Esta es la más sensible de las dos pruebas y puede identificar partículas virales que son tan escasas que una
prueba cuantitativa de la PCR del ARN no alcanzaría a detectar. Sin embargo, una prueba cualitativa no revela el número de
virus que circula en la sangre, denominada carga viral.
Pruebas Cuantitativas de la PCR del VHC
Una prueba cuantitativa de la PCR del ARN revela la cantidad o la carga viral del ARN del VHC en el torrente sanguíneo. Pero
si los niveles del ARN del VHC son demasiado bajos, es posible que no los capte completamente e informe que el ARN del
VHC no es detectable.
Un resultado indetectable de una prueba de PCR cuantitativa podría significar que:
•
El virus ya no está presente en el organismo.
•
El nivel del virus es muy bajo y no es detectable con esta prueba.
•
Un resultado falso positivo de la prueba de anticuerpos. Si en repetidas pruebas cuantitativas la carga viral continúa a
niveles indetectables, el paciente tiene una infección resuelta o se trata de una prueba de anticuerpos falso positiva.
El resultado de una prueba cuantitativa de la PCR del ARN a menudo es informado con un número (o cantidad), en notación
científica, como 3.2 x 106. Un paciente con este resultado puede tener en su sistema una carga viral de 3.2 millones de copias
del virus por mililitro.
Por lo general, un resultado cuantitativo por debajo de 1 millón por mililitro en adultos se considera una carga viral baja y de 5
millones por mililitro o mayor se considera una carga viral alta. No obstante, la carga viral puede no estar directamente
relacionada con la extensión o el grado de la enfermedad hepática en personas con VHC. Las cargas virales pueden fluctuar
bastante en el curso de una infección.
Las personas que erradican los virus de sus cuerpos durante una infección aguda podrían producir una PCR del ARN
negativa, o una concentración indetectable del ARN del VHC. Los pacientes que erradican la infección como resultado de una
terapia tienen resultados similares en las pruebas.
En el pasado hubo muchas versiones de las pruebas del ARN del VHC, todas utilizaron unidades de medida y tecnologías
diferentes. Como resultado, era difícil comparar las pruebas realizadas por los diferentes laboratorios.
Hoy en día, todas las pruebas del ARN del VHC deben usar las unidades universales estándar definidas por la Organización
Mundial de la Salud.
Existen varias empresas que desarrollaron pruebas de cuantificación del ARN del VHC muy sensibles. En 2002, dos empresas
presentaron solicitudes de aprobación ante la FDA para pruebas sensibles de carga viral del ARN del VHC.
La primera de las pruebas presentadas ante la FDA en 2002 fue una prueba del ADNb del VHC usando tecnología de
amplificación de la señal de ADN (ADNb) ramificada. La segunda que se presentó ante la FDA fue una prueba que utilizaba la
tecnología de Amplificación Mediada por Transcripción (TMA). La tecnología TMA produce una prueba ultra sensible del ARN
del VHC.
Ninguna prueba virológica, tal como ARN del VHC o de carga viral o del genotipo puede medir la severidad de la enfermedad
o fibrosis hepática. Simplemente indican la condición de la infección de la hepatitis C.
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Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
HEPATITIS C
Pruebas Adicionales para Niños con Infección por VHC
Además de las pruebas virales practicadas, los médicos también examinan la sangre del paciente en busca de ciertas
enzimas hepáticas. Cuando las células hepáticas están dañadas, liberan enzimas como aspartato aminotransferasas (AST) y
alanina aminotransferasas (ALT). Sin embargo, estas enzimas pueden parecer normales aún cuando se produzca el daño
hepático como resultado de la infección por VHC.
Cuando los niños padecen infección crónica de hepatitis C, las pruebas de las enzimas hepáticas (para ALT o AST) por lo
general se repiten cada seis a 12 meses. La prueba del ARN del VHC se repite cada seis meses o cada año.
Hasta el momento, no hay recomendaciones claras ni definitivas sobre qué otros tipos de pruebas ni con qué frecuencia se
deben realizar en niños asintomáticos con infección crónica por VHC. Sin embargo, los principales pediatras hepatólogos del
país recomiendan realizar pruebas de ALT, AST, ARN del VHC y anticuerpos VHC cada seis a 12 meses o con más frecuencia
si hay signos de daño hepático o si el niño recibe tratamiento.
Una prueba de alfa fetoproteína, que revela la presencia de cáncer o tumores de hígado pueden realizarse una vez por año o
con más frecuencia si las enzimas hepáticas son elevadas.
¡Ayy!
En verdad
no duele.
ilustraciones por Hannah
Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
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Resumen de las pruebas virales realizadas para la hepatitis C:
Anticuerpo contra el Virus de la Hepatitis
C (Anti-HCV o HCV Ab)
• Los resultados de los análisis de los pacientes con hepatitis crónica activa autoinmune, enfermedad
hepática alcohólica y otros trastornos asociados a la hipergamaglobulinemia pueden ser falsopositivos.
• La presencia de un anticuerpo contra el VHC puede producirse debido a una infección aguda o
crónica o a una infección resuelta.
• Un infante menor de 12 meses puede haber adquirido en forma pasiva el anticuerpo de su madre.
• La presencia de un anticuerpo contra el VHC no significa que un paciente sea inmune al virus.
Pruebas del ARN del VHC disponibles:
• Ensayo de ADN de Cadena
Ramificada ( Quantiplex HCV RNA)
• Técnica RT-PCR para el ARN del
VHC (Cobas Amplicor HCV Monitor,
HCV Superquant)
• Se considera que estas pruebas especializadas son el patrón de oro para evaluar la infección crónica.
También se las utiliza para investigaciones o para evaluar los resultados de una terapia
farmacológica.
• Se usan para determinar la presencia del ARN del VHC circulando en la sangre, lo que indica el
volumen de replicación viral en el hígado.
• Como miden la carga viral, estas pruebas pueden revelar el grado de infección del paciente.
• Estas pruebas se pueden utilizar durante el período temprano de la infección antes de que el sistema
inmunológico produzca los anticuerpos contra el VHC.
Importancia de las Vacunas de la Hepatitis A y B en Niños con Infección por VHC
La mayoría de los niños de 2 años de edad y mayores con infección crónica por VHC, deben ser vacunados contra la hepatitis
A, y la mayoría de los niños de cualquier edad con infección crónica por VHC deben vacunarse contra el virus de la hepatitis
B. Los pacientes con infecciones crónicas por VHC que se infectan con hepatitis A o B, están expuestos a una hepatitis
fulminante (una forma repentina y grave de la hepatitis).
Como todas las formas de hepatitis viral, los virus de la hepatitis A y B provocan una inflamación aguda del hígado. Si niños
que ya padecen infecciones por VHC se infectan con el virus de la hepatitis A o B, corren el riesgo de padecer daño hepático
severo debido al virus adicional que infecta sus hígados inflamados o vulnerables. Su enfermedad hepática por lo general es
acelerada y sus probabilidades de padecer cirrosis e insuficiencia hepática son mucho mayores. En este momento no existe
una vacuna autorizada contra la hepatitis A para niños menores de 2 años.
Estado de la Vacuna contra la Hepatitis C
Los investigadores trabajan para desarrollar una vacuna eficaz contra la hepatitis C, pero aún faltan varios años para ello.
El mayor obstáculo para desarrollar una vacuna es la diversidad de mutaciones del virus de la hepatitis C. La capacidad que
tiene la proteína que recubre el virus para mutar y modificarse, la convierte en un objetivo complicado contra el cual desarrollar
una vacuna.
Cuando los investigadores han aislado los anticuerpos que pueden neutralizar el VHC, encontraron que con frecuencia son
eficaces solamente contra una cepa del VHC.
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HEPATITIS C
Y los científicos aún investigan la razón por la que el sistema inmunológico de algunas personas puede erradicar el virus
después de la infección y evitar el desarrollo de una infección crónica. Si tuvieran más información de por qué algunas
respuestas inmunológicas contra el virus son exitosas, podrían usar la respuesta inmunológica para desarrollar una vacuna
eficaz.
Pero encontrar esa respuesta inmunológica crítica es un desafío. Hasta la fecha, los científicos no han podido desarrollar un
sistema de cultivo de células o un modelo animal pequeño para la hepatitis C para usar como ensayo de la vacuna. Sólo han
podido usar chimpancés para estudiar la infección de VHC, pero son escasos y muy caros para utilizar.
El desarrollo de una vacuna contra el VHC implica un gran desafío debido a las diversas cepas y mutaciones del virus, y a su
capacidad para establecer una infección persistente o crónica evitando eficazmente al sistema inmunológico.
Los estudios realizados en humanos y chimpancés sugieren que erradicar una infección de VHC depende de una fuerte
respuesta inmunológica. Dado que el virus de la hepatitis C puede causar un daño hepático grave después de una infección
prolongada, una de las metas más importantes de la investigación es lograr una vacuna que estimule al sistema inmunológico
a actuar inmediatamente después de que se produzca la infección por primera vez, según un informe sobre la condición de la
vacuna de VHC publicado en el Journal of Hepatology en 2002.
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