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SECRETARIA GENERAL DE SANIDAD MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y SANIDAD EXTERIOR FICHA DE RECOGIDA DE DATOS DE VIAJEROS POR VÍA AÉREA PROVENIENTES DE ÁREAS AFECTADAS DEL VIRUS DE LA NUEVA GRIPE A/ H1N1 La recogida de esta información tiene por objeto que en caso de necesidad, los servicios sanitarios puedan proporcionarle las medidas preventivas y de tratamiento oportunas para beneficio de su salud. Datos personales / Personal information Nº de vuelo / Flight No.: _____________________ Nº de asiento / Seat No.: _____________________ Nombre y Apellidos / Name and surname: _____________ ______________________________________________ Número de pasaporte / Passport number: ____________ ____________________________________ Edad /Age:________ Sexo / Gender: Masculino (male) Femenino (female) Domicilio o lugar de contacto en España en los próximos 10 días / Contact data or address in Spain during the next 10 days: ____________________________________________________ ____________________________________________________ Teléfono / Phone number:________________________ País y ciudad de destino :________________________ Se le informa que, sus datos personales serán tratados según lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal. Your personal data will be processed anonymously according to the national law
