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It is assumed that the abdominal muscular and para-vertebral
co-contraction is fundamental to achieve the spinal stability
when increasing the vertebral rigidity. This muscular activity
must be coordinated in intensity, time and frequency to
generate the protective mechanism for the spinal stability.
The muscular system dysfunction of the local and global
muscular stabilizer is associated to chronic lumbar pain,
where the reeducation of the muscular contraction by
means of voluntary, reflex and involuntary motor responses
of the muscular stabilizer system is fundamental to avoid
relapsing and acute exacerbation. Likewise, the final and
essential objective in a spine rehabilitation process is to
convert the conscious control of the correct movement to
an unconscious level.
The objective of this review is to deliver advance
neurophysiologic and neuro-mechanical concepts according
to evidence based medicine (EBM), fundamental for the
development of essential therapeutical strategies in the
management of chronic lumbar syndrome. Similarly, the idea
is to deliver to interdisciplinary group professionals treating
patients with chronic lumbar pain the relevant information
related to necessary concepts, conducts and therapeutical
procedures for the correct development of a rehabilitation
program in patients with chronic lumbar pain.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(2) 193 - 205]
Keywords: Lowback pain, sensorious motor control, stability,
inestability, spinial rehabilitation.
INTRODUCCIÓN
La patología de columna lumbar es uno de los motivos de consulta
más frecuente en los centros de salud y conlleva un elevado costo socioeconómico (1, 2). Se estima que un 70%-85% de la población en
algún momento de su vida sufrirá un cuadro de dolor lumbar (3-4),
con una prevalencia que varía entre un 14% y un 80% de la población
(1,2). Se ha señalado que alrededor de un 80%-90% de los episodios
de dolor lumbar tendrían una resolución espontánea, sin intervención
médica, dentro de las 4-6 primeras semanas posterior a un episodio
agudo de dolor lumbar (5), un 15% se resolverá entre 6-8 semanas
y se estima que un 2-5% desarrollará discapacidad y sindrome dolor
lumbar crónico (SDLC) luego de haber sufrido un episodio agudo (5,
6). La recurrencia de un cuadro de dolor lumbar posterior al primer
episodio es bastante frecuente.
El 80%-90% de los SDL son de causa inespecífica y sólo a un 10%
tendría una causa específica. Dentro de las causas específicas de dolor lumbar se incluyen los procesos degenerativos (discogénicos, HNP,
listésis, osteocondrosis), patologías traumáticas (fracturas vertebrales,
espondilolisis), procesos congénitos (espondilolistésis lítica,) y procesos infecciosos (espondilodicitis).
Es de consenso mundial que el enfoque terapéutico del SDLC debe
tener una aproximación multifactorial, donde el modelo biopsicosocial
cumple un rol fundamental (7, 8).
Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos randomizados señalan que
el ejercicio terapéutico sería útil para el manejo del dolor lumbar (9-13),
reduce el miedo conductual (14) y mejora la funcionalidad del paciente
con SDLC (15).
De igual forma, estudios biomecánicos descriptivos y de correlación
(16-22), con mediciones y resultados de alta especificidad en vivo e
in vitro señalan que la “estabilidad vertebral” es dependiente de la
integridad del sistema neuro artro músculo esquelético, es decir, de la
integridad del sistema sensorio motriz (23-27).
Por décadas se ha señalado que el SDLC se acompaña de dolor, pérdida del rango de movimiento, atrofia muscular, espasmo y contracturas
musculares, discapacidad funcional y distress psicológico entre otros.
Sin embargo, estudios recientes señalan que el SDLC también se acompaña de atrofia de los músculos estabilizadores estáticos de columna
y sobre actividad de los erectores espinales superficiales (8, 9), cambio
en el patrón de reclutamiento neuromuscular (28-31), retardo en el
timing de reacción neuromuscular (30-33), deterioro en la capacidad
de reposicionamiento vertebral (déficit propioceptivo) (34-37), pérdida
del balance postural estático y dinámico (30, 31, 38), disfunción de la
resistencia isométrica de la musculatura paravertebral y abdominal (37,
39-41). Estudios electrofisiológicos (EMG de superficie o intramuscular) e imagenológicos (ECO, RNM, TAC) han evidenciado que la atrofia
muscular del multífido lumbar es segmentaría e ipsilateral en el mismo
nivel de la lesión (42-44), de resolución no espontánea, a pesar de
la ausencia de dolor y signos inflamatorios (45). La resolución de la
atrofia muscular tanto del transverso abdominal como del multífido
lumbar son dependientes de un plan específico de activación muscular
de largo plazo (46, 47). Se ha reportado que en casos de inhibición
prolongada del multífido lumbar, el tejido muscular es infiltrado por
tejido graso, signo clínico e imagenológico de atrofia muscular severa,
la cual puede llegar a ser irreversible (48, 49).
CONSIDERACIONES KINÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESPINAL
1. Patrón Motor / Patrón de Movimiento
Es importante considerar que “la columna lumbar es una estructura
inherentemente inestable” (26), donde la estabilidad espinal sería el
resultado de una serie de patrones de activación muscular altamente
coordinados (patrón motor), que involucra muchos músculos, donde el
patrón de reclutamiento puede cambiar continuamente dependiendo
de las tareas realizadas, es decir, del patrón de movimiento solicitado
(50, 51).
El patrón motor se refiere a la forma en cómo los músculos son activados de manera secuencial durante un patrón de movimiento específico, que acompaña una tarea controlada (26, 50-53). Por ejemplo,
la secuencia de activación muscular durante la extensión de cadera de
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