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Salud mental y Psiquiatría. El desafío de la libertad.
Para aclarar cuál es el reto que la libertad lanza tanto a la salud mental como a la psiquiatría
debemos empezar por definir de qué libertad hablamos o en qué sentido empleamos esta
palabra que como sabéis figura la primera en la divisa de la República francesa, seguida de las
de Igualdad y Fraternidad.
La definición de la libertad.
Los filólogos nos hacen notar que es tal la multiplicidad de sentidos con la que se emplea la
palabra que es casi imposible dar una definición única de la libertad. Muy a menudo se habla
de “las libertades”, al plural y en este caso se contrapone a “los derechos”.
De la raíz liber se han formado en las lenguas latinas cantidad de otras palabras como libre
albedrio, liberal, liberalismo, libertino, etc. Deberíamos además comparar los sentidos de
“libertad” con sus equivalentes en las lenguas no latinas, como en alemán Freiheit ,y en
ingles que dispone de dos palabras freedom ,de origen sajon, y liberty , latino. Sin embargo
podemos proponer como definición general de “libertad” la ausencia de impedimento: el ser
humano es libre cuando no se encuentra con un obstáculo que impide su actividad.
La cuestión de la libertad humana se plantea según dos ejes principales:- uno es jurídico y
político en que el impedimento puede venir del exteriores social.- y otro en que es interior a la
persona mismo del sujeto. El campo de la Salud mental Mental Healh pertenece a lo social y
por lo tanto la libertad se sitúa en el primer eje politico -juridico y él de la psiquiatría que
pertenece a lo individual se sitúa en el segundo filosófico... Es por lo que podemos ver
afrontarse en estos dos campos lógicas contradictorias.
Dejaré de lado la cuestión del liberalismo económico por no tener el talento de los
profesionales de la política que han logrado fracasar, como lo vemos con la crisis financiera y
económica mundial actual, en edictar las reglas de la libertad de las inversiones
internacionales de capital. Pero no debemos olvidar que la dimensión económica está siempre
presente en la organización social y sanitaria propia a cada país.
He leído en el último número de “Frenia. Revista de Historia de la Psiquiatría” un interesante
artículo de César Ley ton, del Museo Nacional de Medicina Enrique Naval de la Universidad
de Chile “La ciudad de los locos: industrialización psiquiatría y cuestión social. Chile 18701940” (1). No conozco lo bastante la historia de la psiquiatría en Chile ni la historia política
de la nación para apreciar si la tesis defendida por el autor o sea que la Casa de Orantes
fundado en 1852 sobre el modelo de un “Hospicio d’aliénés”(está ilustrado con un plano con
este denominación en francés) fue reorganizada a fines del siglo XIX y al principio del XX
como una “ciudad medico-industrial” transformando la ergoterapia en un trabajo industrial
productivo de los enfermos , después de la llegada a la dirección del estado del partido liberal.
(Liberal tiene aquí evidentemente un sentido político –económico). Peo me ha sorprendido la
conclusión sobre la historia de la psiquiatría en Francia: “Cuando Pinel situó a los enfermos
mentales en una nueva sociedad Ilustrada, la de la burguesía industrial” (p.275) que me parece
un anacronismo. La mayor parte de la obra y de la vida de Philippe Pinel se ha desarrollado
durante la Revolución Francesa y el Imperio, época en que varias clases sociales-Iglesia,
aristocracia, burguesía de los negociantes, pueblo de las grandes ciudades- luchaban por el
poder político en un país aun esencialmente rural. La industrialización empezó en Francia un
siglo más tarde que en Inglaterra, a partir de la segunda mitad del siglo XIX por lo que sus
efectos sobre la salud mental de los ciudadanos fue mas tardía que en el mundo anglo-sajón.
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Breve historia de las libertades en psiquiatría y salud mental.
Podemos trazar dos historias paralelas de la libertad siguiendo los dos ejes que acabo de
indicar el jurídico- político y el psico -filosófico, historias que no se confunden aunque se
entrecruzan, en particular en las legislaciones sanitarias, a menudo dictadas, notemos lo, en
épocas de crisis sociales y de cambio de regímenes políticos.
Recordaré dos series de acontecimientos históricos: primero los que han sucedido durante la
Revolución francesa, a inicios del siglo XIX, cuando nació la psiquiatría luego los que, a
mediados del XX, han marcado el desarrollo de la Salud mental.
Los historiadores de la antigüedad han descrito el estado del hombre libre, liber, opuesto al
del esclavo, servus. Esta libertad antigua conllevaba derechos de ciudadanía o civiles, civis
significa ciudadano y, al menos teóricamente deberes, como el de defender la ciudad, citis, y
pagar impuestos para asegurar su mantenimiento. Cantamos en nuestro himno nacional, la
Marsellesa, "Aux armes citoyens” para afirmar que estamos dispuestos a defender la citis
contra el invasor. Pero en nuestros días los himnos nacionales solo se cantan en los
campeonatos deportivos, creando un problema para los países en los que solo tienen música
sin letra. No creo que haya muchos himnos en que los ciudadanos ofrezcan pagar sus
impuestos para defender la libertad económica de su citis
Los filósofos griegos y romanos se interrogaban ya sobre la noción de libertad interior o
psíquica y los médicos de la antigüedad pensaban que la manía, la locura en griego, se
producía cuando la razón no conseguía dominar las pasiones del alma. No es casualidad si
Marco Tulio Cícero (106-43 a.c.), jurista y hombre político, se ha interrogado sobre la libertad
del ser humano con respeto a sus pasiones, precisamente cuando la República romana estaba a
punto de desaparecer. La psiquiatría romántica se hará eco de esta concepción de la
enajenación como dominio de las pasiones sobre la razón, especialmente con dos discípulos
de Pinel en Francia Jean-Atiene Dominique Esquirol (1772-1840) y en Alemania con su
contemporáneo Johan- Frederick Heinroth (1772-1842), el invento de la palabra psiquiatría o
sea, medicina de la mente. Se piensa que el tratamiento moral permite liberar el alienado de
las cadenas de sus pasiones.
El cristianismo, al considerar el ser humano como un ser de razón le atribuye una libertad sin
otro limite que el que a partir de la edad de razón, se impone a sí mismo por su consciencia
moral. Esto plantea la cuestión de libre albedrio, noción que ha provocado en Europa.
Incesantes controversias e incluso guerras entre católicos y protestantes
El derecho romano no permitía que se juzgase el demente – de mens privado de razón- y esto
se ha conservado en todas las legislaciones inspiradas de él.
Recordemos la obra de Paolo Zacchias (1584-1659) medico de los Papas Inocente X y
Alejandro X, considerado como el fundador de la psiquiatría forense.
Se acaba de publicar una biografía del dominico Tommaso Campanela (1568-1639),astrologo
de otro papa, Urbano VIII, que escapo al juicio de la Inquisición, tribunal que no condenaba a
los dementes, fingiendo la locura, pasando eso si 27 años en la cárcel y sacrificando así su
libertad física para conservar la del pensamiento.
El Código penal napoleónico, que ha inspirado muchos códigos europeos, rezaba en el
artículo 64 que se ha aplicado hasta hace pocos años: “No hay crimen o delito cuando el
acusado estaba en estado de demencia en el momento de los hechos” y los sujetos reconocidos
como tales se internaban en los hospitales psiquiátricos. Pero se ha modificado en Francia la
ley para dar a estos sujetos el derecho a ser juzgados como cualquier ciudadano y a las
victimas el derecho de un juicio público. El resultado paradójico de esta legislación, en un
sentido aparentemente más liberal, es que ahora están encarcelados, cárceles en donde no
reciben el tratamiento adecuado al que tendrían derecho muchos de estos sujetos que sufren
de patologías diversas.
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En otras culturas no se plantea de la misma manera la cuestión del libre albedrio porque los
limites a la libertad individual no los fijan tanto la ley como reglas tradicionales, a los que el
sujeto debe someterse bajo pena de exclusión de su comunidad. En una reciente declaración,
hecha al dejar el cargo de Alto Comisario a los Derechos Humanos en la O N U la señora
Louis Harbar ha insistido en que hay un ataque contra la universalidad de estos derechos por
un relativismo cultural o religioso.
Las leyes escritas.
Fue en Inglaterra que muy tempranamente los barones y los burgueses del reino consiguieron
del rey Juan sin Tierra (1167-1216) una Magna Carta Libertatum, que garantizaba a sus
súbditos la libertad fundamental de poder circular sin impedimento en el reino, como la que
disfrutamos ahora en los países que forman parte de la Unión Europea, y de consentir
libremente a fijar los impuestos. No creo que sea una pura casualidad si se funda poco
después en 1247 en Londres el Behtlem Royal Hospital , conocido como Bedlam, de la que
dicen los ingleses que es la primera e Europa dedicada al tratamiento de la madness
acogiendo a los lunatics. Nuestros amigos españoles dicen que la primera es la que fundó el
Padre Joffre en Valencia, se nos lo ha recordado en el reciente Congreso Nacional de
Psiquiatría celebrado en esta ciudad en él que nos encontramos con colegas chilenos. La
Alcaldesa de Valencia nos obsequio con un magnifico volumen sobre el manicomio de esta
ciudad del siglo XV al XX en que el capitulo “Del Hospital de los Inocentes (149-1512) a la
casa de los locos del Hospital general (1512-1699)” ha sido redactado por la historiadora
francesa de la Nueva Sorbona Hélène Tropé. (2) El padre Joffre era un mercedario o sea de la
orden que rescataba cautivos de los moros para devolverles su libertad.
En todo caso será el Parlamento británico que conseguirá el primero para los sujetos de su
Majestad textos reconociendo los derechos a las libertades fundamentales, entre otros el
Habeas Corpus Act en 1679. El filosofo fundador del liberalismo John Locke (1632-1702)
que no debemos olvidar que era medico ha podido escribir una aparente paradoja:”En donde
no hay ley, no hay libertad”. En su Essay of Human Undestanding “Ensayo sobre el
entendimiento humano” considera, a pesar de que opine que no es adecuado hablar de libre
albedrio, que no hay impedimento a la libertad cuando la determinan nuestras propias
deliberaciones. ¿De qué libertad dispone el sujeto que, por estar alterado su entendimiento, no
puede deliberar consigo mismo? Locke no nos lo dice.
Vemos ideas análogas en Montesquieu (1698-1775), el primero en distinguir, como seguimos
haciéndolo, entre “la libertad filosófica que consiste en el ejercicio de la voluntad” y “la
libertad política que consiste en la seguridad” y en fundar la democracia en la separación del
poder en tres poderes independientes, legislativo, ejecutivo y judicial A finales del siglo
XVIII° ningún pensador era capaz de indicar que legislación podía garantizar las libertades
de los ciudadanos.
Es indudable que lo que el filosofo Michel Foucault en su Historia de la locura en la edad
clásica ha llamado el “gran encierro” o sea la reclusión sin ninguna discriminación de todos
los marginados, miserables, mendigos, ancianos, prostitutas, locos etc.; en los llamados
“hospitales generales” como en Paris él de la Salpêtrière, es el resultado de una decisión del
poder absoluto del antiguo régimen que no respetaba ni la libertad política ni la filosófica.
Hay que recordar que en el siglo XVIII° los Hospitales generales no tenían por vocación el
tratamiento de los enfermos; estos lo recibían en los Hotel – Diez y que los médicos
intervenían en ellos como personajes ajenos a su funcionamiento .Esto explica que cuando
Pinel llega como medico a la Salpêtrière se queja de que las locas han sido anteriormente
tratadas o maltratadas en el Hôtel- Dieu de Paris, en donde se seguía practicando entre otros
tratamientos las sangrías repetidas.
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El rey Luis XVI pidió a un medico Tenon (1724-1816) que propusiera un proyecto de reforma
para los hospitales de Paris y una suscripción pública lanzada para ello en 1788 reunió la
enorme suma de tres millones de francos oro pero como el Tesoro real estaba en déficit por la
ayuda a los insurgentes norte americanos en su guerra de Independencia se gastaron en otras
cosas, para intentar solventar la crisis financiera. El año siguiente 1789 estallo la revolución
francesa.
La Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano adoptada ese mismo año
declaro en sus artículos:- 1° que los hombres nacen libres y con igualdad de derechos;-en el 4°
que la libertad consiste todo lo que no daña al semejante, por lo tanto los derechos de cada
ser humano no tiene más limite que él que garantiza a los otros los mismos derechos; y por
último que solo el poder legislativo puede fijar los límites a la libertad.”.
En el siglo XIX estas afirmaciones fueron criticadas por filósofos de otros países
considerando que correspondían a una concepción burguesa de la organización social...
Habrá que esperar el final de la Segunda Guerra Mundial para que en un contexto político
también de crisis mundial ,se adopte una Declaración Universal de los Derechos del Hombre,
Hablaré de la conmemoración de su sexagésimo aniversario..
El nacimiento de la psiquiatría.
En lo que antaña a la libertad filosófica del ser humano detengámonos en Abril de 1798,
fecha que podemos fijar como la del nacimiento de la psiquiatría, del punto de vista de la
libertad. Es entonces cuando Jean- Baptiste Pussin (1745-1811), guardián de los locos en el
hospicio de Bicêtre en donde había sido medico durante el Terror revolucionario Philippe
Pinel (1745-1826), viendo que una actitud firme pero benévola era más eficaz para calmar a
los locos furiosos que encadenarlos, quito las cadenas que los mantenían sustituyéndoles, eso
sí, por camisas de fuerza como las usadas en Inglaterra. Pussin hace notar que los alienados
pueden así “moverse en libertad” o sea al aire libre en los patios del hospicio sin agredir a los
otros instituyendo así un régimen de no restraint parcial parecido al que utilizaban en
Inglaterra los cuáqueros como en la institución regida por la familia de los Tuque. John
Condolí (1794-1766) conseguirá más tarde establecer un régimen de no restraint total que
abandona incluso las camisas.
Pinel, que mientras tanto había sido nombrado medico-jefe de la Salpêtrière, consiguió que le
siguiesen Pussin y su esposa para desencadenar a su vez las locas de este hospicio en 1801...
Este episodio de la liberación de las locas ha sido ilustrado por un cuadro de Tony Robert
Fleury (1837-1912), que estaba en la antesala del anfiteatro en donde Charcot impartía sus
lecciones clinicas, esta ahora en la entrada del edificio moderno de este hospital en que se
conserva la historica Biblioteca Charcot. Freud que lo veía por lo tanto cada vez que asistía a
ellas habla del cuadro, del que poseía, como casi todos los médicos decimonónicos un
grabado en su despacho, en la necrología de su maestro. En un viaje de estudios a Japón a
fines de 2007 he visto el hall de un modernísimo hospital de Kyushu ornado con este grabado
simbólico de le libertad como nacimiento de la psiquiatría.
El resultado de estos acontecimientos fue la publicación en 1800 de la primera edición del
Traité médico-philosophique sur l’alienation mentale ou la manie, traducido rapidísimamente
al español y al alemán. Pinel presenta un programa muy ambicioso ya que pretende hacer
recobrar a los enajenados su libertad interior, a liberales no solo de las cadenas de hierro que
impiden los movimientos del cuerpo sino también de las encadenan el espíritu y ello
mediante lo que llama el tratamiento moral, o sea la psicoterapia. Esta se apoya sobre la idea
que la alienación mental, término que sustituye al de locura o manía que considera demasiado
impreciso, no es nunca una pérdida total de la razonada la que persiste siempre una parte
conservada sobre la que puede apoyarse el terapeuta. Esta proposición suscito la admiración
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del filosofo Georg Wilhem Hegel (1770-1831) que al leer el Traité escribe: “El verdadero
tratamiento psíquico corresponde al punto de vista según cual lo locura no consiste en una
pérdida absoluta de la razón ni en el aspecto de la inteligencia, ni en el aspecto de la
inteligencia, ni de la voluntad y de su responsabilidad .Es más bien una contradicción dentro
de la razón, la cual sigue presente. Este tratamiento humano, o sea tan benévolo como
razonable-Pinel merece el mayor reconocimiento por los servicios rendidos en este sentido –
presupone que el enfermo sigue siendo un ser razonable”. O sea que ha conservado al menos
en parte su libertad psicológica.
Pero Pinel va a descubrir cuando empieza a utilizar el tratamiento moral en La Salpétrière con
la ayuda de sus discípulos, entre ellos Esquirol, que no es tan fácil hacer recobrar la totalidad
de la razón y de la libertad perdida. Esto le llevo a la publicación en 1809-podemos
conmemorar aquí su bicentenario- una segunda edición revisada y muy aumentada de su
tratado. Hemos publicado con la profesora Dora Weiner de la UCLA una edición comentada
de esta segunda edición para subrayar su actualidad (3). Dora Weiner ha publicado el estudio
más completo sobre Pinel de estos últimos que ha tenido traduccion en español en Méjico (4)
La edición de 1809 del tratado no ha tenido traducción ni en español ni en ingles pero he
sabido que un autor canadiense acaba de traducirla y que espera publicarla en los EstadosUnidos. Leemos en el párrafo 190 de esta segunda edición : “los alienados lejos de ser
culpables que hay que castigar son enfermos cuyo estado merece todos los tratos que se deben
a la humanidad sufriente y para los que se debe buscar como restablecer la razón perdida
utilizando los métodos los más sencillos”. A Pinel le preocupo durante toda la época de le
Revolución y del Imperio napoleónico la ausencia de una legislación rigiendo el ingreso
forzado de los alienados en los asilos que constituye una limitación de su libertad. Habrá
efectivamente en Francia que esperar un régimen de Monarquía constitucional para que las
cámaras voten en 1838 una ley protegiendo esta clase de ciudadanos. Esta ley, inspirada en
gran parte por Esquirol, preveía la creación de instituciones especializadas en el tratamiento
de los alienados, los asilos, creación que preocupaba a la clase política por el coste que
representaba su construcción y su mantenimiento. Podemos decir de esta ley de 1838 que es
una de las primeras leyes sociales ya que ponía al cargo de la colectividad los gastos del
tratamiento de los alienados indigentes. Las familias pudientes contribuían a los gastos para
sus familiares y para los enfermos acaudalados existían en Paris varias Maisons de Santé
privadas en las que ingresaban enfermos que venían de toda Europa. Curiosamente tenían
cada una su especialidad unas recibían sobre todos aristócratas, otras artistas, etc. pero
ofrecían todas las mismas garantías jurídicas. Esta legislación y este modelo asistencial
sirvieron de modelo para muchos países europeos y americanos.
Sin embargo fue en Alemania, exactamente en el Imperio alemán bajo el gobierno de
Bismarck que se instauraron los primeros seguros de enfermedad sobre todo para la clase
obrera de la industria entonces naciente. Esta rivalidad en el desarrollo industrial iba acabar
con la guerra franco-prusiana de 1870 y en Francia el derrumbamiento del Segundo Imperio y
la instauración de la Tercera República. Tuvimos en nuestro país que esperar el final de la
Segunda Guerra Mundial que lo había arruinado para que se crease un Seguro de Enfermedad
con la particularidad de que es obligatorio y que ni siquiera hubo discusión para que cubriese
las enfermedades mentales. Actualmente es universal o sea que basta para beneficiarse de él
con residir legalmente en Francia sea cual sea la nacionalidad del enfermo. El asegurado
tiene toda libertad para consultar un medico, ingresar en un hospital público o una clínica
privada. No hablaré de los problemas éticos y deontológicos que plantean los enfermos que
rehúsan el tratamiento o un método terapéutico por distintos motivos, entre otros religiosos,
porque si el seguro es obligatorio no lo es la terapéutica que el enfermo queda libre de aceptar
o no. Tampoco hablaré del enorme déficit del seguro de enfermedad que para 2008 se preveía
que sería de varios miles de millones de euros, déficit que aumentara por la crisis económica.
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Ahora el mundo entero está esperando como el nuevo presidente de Estados Unidos cumple
con su promesa electoral de un sistema federal de seguro de enfermedad.
De la higiene mental.
También fue en Alemania en donde hacia 1900, siempre durante el Imperio y a consecuencias
de la industrialización, se empezó a hablar de prevencion, de profilaxis y de higiene mental.
En Francia el poder político empezó a preocuparse de higiene mental depuse de la Primera
Guerra Mundial que provoco graves problemas de salud mental tanto entre los combatientes
como en la población civil. Un precursor Edouard Toulouse (1865-1947) creó en 1922 un
Instituto con servicios de consultas, de tratamiento ambulatorio, laboratorio, etc. Era Toulouse
muy representativo de los médicos con ideas políticas avanzadas para la época que a la vez
por su cientificismo pensaban que la biológica iba a resolver todos los problemas de salud
mental y casi todos los problemas humanos y sociales. Creo la desafortunada noción de
“biocracia”, forma de organización social en que gobiernan los seres biológicamente
superiores, que recuerda El mejor de los mundos de Aludos Hule. Estamos aquí lindando los
ideales del “hombre nuevo” o del “superhombre “que proponían entonces realizar los dos
totalitarismos opuestos.
En Alemania la higiene mental fue incluida por el nacional socialismo en la llamada “higiene
racial” y el eugenismo desemboco en la eutanasia activa de los enfermos con enfermedades
mentales crónicas consideradas como incurables y hereditarias. En el Congreso internacional
de genética que se ha celebrado en Berlín en el verano de 2008 los representantes de la
Sociedad alemana de genética publicaron, con motivo del septesimoquinto aniversario de la
“Ley sobre la prevención de la transmisión de las enfermedades hereditarias a la progenitura”
un comunicado : “Teniendo en cuenta los conocimientos de la época no pueden defenderse
las actividades llevadas porque debería estar claro que las medidas eugénicas previstas eran
no solo moralmente injustas sino biológicamente sin sentido”.
Entre las dos guerras mundiales varios filósofos europeos, como si presintiesen la catástrofe
que iba a ocurrir, publicaron ensayos sobre la libertad de la persona humana. Citaré tres de
ellos.
El primero es Max Scheler (1878-1928) que en su libro El hombre en el Mundo propone
definir la persona humana como el centro a partir del cual el ser humano cumple los actos
mediante los cuales objetiva su propio cuerpo y su propio espíritu en el Mundo. El psiquiatra
suizo Jakob Wyrsch se apoyara en esta definición para en su libro La persona del
esquizofrénico mostrar que ser esquizofrénico no es solo tener una enfermedad cualquiera
sino vivir una experiencia personal en que todo el ser se entrega especialmente en sus
relaciones con el mundo..
El segundo es Günther Anders (1902-1992) conocido sobre todo en nuestros días como el
primer marido de Hanah Arendt (1905-1975) cuando se exiliaron en Paris huyendo de la
persecución nazi. Anders publico en esta capital, con el pseudónimo de Günther Stern, en la
revista Recherches philosophiques” dos ensayos: El problema de la libertad en el animal y en
el hombre y La patología de la libertad: ensayo sobre la falta de identificación. El segundo
ha inspirado a mi maestro Henri Ey (1900-1977) su definición de la psiquiatría como
patología de la libertad propuesta en 1950 en su estudio sobre La Ansiedad patológica,
concepción que ha desarrolla en su obra ulterior. En 2006 hemos publicado una edición crítica
de estos Etudes psychiatriques, nueva edición que se ha traducido al español y se acaba de
publicar en 2008 en Buenos Aires (5). Presentaré esta traducción en un taller de este
congreso.
Y el tercero es un francés Emmanuel Mounier (1905-1950) fundador de una revista Esprit que
ha dedicado varios números a la psiquiatría y de un sistema filosófico en que la persona es el
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valor supremo Le personnalisme (1949) (No traduzco porque en español “personalismo”
significa egoísmo).
Vemos por lo tanto que ya se anunciaba la corriente de la psychiatry of the person que ha
surgido de nuevo en la Asociación Mundial de Psiquiatría, por una oscilación del báculo que
había ido demasiado lejos del lado de una psiquiatría exclusivamente bio – farmacológica. La
Asociacion Mundial de Psiquiatria ha organizado en Paris en Abril 2008 una conferencia
internacional sobre la psiquiatria de la persona en la que recordé sus orígenes históricos (6) y
los organizadores del decimotercero Congreso Mundial de Praga me invitaron dar un
special lecture sobre este tema. Juan Mezzich me ha dicho en Valencia que la O M S esta
desarrollando un programa sobre la medicina de la persona que incluye la psiquiatría de la
persona.
La Declaracion Universal de los Derechos del Hombre.
El final de la Segunda Guerra Mundial se acompaño de un gran debate sobre los derechos del
hombre, sin duda porque habían sido menospreciados durante la contienda. El 10 de
Diciembre de 1948 la Asamblea general de la ONU reunida en Paris adopto la Declaración
Universal de los Derechos del Hombre cuyo artículo 1° reza: Todos los seres humanos nacen
libres e iguales en dignidad y en derecho. Están dotados de razón y consciencia y deben
actuar unos con otros con un espíritu de fraternidad. De las 58 naciones que formaban
entonces parte de la organización solo ocho se abstuvieron: La Unión soviética, cinco
repúblicas de Europa del Este, Arabia Saudita y África del Sur.
Varios actos han conmemorado el aniversario de esta declaración entre otros una reunión en
Varsovia de los premios Nobel de la Paz entre ellos el Dalai Lama. El encuentro entre el
presidente Sarkozy como presidente de la Unión Europea con este dignitario religioso ha
hacho anular sine die por el gobierno chino el encuentro China- Unión Europea que debía
celebrarse en Lyon.
Observareis que varios de los países opuestos en 1948 a esta declaración serán acusados en
1977 durante el VI° Congreso Mundial de Honolulu de utilizar abusivamente la psiquiatría
para reprimir disidentes políticos. Se adopto la Declaración de Hawái que rige la ética en
psiquiatría y que se modificara en el X° Congreso de Madrid en 1998 pero que
desgraciadamente siguen sin hacerla respetar varias de la sociedades nacionales que forman
parte de la Asociación Mundial Estos episodios de tensión resultan del enfrentamiento de la
lógica de la libertad política declarada por el poder aunque no sea efectiva y la lógica sobre la
libertad psico -filosófica individual de los enfermos que los profesionales deben defender.
Una de las primeras instituciones europeas fundadas después de la guerra fue la Corte europea
de los Derechos del Hombre del Consejo de Europa, al que pertenecen ahora países ex
comunistas ,entre otros Rusia, corte a la que varios enfermos han apelada considerando que
no se respetaban sus derechos.
Ese mismo año 1948 se fundó la O M S para concebir y dirigir la política sanitaria a nivel
mundial y se reunió en Londres el Primer Congreso Mundial de Salud Mental.
En 1950 un grupo de expertos de la O M S dio una definición de la Salud mental haciendo
una distinción con la Higiene mental. “Mental Hygien refers to al the activities and
techniques which encourages and maintain mental Health, Mental Health is a condition,
suject to fluctuations due to biological and social factors, which enable the individual to
achieve a satisfory synthesis of his own potentiality conflincting, instintives drives; to form
and maintain harmonious relations with others and to participate in constructive changes in
his social an physical environment.
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La O M S emprendio estudios epidemiológicos comparativos desarrollando, para los de Salud
mental los capítulos dedicados a los Trastornos mentales en la Clasificación Internacional de
Enfermedades. Lanzo por ejemplo en el campo de la Salud mental estudios sobre la
frecuencia y la evolución de las psicosis esquizofrénicas en un decena de países de nivel
económico variable, estudios que llegaron a la conclusión sorprendente que si la frecuencia
de este tipo de trastornos es poco más o menos la misma en todas las culturas, su evolución
depende del medio ambiente, siendo paradójicamente mejor el pronóstico en los de nivel
socio-económico bajo. Sería interesante proceder de nuevo medio siglo después a este tipo de
estudios epidemiológicos sobre todo después de la modificación de los criterios diagnosticas
efectuada con la tercera edición del D S M norte-americano.
La creación de todos estos organismos internacionales correspondía a la voluntad de
reconstruir la medicina que se había hundido con la guerra sobre todo en los países sometidos
a regímenes totalitarios, especialmente Alemania a pesar de que era en donde estaba
científicamente mas avanzada antes de ella .Este hundimiento de la medicina había provocado
la negación de los derechos del hombre, en particular los de los enfermos mentales.
El Primer Congreso Mundial de Psiquiatría.
La reconstrucción de la psiquiatría se inicio con el Primer Congreso Mundial organizado en
Paris en 1950, dos años por lo tanto después del de Higiene Mental de Londres, por Henri Ey
que, como lo he recordado ya, daba mucha importancia en su obra a la cuestión de la libertad
psicológica del ser humano en psicopatología.
No debemos olvidar que fue en Paris durante este congreso que los psiquiatras latinoamericanos presentes fundaron la A P AL
Si he recordado esta época del pos guerra es porque es la del desarrollo de la higiene mental.
El Siglo de los “antis”.
Se ha podido decir del siglo XX que ha sido el de los “antis” por los movimientos
contestatarios que han marcado su último tercio y a los que no han escapado ni la medicina ni
la psiquiatrías puede decir de manera general que es la autoridad del médico tal como se
afirmaba de manera paternalista en los países latinos la que más se ha discutido; en los países
anglo-sajones la relación médico-enfermo se hacía ya más a la manera de un contrato
consumerista ,afirmando los derechos de los enfermos considerados como consumidores.
En lo que atañe a la patología mental la anti psiquiatría, para emplear el término forjado por el
psiquiatría ingles de origen surafricano David Cooper (1931-1986), tuvo expresiones muy
distintas según los países con un abanico que va de la negación de la realidad de la
enfermedad mental con Tomas Szasz en los Estados Unidos hasta la voluntad de reformar
democráticamente los instituciones psiquiátricas como lo había hecho en el manicomio de
Gorizia (Trieste) Franco Basaglia. Se ha podido notar que los movimientos anti psiquiátricos
eran más violento en los países en que las instituciones psiquiátricas estaban más atrasadas. Es
sin duda por eso que en Francia en donde ya se había empezado en los años sesenta a
reformar las instituciones psiquiátricas la anti psiquiatría se limito a un debate entre
intelectuales.
En la reforma centrada en el tratamiento fuera de la institución asilar se tomo mas en
consideración la importancia del ambiente familiar y de las condiciones socio-económicas en
la evolución de las enfermedades mentales, procurando los profesionales considerar a los
familiares, a otros representantes de la sociedad civil sin olvidar a los propios enfermos como
partenaires en las tareas de salud mental.
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Se había fundado una Federación de las Sociedades de Salud mental, reuniendo las que ya
existían en las distintas provincias antes de la guerra de las que formaban parte no solo
profesionales sino los ciudadanos con responsabilidad directa o indirecta en este campo.
La revolución psiquiátrica.
Pocos años después de Primer Congreso Mundial se ha producido en psiquiatría una
revolución que se ha atribuido a factores muy dispares que no puedo analizar ahora. Es
indudable que el descubrimiento en 1952 del efecto suspensivo sobre parte de la
sintomatología psicótica- la que se llamo ulteriormente síntomas positivos- de la
clropromazina contribuyo a esta revolución -en efecto cuando en los años siguientes se
generalizo el uso de este fármaco y de los que ulteriormente siguieron, pudieron salir de los
manicomios un gran número de enfermos mejorados clínicamente aunque persista síntomas
negativos. En la mayoría de los países los gobiernos impulsaron sobre todo por motivos
económicos una des institucionalización más o menos violenta cerrando rápidamente camas.
En Francia hemos pasado en treinta años de 100 000 camas a unas 20 000 para una
población que aumentaba hasta los 60 millones actuales. Pero a pesar de la mejoría de su
estado pocos enfermos podían volver directamente a una vida normal por distintos motivos
sociales (perdida de los lazos familiares, imposibilidad de trabajar por incapacidad o por el
aumento del paro, problemas de alojamiento, etc.)Aparecieron entonces sobre todo en las
mega polis los homeless, los “sans domicile fixe” de los cuales muchos son psicóticos o
sufren de otros trastornos mentales. Para la ciudad de Paris las estimaciones actuales son de
más de 20 OOO de los cuales el 30% son psicoticos, sin contar los alcohólicos o los adictos a
otras drogas o los que sufren de varios trastornos asociados.
No se habian previsto bastantes plazas en hospitales de dia, talleres protegidos, hogares,
apartamentos terapeuticos para la readaptación psico -social de los enfermos o su
rehabilitación como se dice en ingles. En las lenguas latinas la rehabilitación es la “acción de
reponer a una persona de lo que había sido desposeída” nos dice la Real Academia de la
Lengua. Podemos pensar que de lo que habían sido desposeídos los enfermos mentales eran
sus derechos del hombre y del ciudadano.
Sin embargo en Francia no fue el poder político él que se preocupo el primero en crear estas
nuevas instituciones. El manicomio no es la única institución psiquiátrica y no basta con
cerrarlo para des institucionalizar de verdad a los enfermos mentales. Al contrario si solo se
cierran camas sin abrir otros lugares de vida se institucionalizan en peores condiciones en la
calle, en una suata o como “okupas” de algún alojamiento abandonado.
Los que se ocuparon los primeros de buscar soluciones adecuadas fueron Asociaciones de
Salud Mental, seguidas por las Asociaciones de familiares de enfermos mentales y por último,
ya que se formaron en este orden, las Asociaciones de enfermos mentales. Estas asociaciones
acabaron por reunirse en federaciones y emprendieron un trabajo de lobbyng acerca de los
hombres políticos que, seguramente por su peso electoral, fue más eficaz que él de los
profesionales. Existen ahora una potente Unión de familias de enfermos mentales y varias de
enfermos ya que estos se unen por patologías.
Consiguieron así que el Parlamento francés adoptase a inicios del siglo veinte y uno una
serie de leyes que no voy a detallar sobre los derechos de los enfermos, derechos a la
información, al consentimiento a los tratamientos, sobre el autismo infantil, la noción de
hándicap psíquico, etc. Esta legislación ha hecho que se haya hablado de democracia
sanitaria. Muchas de estas leyes no son específicas de la psiquiatría sino valederas para toda la
medicina. La mayoría de los países de la Unión Europea ha adoptado o estan adoptando
legislaciones muy similares.
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Pero al mismo tiempo la opinión pública temerosa ante el desencadenamiento de la violencia
social sobre todo la del terrorismo internacional, pide a los gobiernos medidas de seguridad
contra la posible violencia individual de los enfermos mentales, a pesar de causar esta
violencia patológica mucho menos danos que los de la violencia considerada como
psicopatológicamente normal. Los enfermos mentales son más bien victimas de ella. Esto
hace temer una marcha atrás en la defensa de los derechos de ciudadanos de los enfermos y
que se vuelvan a considerar de nuevo estos como posibles delincuentes que hay que encerrar
que como seres humanos cuyos sufrimientos hay que aliviar con el tratamiento médico.
Me parece y esto será mi conclusión que los actos conmemorativos del sexagésimo
aniversario de la Declaración Universal de 1948, al menos los celebrados en Paris, están
marcados por la preocupación de resolver la posible contradicción entre la defensa de los
derechos a la libertad de los enfermos con el derecho la seguridad de los otros ciudadanos.
Dr. Jean Garrabé de Lara.
7 Place Pinel 75013 Paris.
Président d’honneur de l’Evolution psychiatrique.
Président de l’Association pour une Fondation Henri Ey.
Profesor honorario de la Universidad de Guadalajara (México).
Profesor honorario del IPLA.
Socio de honor de la Sociedad española de psiquiatría.
Miembro a título personal de la World Psychiatric Association (Yokohama 2002).
Textos citados.
1.- Leyton C. La ciudad de los locos: industrializacion, psiquiatria y cuestión social, Chile
1870-194. Frenia, vol. VIII-2008,259-276.
2.- Tropé H. Del Hospital de los Inocentes (14096 1512) a la Casa de los locos del Hospital
general (1512-1699) en El manicomio de Valencia del siglo XV al XX. Ayuntamiento de
Valencia; 2006).
3.- Pinel Ph. Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale.Seconde édition
,entièrement refondue et très augmentée. (1809) présenté et annoté par J. Garrabé et Dora B.
Weiner. Paris: Le Seuil 2005.
4.- Weiner D. B. Comprendre et soigner. Philippe Pinel (1745-1826). La médecine de l’esprit
.Paris; Fayard; 1999.
5.- Ey H. Estudios psiquiátricos. Buenos Aires: Editorial Polemos; 2008.
6.- Garrabé J. Point de vue historique sur la psychiatrie de la personne. Historical views on
psychiatry of the person. Evol. Psychiatr.2008;73.
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