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COLUMBIA LASER SKIN CENTER CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES MÉDICOS Nombre F. de Nac. Fecha ¿Cuál es el motivo de su visita hoy?______________________________________________________________________ ¿De qué otros servicios le gustaría saber más? Marque todos que correspondan: __Botox __Líneas Nasolabiales o de Sonrisas/Par __Enrojecimiento Facial/Rosácea __Líneas de Fruncido __Juvederm XC __Maquillaje Mineral __Líneas de la Frente __Piel Suelta __Cara__Cuello__Otro __Venas Faciales __Patas de Gallo __Líneas & Arrugas __Varicosidades de Las Piernas __Líneas en Los Labios __Volumen Labial (Labios Delgados) __Acné __Líneas de Marioneta __Piel Manchada __Cicatrices __Piel Áspera __Tratamiento Láser para Hongos en Las __Teñido de Ceñas/Cejas __Poros Grandes __Tratamiento Láser para Verugas __Permanente de Pestañas __Microdermabrasión __Depilación Láser __Depilación con Cera __Peelings Faciales __Latisse (Pestañas Más Largas y Grues __Consejos sobre El Cuidado de La Piel __Productos para El Cuidado de La Piel __Manchas Café/Manchas de Envejecimiento/Melasma Por favor, conteste las siguientes preguntas, en una escala de 1 a 5, encerrando con un círculo el número que corresponda. Al mirarme en el espejo, creo que me veo más joven, la edad que tengo, o mayor de lo que soy: Más Joven La Edad Que Tengo 1 2 3 Mayor 4 5 Al mirarme en el espejo, no me preocupa nada el aspecto de mi piel, me preocupa un poco, o me preocupa mucho: No me preocupa Me Preocupa Un Poco 1 2 3 Me Preocupa Mucho 4 5 ¿Qué marca de productos para el cuidado de la piel está usando ahora? Mi tipo de piel es ___ Normal ___ Seca ___ Grasa ___ A Veces ___ Nunca ___ Sensible ___ Combinada Me aplico bloqueador solar: ___ A Diario Describa su piel: ___ muy blanca, siempre se quema, nunca se broncea ___ se quema a veces, se broncea lentamente ___ se quema muy poquito, siempre se broncea ___ nunca se quema ___ se broncea bien ___ clara, se quema facilmente, raras veces se broncea ¿Tiene Ud. ascendencia india (hindú), nativo americana, mediterránea, persa, asiática, africana, nativa de Alaska, o latinoamericana? Una determinación exacta de la pigmentación de su piel es importante para planificar su tratamiento y para obtener óptimos resultados. ___ Sí ___ No (continúa en el reverso) CLSC 2/9/07 Marque las afecciones o diagnósticos que tiene o ha tenido: Estilo de Vida Piel ___ Estoy embarazada ___ Enfermedad crónica de la piel (eczema, psoriasis, rosácea, etc.) ___ Pienso embarazarme o lo estoy intentando ___ Cáncer de la piel (incluyendo el melanoma) ___ Fumo cigarrillos o uso productos tabaqueros ___ Lunares atípicos ___ Maquillaje permanente o tatuajes ___ Queloides o cicatrices anchas ___ Vitíligo Exposición Solar/Bronceado General ___ Implantes o cualquier aparato implantado ___ Exposición solar dentro de las últimas 4 semanas ___ Diabetes ___ Bronceado en una cama solar dentro de las últimas 4 semanas ___ Artritis reumatoide ___ Bronceado casero o de spray dentro de las últimas 4 semanas ___ Lupus ___ Planes en el futuro cercano de exponerse al sol o broncearse ___ Hepatitis ___ Herpes/fuego labial ___ Trastornos hemorrágicos ___ Coágulos/flebitis ___ Porfiria o alergias a porfirinas ___ Antecedentes de alergias o reacciones graves ___ Inmumizaciones o vacunas recientes ___ Síndrome de ovario poliquístico ___ Miastenia gravis ___ Enfermedad de Lou Gehrig (esclerosis lateral amiotrófica) ___ Síndrome de Eaton-Lambert Actualmente tomo, o he tomado dentro de los últimos 6 meses: __Medicamentos que contienen oro __Accutane __Anticoagulantes (Coumadin, Warfarina) __Retin-A/Retinol/Renova/Differin/Tazorac/tretinoína __Cremas para blanquear __Aspirina/Motrin/ibuprofeno ¿Es alérgico(a) a la lidocaína, la novocaína o cualquier otro anestésico (medicamento para adormecer)?____sí____no Ponga cualquier otro medicamento, ya sea oral o tópico; medicamentos de venta libre; vitaminas; o suplementos que está tomando: ___________________________________________________________________________________________________ Ponga cualquier alergia que tenga a medicamentos, cosméticos o productos para el cuidado de la piel: ___________________________________________________________________________________________________ Doy fe de que lo anterior es cierto, a sabiendas de que el tratamiento seguro y efectivo sa basa en esta información. Acepto informale a Columbia Laser Skin Center de cualquier cambio respecto a las preguntas e información más arriba Firma:_____________________________________________________________________ Fecha: ____________ CLSC 2/9/07
