Download NEUROCIRUGÍA

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 11/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Neurocirugia. 2012;23(2):47–53
Neurocirugía
Revista de la Sociedad Española de Neurocirugía
NEUROCIRUGÍA
Volumen 23. Número 1. Enero-Febrero 2012
www.elsevier.es/neurocirugia
www.elsevier.es/neurocirugia
Investigación clínica
Abordaje pterional transcigomático.
Parte 1: estudio anatómico
Vicent Quilis-Quesada, Laura Botella-Maciá y José M. González-Darder*
Laboratorio de Anatomía Neuroquirúrgica, Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo
Objetivo: Estudio cadavérico de las estructuras anatómicas de la región temporal, así como
Recibido el 4 de octubre de 2011
de los aspectos técnicos del abordaje pterional transcigomático.
Aceptado el 18 de diciembre de 2011
Material y métodos: Fueron utilizados 6 especímenes cadavéricos (12 regiones temporales)
previamente formolizados, cuyo sistema circulatorio arterial fue inyectado con silicona
Palabras clave:
teñida de rojo. Las disecciones se realizaron utilizando el instrumental y la técnica micro-
Abordaje pterional transcigomático
quirúrgica estándar.
Anatomía
Resultados: Se confirma la existencia de una doble capa superficial y profunda en la fascia
Arco cigomático
temporal superficial, lo que permite la osteotomía cigomática respetando la integridad del
Fosa craneal media
músculo temporal y de las ramas de la arteria temporal superficial y del nervio facial. Se
Nervio facial
detallan las líneas de la osteotomía para preservar la articulación témporo-mandibular
y una correcta reposición del colgajo óseo. La exposición de estructuras intracraneales
obtenida mediante dicho abordaje se compara favorablemente con aquellas obtenidas
mediante el abordaje pterional convencional y el abordaje órbito-cigomático.
Conclusiones: El abordaje pterional transcigomático ofrece una amplia exposición del lóbulo
temporal para la realización de abordajes transsilvianos, pretemporales y/o subtemporales
en casos seleccionados de patología neuroquirúrgica. Es necesario un detallado conocimiento anatómico de la región temporal para obtener los mejores resultados quirúrgicos,
estéticos y funcionales.
© 2011 Sociedad Española de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L.
Todos los derechos reservados.
Transzygomatic pterional approach. Part 1: anatomical study
A B S T R A C T
Keywords:
Objective: Cadaveric study of the anatomical structures of the temporal region, as well as
Transzygomatic pterional approach
the technical aspects of the transzygomatic pterional approach.
Anatomy
Material and methods: Six human formalin-fixed heads, whose arterial circulatory system
Zygomatic arch
was injected with red-dyed silicone, were studied (12 temporal regions). Dissections were
performed using standard microsurgical techniques and instruments.
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.M. González Darder).
1130-1473/$ - see front matter © 2011 Sociedad Española de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 11/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
48
Neurocirugia. 2012;23(2):47–53
Middle cranial fossa
Results: We confirm the existence of a double superficial and deep layer within the
Facial nerve
superficial temporal fascia, which makes possible to perform the zygomatic arch
osteotomy without damaging the temporal muscle and the branches of the superficial
temporal artery and the facial nerve. The shape and location of the osteotomies to preserve
the témporo-mandibular joint and ligaments and to provide correct reconstruction of the
bone flap are described. We compare the exposure of intracranial structures obtained
by this approach with those obtained by the conventional pterional approach and the
orbitozygomatic approach.
Conclusions: The transzygomatic pterional approach provides wide exposure of the
temporal lobe for trans-sylvian, pre-temporal and/or subtemporal approaches in selected
cases of neurosurgical pathology. A detailed anatomical knowledge of the temporal region
is necessary to achieve the best surgical, functional and cosmetic results.
© 2011 Sociedad Española de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L.
All rights reserved.
Introducción
La craneotomía pterional (fronto-témporo-esfenoidal) constituye uno de los abordajes más ampliamente utilizados en
neurocirugía por su versatilidad y sencillez técnica1-4. En el
mismo concepto se agrupa una gama variada de craneotomías que difieren en su localización y/o dimensiones alrededor del pterion, en función de las necesidades quirúrgicas
o preferencias técnicas del neurocirujano. La craneotomía
órbito-cigomática constituye la máxima expansión del abordaje pterional, permitiendo una amplia exposición de la
estructuras neurovasculares de la fosa anterior, fosa media y
base craneal4-8. Entre ambos abordajes, y en función del tipo
de patología y de su localización, se han ido desarrollando
diferentes variantes de la craneotomía pterional centradas,
según el caso, en la región supraorbitaria9, esfenoidal4,10,11
o cigomática12-15. En aquellos casos de patología localizada
alrededor del lóbulo temporal que requieran una mayor exposición de la fosa media y/o de patología de la base craneal
donde la fosa media se utiliza como corredor para el acceso
a ésta, la osteotomía del arco cigomático constituye un complemento a la craneotomía pterional que debe considerarse a
la hora de planificar la cirugía (abordaje pterional transcigomático). El objetivo de este trabajo es presentar los detalles
anatómicos que se deben considerar en el abordaje pterional
transcigomático.
motor (Midas Rex, Medtronic, Minneapolis Estados Unidos)
y se emplearon técnicas microquirúrgicas estandares en
neurocirugía.
Resultados
En la descripción del estudio anatómico vamos a considerar
dos partes: la primera para destacar los detalles anatómicos
relacionados con el abordaje y la segunda, donde se realizará una descripción de la técnica quirúrgica realizada en el
cadáver.
Disección anatómica (fig. 1)
Material y métodos
Posición
Tras posicionar el espécimen en decúbito supino y proceder a
la fijación de la cabeza mediante un craneostato tipo Mayfield,
ésta debe ser ligeramente traccionada, elevada, rotada en un
rango de 30-90º y lateralizada unos 20º hacia el lado contralateral al abordaje. La localización de la lesión o zona quirúrgica
determinará el arco final de los movimientos de rotación y
lateralización, quedando en general la prominencia malar
como el punto más elevado de la cabeza. La posición descrita
nos permitirá, junto con la craneotomía pterional y la osteotomía del arco cigomático, un abordaje paralelo y a nivel del suelo de la fosa media y la base craneal, con una tendencia tanto
del lóbulo frontal como del temporal a separarse de las estructuras de la base del cráneo por efecto de la gravedad1,2,4.
Para la realización del presente estudio anatómico se utilizaron 6 especímenes cadavéricos (12 regiones temporales)
previamente formolizados, cuyo sistema circulatorio arterial
fue inyectado con silicona teñida de rojo. En 4 especímenes
(8 lados) se procedió a la disección por planos de las estructuras anatómicas de la región temporal con técnicas microquirúrgicas. El resto de los especímenes fueron utilizados para
la realización de abordajes transcigomáticos según nuestra
técnica habitual, estudio anatómico y obtención de material iconográfico. Se utilizó material quirúrgico, microscopio
quirúrgico (Zeiss Pico, Carl Zeiss Oberkochen, Germany) y
Incisión cutánea
La incisión cutánea es similar a la realizada en un abordaje
pterional convencional. Partiendo 1 cm anterior al trago a
nivel de la raíz del arco cigomático, progresamos por detrás
de la línea capilar de forma curvilínea hasta alcanzar la
intersección entre ésta y la línea medio-pupilar ipsolateral.
En caso de precisar gran exposición del hueso frontal, la
incisión alcanzará la intersección de la línea capilar con la
línea media o medio-pupilar contralateral1,2,4. La incisión
descrita nos permitirá la exposición de las estructuras óseas
fronto-témporo-esfenoidales, así como del reborde orbitario y
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 11/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Neurocirugia. 2012;23(2):47–53
49
cigoma junto con el arco cigomático hasta la raíz de éste en el
hueso temporal. La incisión preauricular puede prolongarse
con seguridad de no lesionar las ramas fronto-temporales del
nervio facial hasta un máximo de 2 cm por debajo del borde
superior del arco cigomático en caso de ser necesario16. Las
ramas del nervio supraorbitario deben conservarse mediante
disección subgaleal a medida que la exposición se aproxime
al foramen o hendidura supraorbitaria4.
Estructuras vasculares: arteria temporal superficial. Tras la realización de la incisión cutánea, debemos prestar especial
atención al tronco de la arteria temporal superficial y sus
ramas. Su trayectoria en el plano subcutáneo, superficial al
plano galeal y la fascia témporo-parietal, debe identificarse
a nivel preauricular con la intención de preservar su rama
dominante, con frecuencia posterior o media, especialmente
cuando un procedimiento microvascular pueda ser necesario1-4. Su rama anterior será con frecuencia sacrificada con la
intención de profundizar en el plano subgaleal y exponer la
fascia superficial del músculo temporal3,17-19.
Estructuras nerviosas: nervio facial. El nervio facial, en concreto
sus ramas fronto-temporales, será la principal estructura
nerviosa a tener en cuenta durante la exposición del arco
cigomático. Dicho par craneal, tras emerger a través del
foramen estilo-mastoideo, penetra en la parótida, donde se
dividirá en sus ramas cervico-facial y témporo-facial, que distalmente y caudal al arco cigomático se divide en sus ramas
cigomática y fronto-temporal. Esta última, tras perforar la
fascia parótido-masetérica, ocupa el plano subgaleal, superficial a la fascia temporal superficial, a través de una capa de
tejido graso. Superado el arco cigomático, las ramas frontotemporales del nervio facial se dirigen anteriormente para
inervar el corrugator supercilii y orbicularis oculi (rama anterior)
y el músculo frontalis (rama media/frontal). La existencia o
no de un ramo posterior que inerve los músculos auriculares
o del trago carece de importancia en el ser humano. Se considera segura una distancia de aproximadamente 3 cm distal
al reborde órbito-cigomático a la hora de preservar las ramas
del nervio facial durante una disección inter o subfascial3,8,19.
Dicha disección deberá iniciarse a este nivel, tras ser identificado el lecho de tejido graso por encima del plano fascial
superficial del músculo temporal, por donde se distribuye la
red de ramas fronto-temporales del nervio facial. Situados
justo por delante del tronco de la arteria temporal superficial
la disección inter o subfascial, podrá progresar con seguridad
en sentido anterior en busca de las estructuras óseas frontocigomático-temporales1-3,18,19.
Fascias y plano muscular. El plano galeal y fascia témporoparietal desaparecen caudales al arco cigomático fusionándose con el tejido subcutáneo de la región parotídea. Profundo
a este plano se encuentra el músculo temporal, cubierto por
su fascia temporal superficial. Las descripciones anatómicas
de las diversas capas fasciales de la región temporal son confusas, tanto por su nomenclatura como por las diferencias en
la apreciación del número y su distribución19. Según nuestros
hallazgos, la fascia temporal superficial queda constituida por una doble capa: una capa superficial, gruesa y bien
Figura 1 – Disección anatómica de partes blandas y osteotomía. A) Exposición del plano fascial temporo-parietal y
estructuras vasculares suprayacentes (arteria y venas temporales superficiales). Tejido graso superficial y músculo orbicularis oculi. B) Exposición de ramas fronto-temporales del
nervio facial profundas al tejido graso superficial y superficiales a la capa superficial de la fascia temporal superficial.
C) Disección interfascial demostrando la disposición de superficie a profundidad de los diferentes planos de la región
temporal: tejido graso superficial, ramas fronto-temporales
del nervio facial y arteria temporal superficial; hoja superficial de la fascia temporal superficial, de mayor espesor; hoja
profunda de la fascia temporal superficial, íntimamente relacionada con las fibras musculares del temporal. D) Detalle
anatómico demostrando la íntima relación de la hoja profunda de la fascia temporal superficial con el músculo temporal.
Plano interfascial mostrando escasa vascularización y tejido
graso interfascial. E) Exposición del arco cigomático mostrando la hoja superficial de la fascia temporal superficial por encima de éste. La hoja profunda y el músculo temporal pasarán por debajo del arco para alcanzar la región infratemporal.
F) Osteotomías a nivel anterior y posterior del arco cigomático para su posterior movilización.
definida, y una profunda o fascia propia, de menor espesor
e íntima relación con las fibras del músculo temporal y su
vascularización. La fascia temporal superficial se inserta a
nivel de la línea temporal superficial, fusionándose así con
el pericráneo. Dicha fascia temporal superficial se divide en
sus dos capas a medida que se aproxima al reborde orbitario
y arco cigomático, donde la hoja superficial cubrirá su cara
externa quedando adherida a ella y continuándose en sentido
caudal con la fascia parótido-masetérica. La hoja profunda
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 11/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
50
Neurocirugia. 2012;23(2):47–53
de la fascia temporal superficial, íntimamente relacionada
con la cara externa del músculo temporal, pasará por debajo
del arco cigomático para continuarse con la fascia profunda
del masetero. Una capa de tejido graso interfascial permite
la identificación de ambas hojas y facilita su disección hasta
exponer el arco cigomático libre de envolturas. La disección
de este plano interfascial, aproximadamente 3 cm posterior
al reborde órbito-cigomático, por delante del tronco arterial
de la arteria temporal superficial, permitirá la exposición
del arco cigomático junto con la preservación de las ramas
fronto-temporales del nervio facial, así como del tronco y
ramas dominantes de la arteria temporal superficial1-3,18,19.
Tras la exposición, la osteotomía podrá ser realizada con o sin
desinserción del músculo masetero del borde inferior del arco
cigomático. La cara interna (craneal) del músculo temporal
queda cubierta por la fascia temporal profunda —íntimamente adherida al plano muscular y al pericráneo—, a través
de la cual se suministra aporte nervioso y vascular a dicho
músculo. El músculo temporal queda inervado por las ramas
anterior y posterior del nervio temporal profundo, rama de la
división mandibular del trigémino. Su vascularización depende en gran parte de la arteria temporal profunda20.
Estructuras óseas. La craneotomía pterional podrá variar en sus
dimensiones alrededor del pterion en función de las necesidades quirúrgicas. Se conoce por pterion a la región de confluencia de suturas craneales en forma de H y constituida por
la unión de los huesos frontal, parietal, temporal (escama) y
esfenoides (ala mayor). Constituye la proyección en la superficie craneal del punto cisternal silviano anterior (cara lateral
de la fisura silviana), confluencia de los ramos ascendente,
horizontal anterior y posterior de ésta. Del mismo modo, el
pterion se proyectaría sobre la punta de la denominada pars
triangularis de los opérculos frontales y, en profundidad, sobre
el ápex de la ínsula2,5,6.
El arco cigomático queda constituido en gran parte por la
apófisis cigomática del hueso temporal, que queda unida a la
apófisis temporal del hueso cigomático mediante la sutura
témporo-cigomática. De mayor importancia en el reino animal, en el ser humano ha involucionado hasta consistir en
un puente óseo de relativa poca envergadura. Las fibras del
músculo temporal transcurren por debajo de éste desde su
inserción en abanico a nivel de la fosa temporal hasta alcanzar la apófisis coronoides y el ramo anterior mandibular. El
músculo masetero queda insertado en el borde inferior del
arco cigomático y del hueso cigomático. Las capas superficial
y profunda de la fascia temporal superficial, tras englobar
el arco cigomático, se continúan respectivamente con las
fascias superficial y profunda del masetero. Superficial al
arco cigomático cruzarán la arteria temporal superficial y sus
ramas (un tercio posterior del arco), así como las ramas témporo-orbitarias del nervio facial (dos tercios anteriores)13-16.
Osteotomía del arco cigomático. Tras haber realizado la disección
interfascial y exposición del reborde orbitario, hueso cigomático y arco cigomático, procederemos a realizar las osteotomías
que nos permitirán liberar este último. Es importante destacar
la relación de la raíz del proceso cigomático del hueso temporal con la articulación témporo-mandibular. El tubérculo
articular, localizado en el borde inferior del arco cigomático,
marcará el límite posterior de la osteotomía. De este modo,
la articulación témporo-mandibular, la cápsula articular y los
ligamentos témporo-mandibulares quedarán protegidos por
detrás de la osteotomía posterior del arco cigomático. El primer corte de la osteotomía del arco cigomático se realizará en
sentido anterior, caudal y oblicuo, desde el borde superior del
arco hasta alcanzar el borde inferior del mismo por delante del
tubérculo articular. De este modo, a la vez que se protege la
articulación témporo-mandibular, se asegura la estabilidad de
la posterior reconstrucción del arco. La osteotomía anterior del
arco cigomático consistirá en dos cortes perpendiculares: un
primer corte desde el borde superior del arco por delante de la
sutura témporo-cigomática, en sentido craneocaudal y hasta
el punto medio del proceso temporal del hueso cigomático;
un segundo corte desde el borde inferior y en sentido caudocraneal y perpendicular hasta encontrarse con el anterior. De
este modo, se facilita una vez más la posterior reconstrucción
ósea y se dota a la construcción de mayor estabilidad. Es recomendable, pero no estrictamente necesario, mantener el arco
cigomático unido a las inserciones musculares del masetero
en su borde inferior. La posterior reconstrucción del arco se
podrá realizar con miniplacas y tornillos a través de las diversas osteotomías, así como de la sutura témporo-cigomática en
caso de diástasis de ésta13,14.
Craneotomía fronto-temporal. Una vez realizada la osteotomía del
arco cigomático, se procederá a la desinserción del músculo
temporal mediante legrado de la fosa craneal temporal, evitando la cauterización. De este modo, mantendremos la integridad de la fascia temporal profunda, su inervación y vascularización2,20, conservando a nivel de la línea temporal superficial
una banda muscular que facilite la posterior reconstrucción
al cierre. Tras la realización de 2-4 agujeros de trépano en
función del tamaño de la craneotomía pterional, se procederá
a despegar la duramadre para proceder a realizar la craneotomía por completo. Se procede ahora al fresado extradural del
ala del esfenoides hasta identificar la rama órbito-meníngea
de la arteria oftálmica, que marca el inicio de la hendidura
esfenoidal y de la clinoides anterior. La exposición final de la
fosa media y lóbulo temporal, que ya se ha visto incrementada
con la realización de la osteotomía del arco cigomático, puede
completarse previa apertura dural mediante el fresado del resto de escama del temporal y ala del esfenoides hasta conseguir
un acceso paralelo al suelo de la fosa media. Tras la apertura
dural, observaremos cómo el abordaje descrito permite la
exposición del polo temporal, giros temporal superior y medio
así como el surco temporal inferior.
Técnica quirúrgica (fig. 2)
La técnica quirúrgica, que será ampliamente descrita en la
segunda parte de este trabajo («Abordaje pterional transcigomático. Parte 2: experiencia quirúrgica en el tratamiento de la
patología de la base de cráneo»), supone la reproducción de lo
descrito referente a la posición, la incisión cutánea y la conservación de la arteria temporal superficial. Levantado el colgajo
cutáneo se busca el intersticio entre las capas superficial y profunda de la fascia temporal superficial, unos 3 cm por detrás
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 11/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Neurocirugia. 2012;23(2):47–53
51
del reborde órbito-cigomático, progresando por el tejido graso
entre ambas hasta el arco cigomático, que se desperiostiza
en toda su extensión junto al reborde órbito-cigomático. Las
ramas del nervio facial no se exponen, ya que se rebaten junto
al colgajo cutaneofascial superficial. Los siguientes pasos son
idénticos a los detallados en la descripción anatómica.
Discusión
La craneotomía pterional (fronto-témporo-esfenoidal) constituye uno de los abordajes más ampliamente utilizados para
el tratamiento microquirúrgico de la patología neuroquirúrgica. En el mismo concepto se agrupa una gama variada de
craneotomías que difieren en su localización y/o dimensiones
alrededor del pterion, en función de las necesidades quirúrgicas o preferencias técnicas del neurocirujano1-4. Introducida
para el tratamiento neuroquirúrgico de patología de la base
craneal, la craneotomía órbito-cigomática proporciona un
gran campo quirúrgico, accesos multidireccionales y la exposición de estructuras profundas que, de otro modo, quedaría
limitado abordar mediante una craneotomía clásica pterional. Teóricamente, aporta beneficios quirúrgicos en el campo
de la seguridad de la técnica, minimizando la agresión sobre
el cerebro sano y optimizando los resultados. Por contra, el
laborioso trabajo de exposición ósea y la complejidad de la
craneotomía órbito-cigomática incrementan el tiempo quirúrgico y la probabilidad de complicaciones relacionadas con
el propio abordaje. La elección de este tipo de craneotomía
queda limitada con frecuencia a determinados casos de patología compleja de base de cráneo y siempre en función de la
experiencia previa del neurocirujano5-8.
Fruto de la necesidad de alcanzar las ventajas de la craneotomía órbito-cigomática y evitar sus complicaciones, surge la
opción de la osteotomía de arco cigomático en aquellos casos
de patología relacionada con el lóbulo temporal, la fosa media
y las estructuras de línea media de la base del cráneo. Mediante
esta modificación del abordaje pterional clásico, complementado mediante la osteotomía del arco cigomático, se consigue
exponer la práctica totalidad de la cara lateral del lóbulo temporal de forma similar a la conseguida mediante el abordaje
órbito-cigomático6,7,12-15. Así, accesos transilvianos, pretemporales y subtemporales a estructuras profundas de la base del
cráneo a nivel de la línea media, lóbulo temporal y fosa media,
pueden realizarse con campos quirúrgicos semejantes a los
que se obtienen a partir de una craneotomía órbito-cigomática
gracias al abordaje pterional transcigomático, como queda
demostrado según nuestra experiencia. La sencillez técnica,
la mejora en los tiempos quirúrgicos, una menor tasa de complicaciones y sus buenos resultados estéticos, sin detrimento
de los resultados quirúrgicos, presentan a la osteotomía del
arco cigomático como una opción eficaz en casos debidamente
seleccionados de patología neuroquirúrgica.
Sin embargo, para la realización del abordaje pterional
transcigomático de forma sencilla, segura y rápida es estrictamente necesario el conocimiento de las estructuras anatómicas involucradas, principalmente el nervio facial y sus ramas,
los planos fasciales y musculares del temporal y las peculiaridades del arco cigomático, que han sido revisadas en este
Figura 2 – Técnica quirúrgica. A) Incisión curvilínea, exposición y preservación del tronco principal de la arteria temporal superficial. B) Sección de la rama anterior de la arteria
temporal superficial y disección interfascial para preservación de ramas fronto-temporales del nervio facial. C) Exposición de hueso frontal, reborde orbitario, hueso y arco cigomático tras completar la disección interfascial. D) Colgajo
muscular y exposición de la superficie craneal fronto-témporo-esfenoidal previa realización de la osteotomía del arco
cigomático. Banda de inserción muscular y fascial a nivel de
la línea temporal superior para reconstrucción posterior del
músculo temporal. E) Exposición de giros frontales medio e
inferior (opérculos frontales), cisura silviana y giros temporal superior, medio y surco temporal inferior tras completar
abordaje pterional transcigomático. F) Exposición del lóbulo
temporal conseguida tras una craneotomía órbito-cigomática, en un diferente espécimen cadavérico.
trabajo anatómico (figs. 1 y 2). Las principales complicaciones
del abordaje vienen dadas por la lesión de las ramas frontotemporales del nervio facial, la atrofia del músculo temporal
y los posibles defectos en la reconstrucción cráneo-cigomática13-15,20. La lesión del nervio facial debe evitarse mediante
la correcta disección interfascial o subfascial según la técnica
descrita anteriormente. La atrofia del músculo temporal,
generalmente parcial, se produce por la afectación del nervio
facial y de los planos profundos fasciales temporales, por lo
que es imperativo tratar de conservar al máximo la vascularización profunda del temporal, así como su inervación a través de la fascia temporal profunda20. Evitar al máximo el uso
del cauterizador y proceder a despegar los planos profundos
mediante periostótomo son las dos maniobras que nos permitirán conservar la integridad y funcionalidad a largo plazo
del músculo temporal. Finalmente, la reconstrucción cráneocigomática debe ser planificada desde el mismo inicio de la
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 11/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
52
Neurocirugia. 2012;23(2):47–53
cirugía, realizando las osteotomías descritas y permitiendo el
correcto ensamblaje del arco mediante miniplacas y tornillos
una vez completado el procedimiento quirúrgico. Algunas de
las principales complicaciones de la técnica pueden surgir a
partir de la lesión de la cápsula articular y ligamentos de la
articulación témporo-mandibular al realizar la osteotomía
posterior del arco. Se debe tener especial cuidado a la hora de
completar dicha osteotomía por delante del tubérculo articular con márgenes para la inserción final de los tornillos y
placas de osteosíntesis. De lo contrario, la lesión de la articulación témporo-mandibular puede ocasionar bloqueo articular, dolor y disfunción témporo-mandibular13,14. Igualmente,
debemos considerar la preservación de parte de la inserción
del masetero en el borde inferior del arco cigomático, permitiendo una correcta reconstrucción sin alterar la función
masticatoria. Dado que la mayor parte de la inserción craneal
del masetero se realiza a nivel del hueso cigomático, la completa desinserción del músculo del arco puede ser realizada
sin morbilidad aparente según nuestra experiencia clínica.
En el abordaje pterional son la localización y la extensión
de la patología que se debe tratar y la estrategia quirúrgica
elegida las que determinarán la necesidad de una mayor o
menor extensión de la craneotomía hacia la región frontal
o temporal. En el caso de patología en relación con el lóbulo
temporal, estructuras mesiales de éste y de la base del cráneo, una mayor exposición de la región témporo-esfenoidal
es imperativa. La disección por separado de los colgajos cutáneos y musculares, junto a la osteotomía del arco cigomático, permitirá realizar la craneotomía centrada en la región
temporal con un acceso amplio a la fosa media y estructuras profundas. Tras completar el trabajo óseo extradural,
podremos alcanzar estructuras profundas con una menor
retracción del lóbulo temporal en los abordajes pretemporal,
subtemporal y transilviano intradurales o extradurales puros
o, más frecuentemente, intra-extradurales6,7,10,12-15. Todas
estas ventajas se consiguen con la simple osteotomía del arco
cigomático, que permite retraer más eficazmente el músculo
temporal y así exponer en su totalidad la fosa temporal y
completar una craneotomía temporal más basal, hasta el
suelo de la fosa media.
En conclusión, la osteotomía del arco cigomático debe considerarse como complemento de la craneotomía pterional en
determinados casos de patología neuroquirúrgica vascular y
tumoral. En casos seleccionados, puede aportar las ventajas
de la craneotomía órbito-cigomática, prescindiendo de sus
principales inconvenientes.
Agradecimientos
Los autores desean expresar su agradecimiento al Departamento de Anatomía de la Universidad de Valencia, sede del
Laboratorio de Anatomía Neuroquirúrgica, por su colaboración en el desarrollo del trabajo.
B I B L I O G R A F Í A
1. Neto FC, Ribas GC, Oliveira E. A craniotomia pterional.
Descrição passo a passo. Arq Neuropsiquiatr. 2007;65:101-6.
2. Oliveira E, Siqueira M, Tedeschi H, Peace DA. Technical
aspects of the fronto- temporo-sphenoidal craniotomy. En:
Matsushima T, editor. Surgical anatomy for microneurosurgery
VI: cerebral aneurysm and skull base lesions. Fukuoka: Sci
Med Publication; 1993. p. 3-8.
3. Yasargil MG, Reichmann MV, Kubik S. Preservation of the
frontemporal branch of the facial nerve using the interfascial
temporalis flap for pterional craniotomy. J Neurosurg.
1987;67:463-6.
4. Yasargil MG. Microneurosurgery. Vol. 1. Stuttgart-New York:
Georg Tieme Verlag; 1984. p. 215-33.
5. Campero A, Martins C, Socolovsky M, Torino R, Yasuda A,
Domitrovic L, et al. Three-piece orbitozygomatic approach.
Neurosurgery. 2010;66 3 Suppl Operative:E119-20.
6. Gonzalez LF, Crawford NR, Horgan MA, Deshmukh P,
Zabramski JM, Spetzler RF. Working area and angle of attack
in three cranial base approaches: Pterional, orbitozygomatic,
and maxillary extension of the orbitozygomatic approach.
Neurosurgery. 2002;50:550-7.
7. Lemole GM Jr, Henn JS, Zabramski JM, Spetzler RF. Modifications
to the orbitozygomatic approach. Technical note. J Neurosurg.
2003;99:924-30.
8. Schwartz MS, Anderson GJ, Horgan MA, Kellogg JX, McMenomey
SO, Delashaw JB Jr. Quantification of increased exposure
resulting from orbital rim and orbitozygomatic osteotomy
via the frontotemporal transsylvian approach. J Neurosurg.
1999;91:1020-6.
9. Al-Mefty O. Supraorbital-pterional approach to skull base
lesions. Neurosurgery. 1987;21:474-7.
10. Krisht AF, Kadri PA. Surgical clipping of complex basilar
apex aneurysms: a strategy for successful outcome using
the pretemporal transzygomatic transcavernous approach.
Neurosurgery. 2005;56 2 Suppl:261-73.
11. Seoane E, Tedeschi H, De Oliveira E, Wen HT, Rhoton AL Jr. The
pretemporal transcavernous approach to the interpeduncular
and prepontine cisterns: microsurgical anatomy and technique
application. Neurosurgery. 2000;46:891-8.
12. Al-Mefty O, Anand VK. Zygomatic approach to skull-base
lesions. J Neurosurg. 1990;73:668-73.
13. Campero A, Campero AA, Socolovsky M, Martins C, Yasuda A,
Basso A, et al. The transzygomatic approach. J Clin Neurosci.
2010;17:1428-33.
14. Honeybul S, Neil-Dwyer G, Evans BT, Lang DA. The
transzygomatic approach: an anatomical study. Br J Oral
Maxillofac Surg. 1997;35:334-40.
15. Sindou M, Alaywan M. Orbital and/or zygomatic removal in
an approach to lesions near the cranial base. Surgical technic,
anatomic study and analysis of a series of 24 cases [in French].
Neurochirurgie. 1990;36:225-33.
16. Campero A, Socolovsky M, Martins C, Yasuda A, Torino R,
Rhoton AL. Facial-zygomatic triangle: a relationship between
the extracranial portion of facial nerve and the zygomatic
arch. Acta Neurochir (Wien). 2008;150:273-8.
17. Ammirati M, Spallone A, Ma J, Cheatham M, Becker D. An
anatomicosurgical study of the temporal branch of the facial
nerve. Neurosurgery. 1993;33:1038-43.
18. Ammirati M, Spallone A, Ma J, Cheatham M, Becker D.
Preservation of the temporal branch of the facial nerve
in pterional-transzygomatic craniotomy. Acta Neurochir.
1994;128:163-5.
19. Davidge KM, Van Furth WR, Agur A, Cusimano M. Naming
the soft tissue layers of the temporoparietal region:
unifying anatomic terminology across surgical disciplines.
Neurosurgery. 2010;67 3 Suppl Operative:ons120-ons129.
20. Kadri PA, Al-Mefty O. The anatomical basis for surgical
preservation of temporal muscle. J Neurosurg. 2004;100:517-22.