Download BOCIO MULTINODULAR – Dr. José Alfonso Mora Morantes

Bocio Multinodular
José Alfonso Mora Morantes
Medicina Interna – Universidad El Bosque
Endocrinología – Universidad Nacional de
Colombia
Agenda
• ¿Qué es el bocio?
• ¿Qué lleva a la aparición del bocio y cómo se
produce éste?
• ¿Cómo es la presentación clínica del bocio?
• ¿Cómo se lleva a cabo el tratamiento?
– L-T4 en dosis supresoras.
– I-131 con o sin rhTSH.
– Cirugía.
Bocio
Aumento del volumen de la glándula tiroides de
forma difusa o localizada en cualquier etapa de
la vida.
J Endocrinol Invest DOI 10.1007/s40618-015-0391-7
Med Clin N Am 96 (2012) 351–368
Epidemiología
• 500 – 600 mill. personas alrededor del mundo.
• Incidencia anual en regiones no endémicas:
0.1 – 1.5%.
• Prevalencia: 4 – 6%.
Otolaryngol Clin N Am., 2003;36: 35-54.
Bocio
Ubicación (IT)
Epidemiología
Endémico
Baja ingesta de
yodo >5% de la
población
Esporádico
<5% de la
población
1º
J Clin Endocrinol Metab, December 2010, 95(12):5155–5162
2º
Med Clin N Am 96 (2012) 351–368
Bocio
Morfología
Funcionalidad
Difuso
Nodular
Tóxico
Uninodular
No tóxico
Multinodular
J Endocrinol Invest DOI 10.1007/s40618-015-0391-7
J Endocrinol Invest DOI 10.1007/s40618-015-0391-7
Presse Med. 2011; 40: 1147–1154
Correlación inversa ingesta de yodo – prevalencia de bocio
THYROID Volume 11, Number 5, 2001
Med Clin N Am 96 (2012) 351–368
J Endocrinol Invest DOI 10.1007/s40618-015-0391-7
J Endocrinol Invest DOI 10.1007/s40618-015-0391-7
Langenbecks Arch Surg (2011) 396:1127–1136
Endocrine Reviews, June 2005, 26(4):504–524
Manifestaciones clínicas
• Aumento de la tiroides:
– Aspecto estético:
• Sensación de masa.
• Desfiguramiento del cuello.
• Intolerancia de collares.
•
tamaño del collar.
Endocrine Reviews, June 2005, 26(4):504–524
Manifestaciones clínicas
• Aumento de la tiroides:
Sx compresivos
Población afectada
Migración BMN región
retroesternal y mediastino
superior
 40 - 50 a.
 Cambios en la
columna cervical.
 Compresión vena
yugular y subclavia.
Pemberton (+).
J Clin Endocrinol Metab, May 2011, 96(5):1202–1212
Med Clin N Am 96 (2012) 351–368
físico, signos vitales: TA 170/90 mmHg, FC 84
8 rpm, T° 36,5°C, SAT 02 95%, IMC 25,8. Se
a gran masa a nivel bilateral del cuello, dura,
(aunque no fue una biopsia excisional de
consideramos menos probable una etiología no
como la tuberculosis extrapulmonar a nivel d
linfáticos y hueso.
Manifestaciones clínicas
Figura 1. SIGNO DE PEMBERTON. Congestión venosa facial y cervical luego de elevar
los miembros superiores.
MedUNAB 2014; 17(1):38-40
Manifestaciones clínicas
Distress respiratorio (30 –
85%).
Disfagia.
Síntomas
compresivos
Parálisis de nervios
cervicales.
Parálisis de nervio frénico.
Síndrome de Horner.
J Endocrinol Invest DOI 10.1007/s40618-015-0391-7
Manifestaciones clínicas
• Síntomas de hipertiroidismo:
< 50
a.
Palpitaciones,
temblor,
intolerancia al
calor
Nerviosismo,
pérdida de
peso.
> 70
a.
F.A. Y
D.M.O.
Anorexia
Endocrine Reviews, June 2005, 26(4):504–524
Aproximación diagnóstica
Evaluación de función tiroidea
• TSH
–
gamagrafía.
– Nó
ecografía.
• Otros:
–
–
–
–
T4 libre.
Anti TPO.
ATG.
Tg.
J Clin Endocrinol Metab, May 2011, 96(5):1202–1212
Med Clin N Am 96 (2012) 351–368
Aproximación diagnóstica
• Ecografía de tiroides:
– Más sensible (aprox 95%).
– Detección de nódulos de hasta 1 -2 mm.
• Prevalencia nódulos palpables: 4 – 7%.
• Prevalencia nódulos x eco: 20 – 76%.
– Utilidades:
• Evaluación de lesión única ó múltiple.
• Determinar volumen del BMN (no en caso
retroesternal).
• Guiar BACAF.
Med Clin N Am 96 (2012) 329–349
J Clin Endocrinol Metab, May 2011, 96(5):1202–1212
Aproximación diagnóstica
RadioGraphics 2014; 34:276–293
Med Clin N Am 96 (2012) 329–349
Aproximación diagnóstica
Gamagrafía de tiroides
• Utilidad:
– Evaluación del estado
funcional de los nódulos.
– Hipertiroidismo clínico
(
TSH
T4L).
– Hipertiroidismo subclínico
(
TSH
T4L).
J Endocrinol Invest DOI 10.1007/s40618-015-0391-7
Aproximación diagnóstica
TAC
• No uso rutinario.
• Utilidad:
– Extensión retroesternal o
mediastino superior.
– Determinar exactamente
reducción volumétrica tras
tto.
J Clin Endocrinol Metab, May 2011, 96(5):1202–1212
J Endocrinol Invest DOI 10.1007/s40618-015-0391-7
Aproximación diagnóstica
• BACAF:
– Mismo riesgo de malignidad en BMN y nódulo
solitario.
– Aspiración de lesión dominante
• recomendación de 1 o 2 lesiones adicionales.
• Adenopatías sospechosas.
J Clin Endocrinol Metab, May 2011, 96(5):1202–1212
J Endocrinol Invest DOI 10.1007/s40618-015-0391-7
Tratamiento
Terapia
supresora.
Observación.
BMN
Radioyodo.
Cirugía
J Endocrinol Invest DOI 10.1007/s40618-015-0391-7
Observación clínica
 Función tiroidea normal.
 Asintomáticos.
 No preocupaciones estéticas por BMN
benigno se haya establecido.
 Seguimiento anual con EF, US y Fx tiroidea.
J Endocrinol Invest DOI 10.1007/s40618-015-0391-7
LT4 dosis supresoras
• BMN (fundamento):
– Factores de crecimiento (incluyendo TSH).
– Estímulo a lo largo del tiempo.
– Crecimiento de células foliculares.
bocio
TSH
Ingesta de yodo bajo
o limítrofe
TSH en limite inferior o justo por debajo de éste
Presse Med. 2011; 40: 1147–1154
J Endocrinol Invest DOI 10.1007/s40618-015-0391-7
LT4 dosis supresoras
• Puntos a considerar:
– Ancianos (gran proporción).
– Hasta el 22% autonomía funcional.
– F.A. y
D.M.O.
– Reducción del volumen del bocio 30% (se puede
perder una vez se suspenda LT4).
• Declinación de este estrategia de tratamiento.
J Endocrinol Invest DOI 10.1007/s40618-015-0391-7
Radioyodo
I-131
tiroides
Oclusión
vascular
Célula
tiroidea
Inflamación,
necrosis.
Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 19, No. 2 • Abril-Junio 2011 pp 74-82
Radioyodo
• Reducción del volumen tiroideo:
– 1er año: 30 – 40%.
– 4º año: 50 – 60%.
• Dificultad:
– > vol. < captación del radioyodo.
• Dosis + altas de radioyodo.
– Bocio >100 cc < reducción a pesar de dosis altas
(35%).
J Endocrinol Invest DOI 10.1007/s40618-015-0391-7
J Clin Endocrinol Metab 84: 3636–3641, 1999
Radioyodo + rhTSH
Bonnema SJ, et al., The role of radioiodine therapy in benign nodular goitre, Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism (2014),
Radioyodo + rhTSH
• Efectos adversos:
– Agudos (48h):
• hipersensibilidad local, compresión traqueal, y
frecuentemente síntomas cardíacos.
– Largo plazo:
• Hipotiroidismo. Enfermedad de Graves.
J Endocrinol Invest DOI 10.1007/s40618-015-0391-7
J Endocrinol Invest DOI 10.1007/s40618-015-0391-7
Knobel M (2016) Which Is the Ideal Treatment for Benign Diffuse and Multinodular Non-Toxic Goiters? Front. Endocrinol. 7:48. doi: 10.3389/fendo.2016.00048
Conclusiones
• Génesis del bocio:
– Déficit de yodo.
– Adaptación inadecuada del metabolismo del yodo.
• Inicio estudios:
– Perfil tiroideo y Ecografía de tiroides.
– Gamagrafía tiroides: sólo si hay hipertiroidismo.
Conclusiones
• Tto:
1. Corrección de disfunción tiroidea subyacente.
2. Verificar si crecimiento de bocio o síntomas
compresivos.
3. Excluir malignidad si uno o más nódulos son
sospechosos.
4. Determinar si el bocio requiere terapia.
• Bocio asintomático: Observación.
• Bocio sintomático:
– I-131.
– Cirugía.