Download Presentación de PowerPoint - Asociación Colombiana de

Dr. Gustavo Eloy Flórez Acevedo.
Médico Internista Endocrinólogo.
Miembro de Número ACE.
ENFOQUE CLÍNICO
DEL NÓDULO TIROIDEO
2015 American Thyroid Association Management
Guidelines for Adult Patients with Thyroid
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer
The American Thyroid Association Guidelines Task Force
on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer
Bryan R. Haugen,1,* Erik K. Alexander,2 Keith C. Bible,3 Gerard M. Doherty,4 Susan J.
Mandel,5Yuri E. Nikiforov,6 Furio Pacini,7 Gregory W. Randolph,8 Anna M. Sawka,9 Martin
Schlumberger,10Kathryn G. Schuff,11 Steven I. Sherman,12 Julie Ann Sosa,13 David L.
Steward,14R. Michael Tuttle,15 and Leonard Wartofsky16
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Temas a tratar
•
•
•
•
•
•
Aspectos generales
Introducción
Objetivo de las guías a la audiencia/Público
Métodos
Recomendaciones
Conclusiones
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Temas a tratar
– Aspectos generales
•
•
•
•
•
Introducción
Objetivo de las guías a la audiencia/Público
Métodos
Recomendaciones
Conclusiones
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Aspectos generales
• ATA 2006
• ATA 2009
• ATA 2015
“American Thyroid Association Management Guidelines for Adult
patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer”
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Temas a tratar
• Aspectos generales
– Introducción
•
•
•
•
Objetivo de las guías a la audiencia
Métodos
Recomendaciones
Conclusiones
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Introducción
• Prevalencia de Nódulo palpables
• 5% en Mujeres
• 1% en Hombres
• Ultrasonido
• 19-68% Personas al azar
• > Frecuencia en mujeres y personas adultas
• Importancia Clínica
• Descartar Cáncer de tiroides: 7-15%
• Edad, Sexo, Exposición a radiación, Historia familiar y otros factores.
• USA: 63.000 Nuevos casos de Cáncer de Tiroides en 2014, comparado
con 37.200 casos en 2009.
• ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Incidencia anual
• 4.9 por 100.000 en 1975
• 14.31% por 100.000 en 2009
• Incremento en la Incidencia de (CPT)
• 25% de nuevos casos (CPT) (1988-1989). < 1 cm
• 39% de nuevos casos (CPT) (2008-2009). < 1 cm
• Cambios en la incidencia por uso de diferentes imágenes
diagnósticas en cuello (U.S. TAC, Gamagrafía)
• Incidencia de nuevos casos reportada al doble (20092012)/Década anterior.
• Estimación 2019. Tercera causa más común de cáncer en
mujeres (USA)
• Costo 19-21 billones de U$.
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Temas a tratar
• Aspectos generales
• Introducción
– Objetivo de las guías a la audiencia/público
• Métodos
• Recomendaciones
• Conclusiones
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
– El Objetivo: Informar Sobre la Evidencia disponible y
(limitaciones)
•
•
•
•
•
Médicos
Investigadores
Organizaciones de salud pública
Pacientes
No Aplicable a Población (< 18-20 años). ATA 2015. Guías para
Menores de esta edad. (14).
• Estas Guías NO deben ser interpretadas como reemplazo del
criterio clínico.
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Temas a tratar
• Aspectos generales
• Introducción
• Objetivo de las Guías a la audiencia/Publico
– Métodos
• Recomendaciones
• Conclusiones
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Métodos
• Guías ATA 2006, revisadas en 2009
• Guías ATA 2015
•
•
•
•
•
•
Endocrinología
Cirugía
Medicina Nuclear
Oncología
Diagnósticos Moleculares
Epidemiología
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Temas a tratar
•
•
•
•
Aspectos generales
Introducción
Objetivo de las guías a udiencia/público
Métodos
– Recomendaciones
• Conclusiones
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Recomendaciones
• Guías Para Nódulo tiroideo
Nódulo tiroideo: Es una discreta lesión dentro de la Glándula
que es radiológicamente distinta del resto del parénquima
tiroideo”
Nódulos no palpables: Detectados por U.S. “Incidentalomas”
“Estos Nódulos no palpables tienen el mismo riesgo de ser
malignos de aquellos Nódulos palpables confirmados por
Ultrasonido”
Nódulos >1 cm: deben ser evaluados: Mayor riesgo de Cancer.
Nódulos <1 cm: Sospecha por cambios en U.S.
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Recomendaciones
• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)
•
•
•
•
•
•
Nódulos < 1 cm: Sospecha por cambios en U.S.
Asociado con:
Linfadenopatía
Historia de radiación en cuello en la infancia
Historia familiar en primer grado de Cancer de tiroides
Raros casos en Nódulos <1 cm requieren evaluación
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Recomendaciones
•
•
•
•
Historia Clínica
Factores de Riesgo
Radiación de Cuello o total en la Infancia
Exposición Radiación Ionizante recibida en la infancia o
Adolescencia.
• Carcinoma familiar de Tiroides o Síndrome de Cáncer
de tiroides. (Enfermedad de Cowden´s)
• Poliposis Adenomatosa Familiar
• (MEN 2).
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
•
Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)
• Recomendación (1)
• Los estudios de tamizaje Poblacional para
pacientes con historia familiar de cáncer Folicular
diferenciado puede permitir un diagnostico
temprano de cáncer de tiroides. El panel no
recomienda a favor o en contra el U.S. dado que
no se hay evidencia que pueda demostrar reducir
la morbilidad o martalidad. (No recomendación,
Evidencia-insuficiente)
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)
• Recomendación (2)
• TSH. Evaluación inicial de pacientes con un nódulo
tiroideo. (Fuerte Recomendación, Calidad-Evidencia)
• TSH. Subnormal. Gamagrafía (I123) . (Fuerte
Recomendación, calidad-evidencia ).
• TSH. Normal o Elevada. Gamagrafía. No recomendado
como estudio de imagen inicial para la evaluación de un
Nódulo tiroideo.
(Fuerte Recomendación, Calidad-evidencia).
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)
• Recomendación (3)
• Tiroglobulina (Tg). Evaluación de Nódulo tiroideo no es
recomendada. (Fuerte Recomendación, Calidad-Evidencia)
• Recomendación (4)
• Calcitonina. El Panel NO recomienda la medición de rutina
de calcitonina en suero en el estudio inicial del Nódulo
Tiroideo. (No Recomendación, Evidencia-Insuficiente).
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)
• Recomendación (5)
• Focal 18FDG-PET scan uptake. Confirmado por un
•
estudio de U.S. Conlleva un incremento de riesgo
para Cáncer de Tiroides (Fuerte Recomendación,
Calidad-evidencia).
Diffusse 18FDG-PET scan uptake. Junto con U.S. de
Tiroides y evidencia clínica de una tiroiditis
linfocítica crónica, no requiere otros estudios de
imagen, tampoco se recomienda ACAF. (Fuerte
Recomendación, calidad-evidencia).
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)
• Recomendación (6)
• Ultrasonografía de Tiroides. (U.S).
Nódulos/Ganglios linfáticos en región cervical. Debe
realizarse en todos los pacientes con nódulos
tiroideos conocidos o sospechosos. (Fuerte
Recomendación, Alta calidad-evidencia)
• U.S. de Tiroides/Cuello. Nódulos Tiroideos
sospechosos, Bocio nodular o anormalidades
radiológicas que sugieran un nódulo incidental
detectado por detectado por otros estudio de
imagen. (CT, MIR o 18FDG-PET scan).
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)
• Recomendación (7)
• Ultrasonografía (U.S) para tomar la decisión de
realizar ACAF de tiroides.
• ACAF. de tiroides. es el procedimiento de elección en la
evaluación de un nódulo tiroideo cuando clínicamente está
indicado. (Fuerte Recomendación, Calidad-
evidencia).
• ACAF. Es el método más adecuado y costo-efectivo
para la evaluación de un nódulo tiroideo.
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)
• Recomendación (8)
• Diagnóstico de nódulos tiroideos: ACAF.
• A. Nódulos > de 1 cm en su eje mayor con alta
sospecha de los patrones ecográficos. (Fuerte
Recomendación, Moderada calidad-evidencia)
• B. Nódulos > de 1 cm en su eje mayor con sospecha
intermedia de los patrones ecográficos. (Fuerte
Recomendación, Baja calidad-evidencia).
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)
• Recomendación (8)
• Diagnóstico de Nódulos tiroideos: ACAF.
• C. Nódulos > de 1.5 cm en su eje mayor con baja
sospecha de los patrones ecográficos. (Débil
Recomendación, Baja-calidad evidencia)
• D. Nódulos > de 2 cm en su eje mayor con muy baja
sospecha de los patrones ecográficos. (Espongiformes)
(Débil Recomendación, Moderada calidad-evidencia).
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)
• Recomendación (8)
• Diagnóstico de Nódulos tiroideos: No ACAF.
• Nódulos que no reúnen los criterios anteriores.
(Fuerte Recomendación, Moderada calidadevidencia)
• Nódulos que tienen un contenido puramente
quístico. (fuerte Recomendación, Moderada
Calidad-evidencia).
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)
• Recomendación (9)
• Pruebas Moleculares en pacientes con Nódulo
Tiroideo?
• ACAF citología de Tiroides. Debe ser reportado
usando los grupos diagnósticos Clasificados en
el Sistema Bethesda. (Fuerte Recomendación,
Moderada calidad-evidencia).
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)
• Clasificación de Bethesda
. I (1)
. II (2)
. III(3)
. IV(4)
No diagnóstico o insatisfactorio
Benigno
Atipia o significado indeterminado
Neoplasia Folicular o sospecha de Neoplasia
Folicular
. V(5) Sospechoso de Malignidad
. VI(6) Positivo para Malignidad
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)
• Recomendación (10)
• ACAF no diagnóstica
• A. Para el estudio de nódulo tiroideo con un reporte
inicial no diagnóstico (Bethesda I). Repetir ACAF/US.
Sitio para una adecuada evaluación. (Fuerte
recomendación, Moderada calidad-evidencia).
• B. Nódulos tiroides con reportes repetitivos (Bethesda I)
sin alta sospecha de los patrones por U.S. Vigilancia
estricta o extirpación para estudio histopatológico.
(Débil recomendación, Baja-evidencia).
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)
• Recomendación (10)
• ACAF no diagnóstica
• C. Cirugía para diagnóstico histopatológico a
aquellos nódulos con alta sospecha U.S.
Crecimiento del nódulo (>20%) o Factores
de riesgo clínicos para malignidad:
(Bethesda I). (Débil recomendación, Baja
calidad-evidencia)
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)
• Recomendación (11)
• Citología benigna. Para Nódulos tiroideos con
citología benigna, (Bethesda II), No se requieren
estudios inmediatos para diagnóstico o tratamiento.
(Fuerte Recomendación, Alta calidad-evidencia).
• Recomendación (12).
• Citología maligna. La cirugía debe realizarse en todos los
pacientes en los cuales una citología maligna haya sido
reportada (bethesda IV, V, VI). (Fuerte recomendación,
Moderada calidad-evidencia)
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)
• Recomendación (12)
• Conducta expectante o una alternativa a una
cirugía inmediata:
• A. Pacientes con muy bajo riesgo del tumor,
(microcárcinomas papilares sin evidencia clínica
de metástasis, invasión local y una citología no
concluyente (Bethesda III)
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)
• Recomendación (12)
• Conducta expectante o una alternativa a una cirugía
inmediata:
• B. Pacientes con alto riesgo quirúrgico por
comorbilidad asociada.
• C. Pacientes con expectativas de vida
relativamente corta
• D. Pacientes con un tratamiento o
procedimiento quirúrgico de mayor prioridad
a una cirugía de tiroides.
•
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)
• Recomendación (13)
• Pruebas Moleculares. Información a los
pacientes acerca de los potenciales beneficios y
limitaciones de dichas pruebas, además de la
incertidumbre en el tratamiento y las
implicaciones clínicas de los resultados a largo
plazo. (fuerte recomendación. Baja calidadevidencia)
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)
• Recomendación (21)
• Tiroides multinodular. (2 o más Nódulos con
relevancia clínica)
• A. Pacientes con múltiples nódulos tiroideos
> 1 cm deben ser evaluados de la misma manera
que los nódulos solitarios > 1 cm. Excepto si cada
nódulo > 1 cm representa un riesgo
independiente de malignidad. (Fuerte
recomendaciones, Moderada calidad-evidencia)
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Recomendación (21)
• B. Cuando hay presencia de múltiples
nódulos tiroideos > 1 cm, aquellos con
patrones ecográficos sospechosos debe
realizarse en forma preferencial ACAF.
(Fuerte recomendación. Moderada calidadevidencia)
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Recomendación (21)
• C. Si ninguno de los nódulos tienen patrones
ecográficos de alta o modera sospecha y hay
múltiples nódulos con baja o muy baja
sospecha agrupados y no comprometen el
parénquima normal, Solamente se
recomienda ACAF a Nódulos > 2 cm, o
continuar en observación con U.S. (Débil
recomendación. Baja calidad-evidencia)
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Recomendación (22)
• D. TSH normal o subnormal en pacientes con
múltiples nódulos puede sugerir la presencia de un
nódulo (s) autónomo (s). En estos casos se
recomienda una gamagrafía (I123) y compararlos
con U.S. para determinar la funcionalidad de cada
uno(> 1 cm). ACAF se debe considerar para aquello
isocaptantes o hipocaptantes con patrones U.S. de
alta sospecha. (Débil recomendación. Baja calidadevidencia)
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Recomendación (23)
•
Seguimiento inicial de nódulos con ACAF benignos.
(Bethesda II)
• A. Nódulos con alta sospecha de los patrones U.S.
repetir ACAF/US, dentro de los 12 meses
siguientes. (Fuerte Recomendación,
Moderada calidad-evidencia).
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Recomendación (23)
•
Seguimiento inicial de nódulos con ACAF benignos,
(Bethesda II)
. B. Nódulos con baja a intermedia sospecha de los
patrones ecográficos; repetir U.S, 12-24 meses. Si
hay cambios en los patrones U.S. (Crecimiento >20%
en al menos 2 Nódulos: ACAF)
(Débil Recomendación, baja calidad. evidencia).
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Recomendación (23)
•
Seguimiento inicial de nódulos con ACAF benignos
(Bethesda II)
• C. Nódulos con muy baja sospecha de los patrones
ecográficos; (Espongiformes). La utilidad en el
seguimiento con U.S. para determinar o repetir ACAF,
es limitada y no conocida. Repetir U.S. > 24 meses.
(No Recomendación, insuficiente baja calidad
evidencia).
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Recomendación (23)
•
•
Seguimiento de nódulos con 2 ACAF benignos
(Bethesda II)
• D. Nódulos con repetidas ACAF guiadas/U.S. con
un segundo reporte benigno; el seguimiento con
U.S. para determinar el riesgo de malignidad no
esta recomendado. (Fuerte Recomendación,
moderada baja calidad-evidencia).
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Recomendaciones
• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)
• Recomendación (24)
• Seguimiento de los nódulos que no tienen
criterios para ACAF.
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Recomendación (24)
• A. Nódulos con alta sospecha de los patrones U.S. Repita
U.S. 6-12 meses (Débil Recomendación, baja calidadevidencia).
• B. Nódulos con baja o intermedia sospecha de los patrones
U.S. Considere repetir U.S. 12-24 meses (Débil
Recomendación, baja-calidad evidencia).
• C. Nódulos > 1 cm con muy baja sospecha de los patrones
U.S. (Espongiformes o quísticos). La utilidad y el intervalo de
tiempo de U.S. para determinar riesgo de malignidad se
desconoce. Considerar U.S. > 24 meses (No Recomendación,
insuficiente evidencia).
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Recomendación (24)
• D. Nódulos < 1 cm con muy baja sospecha de los
patrones U.S. (Espongiformes) o quísticos puros; No
requieren seguimiento U.S. de rutina. (Débil
Recomendación, baja calidad-evidencia).
• E. Nódulos < 5 mm sin alta sospecha de los patrones
U.S. No requieren seguimiento U.S. de rutina.
Considerar realizar U.S. 24 meses o más. (Débil
Recomendación, baja calidad-evidencia).
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Guías Para Nódulo tiroideo (ATA 2015)
¿Cual es el papel de la terapia Médica o
Quirúrgica de los Nódulos Tiroideos?
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Recomendación (25)
•
La terapia de supresión de rutina para los nódulos
benignos en la población suficiente de yodo no está
recomendada (Fuerte recomendación, Alta calidad de
evidencia).
• Recomendación (26)
•
Pacientes con nódulos benignos, sólidos o mayormente
sólidos deben tener una adecuada ingesta de yodo. Si hay
deficiencia, suplemento 150 mcg). (Fuerte
recomendación, moderada-calidad de evidencia)
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Recomendación (27)
•
•
A. Se plantea la necesidad de cirugía para
aquellos nódulos con ACAF benigna si son > 4
cm. Con síntomas locales. (Débil Recomendación
Baja calidad-evidencia).
B. Pacientes con nódulos tiroideos en crecimiento
con ACAF Benignos (Bethesda II), se debe hacer
seguimiento en forma regular. Muchos nódulos
en crecimiento son asintomáticos y no requieren
intervención. (Fuerte recomendación, baja
calidad-evidencia)
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Recomendación (28)
• Nódulos tiroideos de aspecto quístico
recurrentes con ACAF benigna, se debe
platear la cirugía o (PEI), basados en los
síntomas compresivos o aspectos
cosméticos. (Débil recomendación, bajacalidad de evidencia)
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Recomendación (29)
•
No existe suficiente información para realizar una
guía de recomendación sobre el uso de terapia de
hormona tiroidea en pacientes con nódulos tiroideos
en crecimiento con ACAF benigno. (No
recomendado, Insuficiente evidencia).
ACAF de Nódulos Tiroideos
Descubiertos en el Embarazo
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Recomendación (30)
• A. Pacientes en embarazo con presencia de
nódulos tiroideo clínicamente relevantes,
eutiroideos e hipotiroideos se podría realizar
ACAF (No recomendado, Insuficiente
evidencia).
ENFOQUE CLÍNICO DEL NÓDULO TIROIDEO
• Recomendación (30)
•
B. Pacientes en embarazo con TSH suprimida,
que persiste más allá de la semana 16 de
gestación, ACAF: Diferir hasta después del parto
o terminar la lactancia. Realizar gamagrafia.
(Fuerte recomendación, Moderada calidadevidencia)
Gracias