Download 905 kB 07/10/2016 22-GPC HIPOTIROIDISMO HPN 2011

2011
Guía de Práctica Clínica
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Y SUBCLINICO EN ADULTOS
Hospital Provincial Neuquén
Dr. Eduardo Castro Rendón
Provincia de Neuquén
Redactores
Dra. Pamela Scheidegger - Residente Clínica Médica. HPN
Dr. Dell´Alli Cesar - Médico Clínico. HPN
Colaboración
Dra. Ghiglioni, Amalia - Médica endocrinóloga.HPN
Coordinación
Dr. Molini Walter J. Médico Clínico - Metodología en elaboración de Guías de
Práctica Clínica - Comité de Docencia e Investigación. HPN
2
Índice de Contenidos
Capítulos Páginas
Introducción……………………………………………………..……………………..3
Justificación……………………………………………………..……………………..4
Propósito y objetivo general de la guía…………………………………….……….4
Beneficios esperados de la implementación de la guía……………………….…..5
Metodología………….……………………………………………………..………….5
Niveles de evidencia y Grados de recomendación………………………………..9
Tabla de preguntas clínicas……………………………………………………..….10
Tabla de recomendaciones...…………………………………….….….…..….......11
Síntesis de la Evidencia.....................................................................................13
Anexo……………………………………………………………………………..…...23
Algoritmo………………………………………………………………………………24
Referencias Bibliográficas ……………………………………………….…………25
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. No es
de obligado cumplimiento ni sustituye al juicio clínico del personal sanitario.
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
3
Introducción:
El hipotiroidismo es una enfermedad con una morbilidad significativa y con síntomas y
signos inespecíficos que pueden ser erróneamente atribuidos a otras enfermedades.
Su prevalencia es del 2% en mujeres adultas y 0.1-0.2% en hombres adultos.
La prevalencia del hipotiroidismo subclínico es de 4% al 8% en la población general y
de 15% al 18% en mujeres mayores de 60 años. Son tema de controversia la
morbilidad, la importancia clínica del hipotiroidismo subclínico y si estos pacientes
deben ser tratados.
La guía se desarrollará a partir de la formulación de preguntas clínicas que serán
respondidas mediante la mejor evidencia disponible con respecto a la misma. Ello
ayudará a disminuir la variabilidad de la práctica médica mejorando los resultados de
la atención sanitaria.
Definiciones:
El hipotiroidismo se clasifica según su causa en central (causados por trastornos del
eje hipotálamo hipofisario ) y primario ( producido por un daño funcional de la glándula
tiroides). Esta última puede ser de origen autoinmune (tiroiditis de Hashimoto ) ,
inflamatorio (tiroiditis viral o subaguda), iatrogénicas (postquirúrgicas, por
radioyodoterapia), farmacológicas (amiodarona, tionamidas, litio ) o por deficiencia de
yodo. La causa más frecuente es la de origen autoinmune.
El Hipotiroidismo Subclínico (HSC) se define por concentraciones séricas de TSH por
encima del límite superior del rango de referencia con valores normales de hormonas
tiroideas, habiéndose descartado otras causas de TSH elevada. En general, la
etiología es la misma que para el hipotiroidismo clínico.
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
4
Justificación
La elevada prevalencia del hipotiroidismo primario e hipotiroidismo subclínico en
pacientes adultos y la variabilidad observable en su manejo son condiciones que
justifican la elaboración de una Guía de Práctica Clínica (GPC). La variabilidad clínica
implica la utilización desigual y carente de justificación de recursos.
Propósito y objetivo general de la guía
El principal objetivo consiste en sistematizar la práctica médica en lo referente al
manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes con Hipotiroidismo primario y
subclínico, considerando las diferencias observadas en la práctica diaria.
Para la sistemática de estudio que comprende esta guía están excluidos aquellos
casos de hipotiroidismo de causa iatrogénica y farmacológica.
Población Usuarios
Los principales usuarios de la misma serán los profesionales que desempeñen sus
tareas asistenciales en centros de la Provincia de Neuquén, sean estos de mediana y
alta complejidad (principalmente médicos generales, médicos clínicos y
endocrinólogos).
Población Diana
La población diana está constituida por adultos mayores de 18 años con diagnóstico
de hipotiroidismo primario o subclínico.
Beneficios sanitarios esperados
Una GPC para el manejo de pacientes con hipotiroidismo primario y subclínico,
basada en la mejor evidencia disponible tiene la ventaja de beneficiar tanto a los
profesionales médicos que atienden población adulta como a sus pacientes. A los
médicos, porque les orienta en el manejo óptimo de esta patología y en la utilización
adecuada de los recursos sanitarios disponibles, y a los pacientes, porque se
benefician de una atención homogénea y de calidad.
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
5
Beneficios esperados de la implementación de la guía
1- Definir situaciones claras que requieran realizar pruebas de función tiroidea y evitar
la realización innecesaria de las mismas.
2- Definir el manejo de hipotiroidismo subclínico.
3- Definir manejo terapéutico y seguimiento de pacientes con hipotiroidismo primario.
Metodología
Esta guía se elaboró a través de un proceso de adaptación de guías internacionales
de elevada calidad, teniendo en cuenta los estándares metodológicos propuestos por
la Colaboración AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe).
Dichos estándares incluyen:
- Definición del alcance y objetivos de la guía,
- Desarrollo y revisión por un equipo multidisciplinario,
- Identificación sistemática de la evidencia científica,
- Formulación explícita de las recomendaciones,
- Claridad en la presentación de la guía y sus recomendaciones,
- Aplicabilidad en el medio,
- Actualización periódica e independencia editorial.
Formulación de las Preguntas Clínicas (PC)
A partir de las preguntas se desarrolló y aplicó una estrategia de búsqueda de GPC y
Revisiones Sistemáticas (RS) en MEDLINE, buscadores genéricos y en los sitios Web
de GPC. La búsqueda de GPC se complementó con la de RS, con objeto de evaluar el
grado de actualización de las recomendaciones contenidas en las guías seleccionadas
para el proceso de adaptación e incorporar evidencia reciente y relevante a dicho
proceso (en caso de que la misma no estuviere contemplada en dichas guías).
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
6
Búsqueda Sistemática de GPC y Revisiones Sistemáticas (RS)
La búsqueda de GPC se organizó en 3 componentes10: a) Bases de Datos Genéricas
y Metabuscadores; b) Registros o Compiladores; c) Organismos Productores. En todos
los casos, se aplicó una estrategia de búsqueda sistemática teniendo en cuenta las
características de cada componente. La búsqueda de RS se realizó en las siguientes
bases de datos: Medline – Lilacs – Tripdatabase y la Biblioteca de la Colaboración
Cochrane, aplicando en cada caso una estrategia de búsqueda específica. Se elaboró
una estrategia de búsqueda sensible, de manera de identificar el mayor número
posible de revisiones sobre el tema.
Las GPC y RS fueron identificadas y seleccionadas sobre la base de una serie de
criterios de inclusión y exclusión. Tabla 1
Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión de GPC
Criterios de Inclusión (todos los criterios debían estar presentes
para la inclusión de la GPC).
a) Documentos que contengan recomendaciones explícitas para diagnostico,
tratamiento del hipotiroidismo primario y subclínico.
b) Documentos que en su título o resumen contengan al menos uno de los
siguientes términos: “Guía”, “Guía de Práctica Clínica”, “Recomendaciones”,
“Consenso” para los documentos en castellano y “Guideline”, “Clinical Practice
Guideline”, “Recommendations”,“Consensus” para los documentos en inglés.
c) Documentos cuya fecha de elaboración sea igual o mayor al año 2006.
Criterios de Exclusión (sólo uno de estos criterios era considerado
razón suficiente para excluir la GPC):
d) Documentos no disponibles en idioma español, inglés o portugués.
e) Documentos cuya versión completa no pueda ser recuperada.
f) Documentos que constituyan revisiones narrativas de la literatura elaborados
por uno o más autores, estudios de prevalencia, observacionales o
experimentales.
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
7
Criterios de inclusión y exclusión de RS
Criterios de Inclusión (todos los criterios debían estar presentes
para la inclusión de la RS).
a. RS que hubieran evaluado ensayos clínicos realizados sobre el evento de
interés.
b. Tipos de participantes: RS que incluyan ensayos clínicos en la población
blanco definida en el alcance de la Guía en elaboración.
c. RS elaboradas en los últimos 10 años.
d. Tipos de intervenciones: RS que se centren en la evaluación de los tipos de
intervención definidos en el alcance de la GPC en elaboración, abarcando cualquier
manifestación clínica asociada, comparada con otra intervención y/o placebo.
Criterios de exclusión (sólo uno de estos criterios era considerado
razón suficiente para excluir la RS).
a. Revisiones realizadas exclusivamente con estudios no aleatorizados.
b. Revisiones narrativas.
c. Documentos de consenso.
d. Revisiones en que la búsqueda bibliográfica sea manifiestamente incompleta
o no esté especificada.
e. Documentos no disponibles en idioma español, inglés, francés, italiano o
portugués.
Búsqueda de la Evidencia:
El resultado de la búsqueda bibliográfica fue revisado de manera independiente por
dos de los coordinadores del programa con el objeto de identificar los trabajos
potencialmente más relevantes para la formulación de una propuesta metodológica
para la adaptación de GPC.
La calidad de las GPC se evaluó por medio del Instrumento AGREE , mientras que la
de las RS con los criterios de evaluación propuestos por el SIGN (Scottish
Intercollegiate Guidelines Network). Tabla 2
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
8
Sólo las GPC y RS que cumplieron con mínimos estándares de calidad fueron
utilizadas como insumos para el proceso de adaptación.
Guías y Revisiones sistemáticas seleccionadas:
- Guía de práctica clínica .Diagnóstico y tratamiento de hipotiroidismo primario en
adultos, México: secretaria de salud ; 2009.
- UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests. The association for Clinical
Biochemistry. British Thyroid Association . Julio 2006.
- Villar HCCE, Saconato H, Valente O, Atallah AN. Reemplazo de la hormona tiroidea
para el hipotiroidismo subclínico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford.
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
9
TABLA 2 Niveles de evidencia y Grados de Recomendación
NIVELES DE EVIDENCIA
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
1++
Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de
alta calidad con muy poco riesgo de sesgo
1+
Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos
bien realizados con poco riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles de alta
calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con riesgo
muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relación causal
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de
sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal
3
Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos
4
Opinión de expertos
GRADOS DE RECOMENDACION
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
A
Al menos un meta análisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado
como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la Guía.
Volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran
consistencia entre ellos.
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++,
directamente aplicables a la población diana de la Guía y que demuestran gran
consistencia entre ellos.
Evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ ó 1+.
C
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+
directamente aplicables a la población diana de la Guía que demuestran gran
consistencia entre ellos.
Evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++.
D
Evidencia de nivel 3 ó 4.
Evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
I
Insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de una intervención
V
Consenso del equipo redactor.
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
10
La presente guía se desarrolló a partir del planteo de preguntas clínicas sobre la
práctica diaria. A partir de las mismas, se buscó información que las responda
contribuyendo así a establecer recomendaciones basadas en la evidencia
Tabla de preguntas clínicas
Nº
PREGUNTAS
Rastreo de hipotiroidismo
1
¿Se justifica realizar rastreo de hipotiroidismo en la población general?
Búsqueda de hipotiroidismo primario
2
¿Existen situaciones clínicas determinadas en las que se justificaría solicitar
hormonas tiroideas como parte de la metodología de estudio de las mismas?
En las situaciones particulares en las que se justifica evaluar función tiroidea
3
4
5
¿Es suficiente el dosaje de TSH como único método de estudio inicial?
Tratamiento y seguimiento de hipotiroidismo subclínico
¿Se justifica realizar tratamiento a todos los pacientes con hipotiroidismo
subclínico?
En los pacientes con hipotiroidismo subclínico ¿Cual sería la pauta a implementar
en el seguimiento de los mismos?
Diagnóstico y tratamiento de hipotiroidismo
6
7
¿Tiene valor medir las hormonas tiroideas en pacientes internados que cursan un
evento agudo?
¿Qué parámetros de laboratorio se utilizan para evaluar la respuesta al
tratamiento con levotiroxina?
8
¿Cuál es el intervalo de tiempo que se requiere para efectuar una evaluación de
TSH tanto, luego de dar inicio al tratamiento o después de realizar un ajuste de
dosis?
9
¿Qué es importante evaluar siempre ante un paciente que, a pesar de recibir
dosis de levotiroxina en el rango terapéutico apropiado y adecuado cumplimiento
del tratamiento, persiste con síntomas y valores de TSH elevados?
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
11
Tabla de recomendaciones
Nº
GRADO
1
No se justifica realizar rastreo de hipotiroidismo en la población general
.
2
Se justificaría solicitar hormonas tiroideas en los siguientes casos
particulares :
 Síndrome de Down y el síndrome de Turner.
I
C
 Dislipemia :
Debido a que la frecuencia de hipotiroidismo es significativamente mayor
V
en pacientes con niveles séricos de colesterol mayores a 300 mg /dl y
teniendo en cuenta la baja prevalencia con niveles de 200 mg / dl , el
equipo redactor recomienda efectuar dosaje de TSH en el contexto de
una dislipemia en :
Pacientes con Colesterol mayor a 300 mg /dl , sin respuesta al
tratamiento y sobre todo si no se asocia con patologías que puedan
justificarlo.
Se asume esta conducta en vista de la reducción significativa de los
valores de colesterol que el tratamiento podría alcanzar en el caso de
presentar un hipotiroidismo manifiesto.

Abortos recurrentes

Infertilidad
C
C
C
 Bocio
3
Es suficiente el dosaje de TSH como método de estudio inicial en las
C
situaciones en las que se justifica solicitar hormonas tiroideas, debido a
su alta sensibilidad y especificidad.
4
A la luz de la evidencia disponible, el equipo redactor no recomienda
V
realizar tratamiento a todos los pacientes con hipotiroidismo subclínico.
Solo recomienda tratamiento en embarazadas, mujeres con infertilidad
y abortos recurrentes
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
12
5
EL diagnóstico inicial de hipotiroidismo subclínico debe ser
D-V
confirmado con la medición de t4L, TSH y anticuerpos
antiperoxidasa luego de 8 semanas.
- Si es normal no se requiere de otra evaluación
- Si el HSC persiste :
 Debe realizarse una evaluación clínica cada 6 meses
 Evaluar función tiroidea (TSH – T4 L) cada 6 meses los primeros
dos años. Luego cada un año.

En los pacientes que permanecen asintomáticos, con ac
antiperoxidasa negativos y sin bocio, se puede detener el control
luego de los 3 años de seguimiento.
Después de 3 años la función tiroidea debe evaluarse si la paciente
queda embarazada, desarrolla síntomas de hipotiroidismo o
concomitantemente con la evaluación general de salud.
.
6
Las pruebas de rutina de la función tiroidea en pacientes ingresados en
C
forma aguda en el hospital no esta justificada a menos que existan
indicaciones clínicas específicas.
7
EL valor de TSH es el parámetro de laboratório que se requiere para
medir la respuesta al tratamiento con levotiroxina .
El mismo debe encontrarse dentro del rango de referencia.
C
8
Luego del inicio del tratamiento o después de realizar un ajuste de dosis
se debe esperar un período mínimo de dos meses para realizar la
evaluación de la función tiroidea (TSH).
C
9
En caso de persistir con síntomas y niveles de TSH elevados, a pesar
C
de recibir levotiroxina en dosis terapéuticas apropiadas y adecuado
cumplimiento del tratamiento, se debe evaluar siempre el consumo de
medicamentos.
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
13
SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
A continuación se presenta la síntesis de la evidencia contenida en las GPC y
RS seleccionadas para el proceso de adaptación que responde las PC Nº 1 a 9 así
como las recomendaciones correspondientes a cada una de las preguntas.
Pregunta Clínica Nº 1:
¿Se justifica realizar rastreo de hipotiroidismo en la población general?
No existe en la actualidad suficiente evidencia para recomendar el rastreo de
hipotiroidismo en la población general.
RECOMENDACIÓN
No se justifica realizar rastreo de hipotiroidismo en la población
general.
GRADO
I
Pregunta Clínica Nº 2:
¿Existen situaciones clínicas determinadas en las que se justificaría solicitar
hormonas tiroideas como parte de la metodología de estudio de las mismas?
1- Síndrome de Down y Turner
Por la alta incidencia de hipotiroidismo en dichas patologías y la dificultad que existe
para realizar un diagnóstico clínico.(1-2-3) Evidencia 2+
2- Dislipemia
No se halló ninguna evidencia que justifique realizar determinación de hormonas
tiroideas a todos los pacientes portadores de dislipemia.
En un estudio de 1210 pacientes, que tenían una concentración de colesterol de 200
mg/dl, la prevalencia de hipotiroidismo manifiesto fue de 1,3 % y de 11,2% en
hipotiroidismo subclínico. (4).
Un análisis de 19 estudios evaluó los efectos del tratamiento con levotiroxina en la
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
14
concentración de colesterol en pacientes con hipotiroidismo manifiesto. Los pacientes que
tenían un valor inicial medio de 310 mg /dl o menor tuvieron una reducción media de 46 mg
/dl durante la terapia, y los que tenían más de 310mg /dl presentaron una reducción media
mayor de 131 mg / dl (5).
Otro estudio tuvo como objetivo evaluar la frecuencia de hipotiroidismo y su relación con la
concentración de colesterol sérico en coreanos. La prevalencia observada de
hipotiroidismo fue del 2,4%. A medida que se analizó la frecuencia de hipotiroidismo según
nivel de colesterol, la frecuencia se incrementó significativamente en el grupo cuyos niveles
séricos de colesterol era superior a 300 mg / dl, especialmente en mujeres mayores de 50
años de edad. (6) Evidencia 2+.
3- Abortos recurrentes
Las mujeres embarazadas con hipotiroidismo tienen un riesgo dos a cuatro veces mayor de
aborto, en algunos casos asociados con la presencia de anticuerpos antitiroideos . En el
2006, LeBeau y Mandel (7) llevaron a cabo un estudio para examinar las complicaciones en
el embarazo en mujeres con niveles de TSH elevados. Los hallazgos indicaron que las
mujeres que presentan hipotiroidismo durante un embarazo tienen 3,8% de riesgo de
aborto tardío en comparación con 0,9 % de riesgo en mujeres con función tiroidea normal.
Asimismo, en 209 de 9403 pacientes embarazadas se encontraron niveles de TSH
mayores a 6 mU/L (2,2 % de los casos). La tasa de muerte fetal tardía fue
significativamente más alta en estos embarazos (3,8% de los casos) comparada con las
mujeres con niveles de TSH menores de 6 mU/L (0,9% de los casos). La tasas de muerte
fetal se incrementaban a medida que los niveles de TSH aumentaban.
Abalovich, en el año 2002 ,en un estudio retrospectivo, evaluó la tasa de abortos en
mujeres con hipotiroidismo previo al embarazo, en las cuales se ajustó la dosis de hormona
tiroidea. En un grupo de 27 pacientes, se administró las dosis adecuadas de levotiroxina,
llevándolas a un estado eutiroideo, mientras que en otro grupo de 24 mujeres la dosis de
levotiroxina no fue adecuada con la subsecuente permanencia de estado hipotiroideo.
Como resultado, en el grupo de mujeres con tratamiento inadecuado, la tasa de abortos fue
de 60 % en las madres con hipotiroidismo clínico y 71 % en las madres con hipotiroidismo
subclínico. Por el contrario, en el grupo de mujeres con dosis adecuadas de levotiroxina , la
tasa de abortos fue de 4 %; incluso las mujeres a las que se le administró tempranamente
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
15
restitución con levotiroxina, la tasa de aborto cayó a 0 %, permitiendo inferir que el
tratamiento temprano con levotiroxina podría disminuir el riesgo de abortos. (8).
Un metaanálisis realizado en el año 2004 que abarcó todos los estudios longitudinales, de
casos y controles desde 1990 sobre la asociación entre aborto y enfermedad tiroidea
autoinmune, confirma que el riesgo relativo de aborto es tres veces mayor en mujeres con
autoinmunidad tiroidea que en las mujeres sanas (9). Evidencia 2+.
4- Infertilidad :
Poppe y colaboradores del Departamento de Endocrinología de la Universidad Libre de
Bruselas en el 2006 en una revisión “Enfermedad Tiroidea y Reproducción Femenina”
encontraron que las prevalencia de enfermedad tiroidea autoinmune en mujeres infértiles
es significativamente mayor, comparada con un grupo de mujeres de la misma edad y con
tiroides normal. (10)
En 2007 Abalovich y colaboradores en Buenos Aires (Argentina) sobre 244 mujeres que
consultaron por infertilidad, encontraron hipotiroidismo subclínico en el 13.9 % y de estas el
44.1 % se quedaron embarazadas cuando se corrigió su problema tiroideo. (11)
También durante 2007, Ehlar-Geva y colaboradores , en Jerusalén (Israel) encontraron en
89 mujeres infértiles, que en los casos en que había alteraciones de la ovulación, el 20.5%
tenían un hipotiroidismo subclínico.(12)
En algunas pacientes con TSH elevada, la terapia de reemplazo con levotiroxina puede
normalizar el ciclo menstrual y restaurar la fertilidad ( 13-14-15). Evidencia 2+
5- Bocio:
Se deben realizar pruebas de función tiroidea como parte de la evaluación de rutina de
todos los pacientes en los que se constate bocio para la detección de hipotiroidismo o
hipertiroidismo. (16) Evidencia 2+
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
16
Se justificaría solicitar hormonas tiroideas en los siguientes casos:
RECOMENDACION
GRADO
Síndrome de Down y el síndrome de Turner.
C
Dislipemia
Debido a que la frecuencia de hipotiroidismo es significativamente mayor en
pacientes con niveles séricos de colesterol mayores a 300 mg /dl y teniendo en
V
cuenta la baja prevalencia con niveles de 200 mg / dl el equipo redactor
recomienda efectuar dosaje de TSH en el contexto de una dislipemia en:
Pacientes con Colesterol mayor a 300 mg /dl, sin respuesta al tratamiento
y sobre todo si no se asocia con patologías que puedan justificarlo.
Se asume esta conducta en vista de la reducción significativa de los
valores de colesterol que el tratamiento podría alcanzar en el caso de
presentar un hipotiroidismo manifiesto.
Abortos espontáneos repetidos
C
Infertilidad
C
Bocio
C
Pregunta Clínica Nº 3:
En las situaciones particulares en las que se justifica evaluar función tiroidea ¿Es
suficiente el dosaje de TSH como único método de estudio inicial?
Es aceptado que la búsqueda de enfermedad tiroidea se realice con TSH porque identifica
disfunción tiroidea antes que otras alteraciones de laboratorio. Se recomienda realizar una
segunda determinación para confirmar el diagnóstico, ya que existen otras situaciones que
se acompañan de aumentos discretos de la TSH no debidos al déficit de hormonas
tiroideas.
En poblaciones no seleccionadas, la medición de TSH sérica tiene una sensibilidad del 8995% y una especificidad de 90 a 96% para la disfunción tiroidea manifiesta, en
comparación con los casos confirmados por la historia, examen y test adicionales. (17)
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
17
RECOMENDACIÓN
GRADO
Es suficiente el dosaje de TSH como método de estudio inicial en las
C
situaciones en las que se justifica solicitar hormonas tiroideas,
debido a su alta especificidad y sensibilidad.
Pregunta Clínica Nº 4:
¿Se justifica realizar tratamiento a todos los pacientes con hipotiroidismo
subclínico?
Existe considerable controversia con respecto a la importancia clínica del hipotiroidismo
subclínico, su mortalidad y si se debe tratar.
El argumento más importante para cuestionar el inicio de tratamiento en todos los
pacientes con hipotiroidismo subclínico es que la mayoría de los pacientes no se
benefician del mismo (18).Por el contrario, se podría incrementar el riesgo de ocasionar un
hipertiroidismo iatrogénico (se ha señalado una incidencia de hasta 20 %) y con él una
probable exacerbación de las manifestaciones de una cardiopatía isquémica subyacente.
(19)
Los que recomiendan el tratamiento de hipotiroidismo subclínico plantean las siguientes
ventajas:
1- Evitar la progresión a hipotiroidismo manifiesto
No todo hipotiroidismo subclínico progresa a hipotiroidismo manifiesto, incluso algunos
normalizan la TSH en el curso del tiempo o se mantienen estables. La tasa de evolución
puede ocurrir en el 2% al 3% de los pacientes por año y aumenta en un 4% a un 5% por
año cuando los anticuerpos tiroideos están presentes.
Aquellos grupos que tratan a los pacientes con TSH mayores a 10 mU/L y con
anticuerpos antitiroideos positivos (por la disminución del riesgo de progresión a
hipotiroidismo manifiesto), lo hacen basados exclusivamente en recomendaciones de
expertos.
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
18
2- Mejorar el perfil lipídico y a través de ello disminuir el riesgo potencial de muerte
cardiovascular.
Los efectos del hipotiroidismo subclínico en los niveles de lípidos aun permanecen
controvertidos.
Un meta-análisis de estudios de observación y aleatorios concluyó que los niveles de
colesterol se redujeron en 7,9 mg/dl o en 5% en el grupo con terapia con levotiroxina, el
colesterol LDL disminuyó 10 mg/dl y no se observaron cambios en las concentraciones de
triglicéridos (20). El problema principal con esta revisión es que incluyó estudios de calidad
deficiente, de diseño observacional, muchos estudios con tamaños pequeños de la muestra
y una población heterogénea con enfermedades tiroideas previas.
En la revisión sistemática de Cochrane (2007) se evaluó el efecto del reemplazo de la
hormona tiroidea en el hipotiroidismo subclínico, no observándose una mejoría significativa
de los niveles de colesterol total través de la terapia con levotiroxina. Por otro lado no se
encontró mejoría en la supervivencia o una disminución de la morbilidad
cardiovascular.(21)
Hasta el momento, no se dispone de estudios a largo plazo y diseñados con tal fín, que
genere evidencia de que el hipotiroidismo subclínico constituye un factor de riesgo
cardiovascular independiente. Debemos señalar además, que el estudio Wchikham, tras un
seguimiento durante 20 años no encontró un incremento de la cardiopatía isquémica entre
mujeres con enfermedad tiroidea autoinmune.(22)
3-El tratamiento puede revertir los síntomas leves de hipotiroidismo incluyendo
anormalidades psiquiátricas y cognitivas.
Con respecto a este punto ningún estudio en la revisión Cochrane demostró diferencias
significativas entre los grupos de intervención en cuanto a síntomas y calidad de vida. (21).
4-El tratamiento del hipotiroidismo subclínico en pacientes embarazadas, mujeres
infértiles y abortos recurrentes tendría efectos beneficiosos en la evolución del
mismo. Diversos autores han comunicado una influencia negativa del hipotrioidismo
subclínico sobre la supervivencia y el desarrollo neurológico del feto y la asociación con
preeclampsia – eclampsia. (23,24,25,26,27,28,29).
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
19
Los trabajos que muestran el beneficio que presenta el hipotiroidismo subclínico en mujeres
infértiles y con abortos recurrentes ya fueron mencionados en el apartado que trata sobre
las situaciones particulares en las que se debe solicitar hormonas tiroideas.
RECOMENDACION
A la luz de la evidencia disponible, el equipo redactor no
GRADO
V
recomienda realizar tratamiento a todos los pacientes con
hipotiroidismo subclínico.
Solo recomienda tratamiento en embarazadas, mujeres con
infertilidad y abortos recurrentes.
Fundamentamos esto último en la importancia que reúnen estas situaciones y la
posibilidad de obtener una respuesta favorable con un tratamiento simple.
Pregunta Clínica Nº 5:
En los pacientes con hipotiroidismo subclínico ¿Cual sería la pauta a implementar
en el seguimiento de los mismos?
No hay evidencia sobre pautas de seguimiento en pacientes con HSC no tratados.
El equipo redactor adopta la siguiente recomendación de expertos sobre la pauta de
seguimiento en los pacientes con hipotiroidismo subclínico. (45).
Grado de evidencia 4
RECOMENDACION
GRADO
EL diagnóstico inicial de HSC debe ser confirmado con la
medición de t4L, TSH y ac antiperoxidasa luego de 8 semanas.
D-V
- Si es normal no se requiere de otra evaluación
- Si el HSC persiste :
 Debe realizarse una evaluación clínica cada 6 meses.
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
20
 Evaluar función tiroidea (TSH – T4 L) cada 6 meses los primeros
dos años. Luego cada un año.

En los pacientes que permanecen asintomáticos, con ac
antiperoxidasa negativos y sin bocio , se puede detener el
control luego de los 3 años de seguimiento.

Después de 3 años la función tiroidea debe evaluarse si la
paciente queda embarazada, desarrolla síntomas de
hipotiroidismo o concomitantemente con la evaluación general
de salud.
Pregunta Clínica Nº 6:
¿Tiene valor medir las hormonas tiroideas en pacientes internados que cursan un
evento agudo?
Las alteraciones aisladas en las concentraciones de TSH séricas( ligeramente baja 0,10
0.30mU / L o alta de 5 - 20MU / L) en pacientes hospitalizados se presentan en
aproximadamente el 15% debido a la secreción alterada de TSH en respuesta a la
enfermedad no tiroidea o drogas (31). Alrededor del 2-3% de los pacientes hospitalizados
presentan concentraciones de TSH suprimidas (<0.10mU / L) o elevadas (> 20MU / L),
pero menos de la mitad tendrá una disfunción tiroidea subyacente (32).
Pacientes con hospitalización prolongada o en estado crítico, con enfermedades como IRC
o síndrome nefrotico, desnutrición severa pueden presentar alteraciones en las pruebas de
función tiroidea. La detección en estos casos de T3 y T4 bajas con TSH normal es
diagnóstica de síndrome del eutiroideo enfermo, no se justifica dar tratamiento hormonal
sustitutivo ya que en la mayoría de los casos se resuelve con tratamiento de la enfermedad
condicionante. ( AACE 2002).
Evidencia 2+ .
RECOMENDACION
GRADO
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
21
Las pruebas de función tiroidea en pacientes ingresados en forma
C
aguda en el hospital no está justificada a menos que existan
indicaciones clínicas específicas.
Pregunta Clínica Nº 7:
¿Qué parámetros de laboratorio se utilizan para evaluar la respuesta al tratamiento
con levotiroxina?
La mayoría de los pacientes que toman levotiroxina se sienten bien cuando la TSH sérica
se mantiene dentro del rango de referencia. Sin embargo, algunos estudios han indicado
que hasta un 21-59% de los pacientes que reciben terapia de mantenimiento con
levotiroxina tienen valores de TSH por debajo del rango de referencia. (33, 34, 35,36). Se
ha debatido mucho sobre las posibles consecuencias para estos pacientes, (37) ya que la
supresión de TSH puede dar lugar a problemas cardiacos (38) o pérdida de masa ósea.
Algunos pacientes continúan mostrando alteraciones psicológicas con la terapia de
reemplazo adecuada con valores de las hormonas tiroideas dentro del rango de
referencia.(39). No hay evidencia que el incremento de la dosis de levotiroxina podría
mejorar el aspecto cognitivo o psicológico de los pacientes. En efecto, la ausencia de un
beneficio ha sido demostrada administrando tiroxina en pacientes eutiroideos con dichos
síntomas. (40)
Grado de evidencia 2+.
RECOMENDACION
EL valor de TSH es el parámetro de laboratório que se requiere para
medir la respuesta al tratamiento con levotiroxina .
GRADO
C
Pregunta Clínica Nº 8:
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
22
¿Cuál es el intervalo de tiempo que se requiere para efectuar una evaluación de TSH
tanto, luego de dar inicio al tratamiento o después de realizar un ajuste de dosis?
Los valores de T4L puede variar inmediatamente después de una dosis diaria de
levotiroxina, pero esto no es clínicamente significativo (41-42).
Se requiere un período mínimo de 2 meses, y en algunos pacientes hasta 3 meses, para
restaurar la estabilidad en las pruebas de función tiroidea después de un cambio en dosis.
( 43)
RECOMENDACION
GRADO
Luego del inicio del tratamiento o después de realizar un ajuste de
C
dosis se debe esperar un periodo mínimo de dos meses para
realizar la evaluación de la función tiroidea (TSH).
Pregunta Clínica Nº 9:
¿Qué es importante evaluar siempre ante un paciente que, a pesar de recibir dosis
de levotiroxina en el rango terapéutico apropiado y adecuado cumplimiento del
tratamiento, persiste con síntomas y valores de TSH elevados?
Existen medicamentos que alteran el metabolismo de la levotiroxina (44) :
1-
Disminución de la producción de hormona tiroidea: litio, amiodarona,
medicamentos que contengan iodo.
2-
Incremento el metabolismo de tiroxina: Rifampicina, warfarina, fenobarbital,
carbamazepna, hipoglucemiantes orales.
3-
Competencia con la hormona tiroidea a través de ligadura a proteínas
furosemida, acido mefenámico, salicilatos. (45)
RECOMENDACIÓN
GRADO
En caso de persistir con síntomas y niveles de TSH elevados, a
pesar de recibir levotiroxina en dosis terapéuticas apropiadas y
D
adecuado cumplimiento del tratamiento, se debe evaluar siempre
el consumo de medicamentos.
Anexo
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
23
Tratamiento hipotiroidismo primario:
- Dosis única de levotiroxina en ayunas
- Dosis de inicio: 1,6 ug/kg/día (promedio 100 ug/día).
- En pacientes mayores de 70 años, con patología cardiovascular se recomienda
iniciar tratamiento con dosis de 12, 5 – 25 ug/ día y aumentar la dosis
progresivamente de a 25 ug cada 4-6 semanas hasta alcanzar la dosis adecuada por
el riesgo de desencadenar una arritmia o cardiopatía isquémica.
- Durante el embarazo se precisan altas dosis de T4.Debe iniciarse con un 30 % de
incremento en el momento de diagnóstico de embarazo y ajustar dosis luego según
niveles de TSH.
Medicamentos que alteran el metabolismo de la levotiroxina :
- Disminución de la producción de hormona tiroidea: litio, amiodarona, medicamentos
que contengan iodo.
- Incremento el metabolismo de tiroxina: Rifampicina, warfarina, fenobarbital,
carbamazepina, hipoglucemiantes orales.
- Competencia con la hormona tiroidea a través de ligadura a proteínas furosemida,
acido mefenámico, salicilatos. III.
Medicamentos que alteran la absorción de levotiroxina: colestiramina, sucralfato,
antiacidos que contienen aluminio, sulfato ferroso, calcio.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE HIPOTIROIDISMO
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
24
PRIMARIO Y SUBCLINIC0
 Sospecha clínica de hipotiroidismo
 Situaciones clínicas determinadas :
- Abortos recurrentes
- Bocio
- Infertilidad
- Dislipemia: Colesterol mayor a 300 mg/dl, sin respuesta al tratamiento y sobre
todo si no se asocia con patologías que puedan justificarlo.
- Síndrome Turner y Síndrome de Down
TSH
ALTA
T4 libre
BAJA
NORMAL
HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO
HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO
TRATAMIENTO
SI
- Embarazo
- Abortos recurrentes
- Infertilidad
NO
SEGUIMIENTO
CLÍNICO
C/ 6 MESES.
REFERENCIAS
Medición de hormonas
tiroideas
- Cada 6 meses los
BIBLIOGRAFICAS
primeros dos años
- Luego cada 1 año
Detener control a los 3 años en:
- Asintomáticos
- Sin bocio
- Ac antiperoxiada –
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
25
1 - Chiovato L, Larizza D, Bendinelli G, et al. Autoimmune hypothyroidism and
hyperthyroidism inpatients with Turner’s syndrome. Eur J Endocrinol 1996; 134: 568-575.
2- Pueschel SM, Pezzullo JC. Thyroid dysfunction in Down syndrome. Am J Dis Child 1985;
139:636-639.
3- Karlsson B, Gustafsson J, Hedov G, et al. Thyroid dysfunction in Down’s syndrome:
relation to age and thyroid autoimmunity. Arch Dis Child 1998; 79: 242-245.
4 - Effect of thyroid substitution on hypercholesterolaemia in patients with subclinical
hypothyroidism: a reanalysis of intervention studies. Tanis BC, Westendorp GJ,Clin Endocrinol
(Oxf). 1996; 44(6):643.
5- Frequency of hypothyroidism in a population of hyperlipidemic subjects. Bruckert E, De
Gennes JL, Dairou F, Turpin. Presse Med. 1993; 22(2):57.
6- J Korean Soc Endocrinol. 1998 Sep; 13(3):351-358. Korean.
7- LeBeau So, Mandel SJ. Thyroid disorders during pregnancy. Endocrinol Metab Clin North
Am 2006; 35: 117 – 36.
8- Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. Overt and
subclinical hypothyroidism complicating pregnancy: Thyroid 2002; 12: 63- 8
9– Prummel MF, Wiersinga WM. Thyroid autoimmunity and miscarriage. Eur J Endocrinol
2004; 150 : 751-5.
10-Poppe K, Glinger Van Steirlteguem A :- Thyroid dysfunction and autoimmunity in infertile
women.- Thyroid; 2002, 12,11,997.70
11-Abalovich M, Mitelberg L, Allami C, Gutierrez S, Alcaraz G. Otero F .- Subclinican
hypothyroidism and thyroid autoimmunity in womam infertility: Gynecol Endocrinol,
2007,23,279.12-Ehlar-Geva T, Shoham M, Rösler A, Margalioth EJ, Livne H : Subclinical
hypothyroidism in infertil women.- Gynecol Endocrinol; 2007,23,332.
13-Larsen PR, Davies TF, Hay ID. The thyroid gland. In: Wilson JD, Foster DW, Kronenberg
HM, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders
Co, 1998: 389-515.
14- Utiger RD. Hypothyroidism. In: DeGroot LJ, ed. Endocrinology. Vol 1. 2nd ed.
Philadelphia: WB Saunders Co, 1989: 702-721.
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
26
15-Longecope C. The male and female reproductive systems in hypothyroidism. In: Braverman
LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 6th
ed. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1991: 1052-1063.
16- Hermes AR, Huysmans DA. Clinical manifestations and treatment of non-toxic diffuse and
nodular goitre. In: Werner and Ingbar's The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text, 8th edn.
(Ed.LE Braverman and RD Utiger) 2000; 866-871. Philadelphia, JB Lippincott-Rave.
17- Starich GH, Mazzaferri EL. Sensitivity, specificity, and cost-effectiveness of the sensitive
thyrotrophin assay in the diagnosis of thyroid disease in ambulatory patients. Arch Intern Med 1989;
149: 526-532.
18- Escobar HF, Escobar F, Morreale G. Fisiología del tiroides. En: Dieguez C, Pavia C, Yturriaga R
(eds). Tiroides. Madrid. McGraw-Hill-Interamericana. 1999:1-40.
19- Lindstedt G, Eliasson M. Insufficient evidence for the need of screening and treatment of
subclinical thyroid function disorders. Evidence-based analysis Lakartidningen. 2005;102:30.
20-Danese M, Landerson P, Meinert CL, Powe N. Effect of thyroxine on serum lipoproteins in
patients with mild failure: A quantitative review of the literature. The Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism 2000;85(9):2993-3001.
21- Villar HCCE, Saconato H, Valente O, Atallah AN. Reemplazo de la hormona tiroidea para el
hipotiroidismo subclínico. La Biblioteca Cochrane Plus. 2008. Número 2.
22- Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F, et al. The incidence
of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham survey. Clinical
Endocrinology (Oxf) 1995;43:55-68
23.Garcia de Francisco S, Taboada Taboada M, Alvarez Vega P. Disfunción tiroidea subclínica.
Medifam 2001;11:253-264.
24.Madroño Freire MJ. Hipotiroidismo subclinico . Guias clinicas. 2003;3(15)
25.Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and
subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med. 1999;341:549-55.
26.Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Byrd W, Leveno KJ, et al. Subclinical
hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol..2005;105:239-45.
27.García Sáez J,Carvajal Martínez F,González fernández P, Navarro Despaigne D:Hipotiroidismo
subclínico.Actualización.Rev Cubana Endocrinol 2005;16:no.3 ISSN 1561-2953.
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
27
28- Kutteh WH, Yetman DL, Carr AC. Increased prevalence of antithyroid antibodiesidentified in
women with recurrent pregnancy loss but not in women undergoing assisted reproduction. Fertil
Steril 1999; 71: 843-8.
29-Allan WC, Haddow JE, Palomaki GE, et al. Maternal thyroid deficiency and pregnancy
complications: implications for population screening. J Med Screen. 2000;7:127-130.
30- Jesper Karmisholt, Stig Andersen and Peter Laurberg. Review: Variation in thyroid function in
subclinical hypothyroidism: importance of clinical follow-up and therapy. European Journal of
Endocrinology (2011) 164 317–323
31- Spencer CA, Eigen A, Shen D, et al. Specificity of sensitive assays of thyrotropin (TSH) used to
screen for thyroid disease in hospitalized patients. Clin Chem 1987; 33: 1391-1396.
32- Attia J, Margetts P, Guyatt G. Diagnosis of thyroid disease in hospitalized patients: A systematic
review. Arch Intern Med 1999; 159: 658-665.
33- Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, et al. The incidence of thyroid disorders in
thecommunity: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 43:
55-68.
34- Sawin CT, Geller A, Wolf PA, et al. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for
atrial fibrillation in older persons. N Engl J Med 1994; 331: 1249-1252.
35- Leese GP, Jung RT, Guthrie C, Waugh N, Browning MC. Morbidity in patients on Lthyroxine: a
comparison of those with a normal TSH to those with a suppressed TSH. Clin Endocrinol (Oxf)
1992; 37: 500-503.
36- Parle JV, Franklyn JA, Cross KW, Jones SR, Sheppard MC. Thyroxine prescription in the
community: serum thyroid stimulating hormone level assays as an indicator of undertreatment or
overtreatment. Br J Gen Pract 1993; 43: 107-109.
37- Toft A. Which thyroxine? Thyroid 2005; 15: 124-126.
38- Biondi B, Palmieri EA, Lombardi G, Fazio S. Effects of subclinical thyroid dysfunction on the
heart. Ann Intern Med 2002; 137: 904-914.
39- Saravanan P, Chau WF, Roberts N, Vedhara K, Greenwood R, Dayan CM. Psychological wellbeing in patients on 'adequate' doses of l-thyroxine: results of a large, controlled community-based
questionnaire study. Clin Endocrinol (Oxf) 2002; 57: 577-585.
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.
28
40- Pollock MA, Sturrock A, Marshall K, et al. Thyroxine treatment in patients with symptoms of
hypothyroidism but thyroid function tests within the reference range: randomised double blind
placebo controlled crossover trial. BMJ 2001; 323: 891-895.
41- Browning MC, Bennet WM, Kirkaldy AJ, Jung RT. Intra-individual variation of thyroxin,
triiodothyronine, and thyrotropin in treated hypothyroid patients: implications for monitoring
replacement therapy. Clin Chem 1988; 34: 696-699.
42- Wennlund A. Variation in serum levels of T3, T4, FT4 and TSH during thyroxine replacement
therapy. Acta Endocrinol (Copenh) 1999; 113: 47-49.
43- Gow SM, Caldwell G, Toft AD, et al. Relationship between pituitary and other target organ
responsiveness in hypothyroid patients receiving thyroxine replacement. J Clin Endocrinol Metab.
1987; 64: 364-370.
44- Hueston W. Treatment of Hipothyroidism. American Family Physican.2001 ; 64(10): 1717-24.
45- Jesper Karmisholt, Stig Andersen and Peter Laurberg. Variation in thyroid function in subclinical
hypothyroidism: importance of clinical follow-up and therapy. European Journal of Endocrinology
2011; 164 : 317–323.
GPC: ¨DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS¨. HPN. Servicio de Clínica Médica. Año 2011.