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Variables Sociales y de Personalidad implicadas en la
Etiología de las Alucinaciones Auditivas
Adolfo J. Cangas*1 , José M. García-Montes*, Manuel López de Lemus** and
Juan J. Olivencia***
*Universidad de Almería. **Hospital Torrecárdenas, Almería. ***Universidad de Huelva.
Fuente (artículo original): Cangas, A.J., García-Montes,J.M., López de Lemus, M. y
Olivencia, J.J. (2003). Social and Personality variables related to the origin of auditory
hallucinations. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 3,
195-208. [se puede obtener el texto en ingles en www.ual.es/personal/ajcangas].
RESUMEN
Las alucinaciones representan hoy en día uno de los síntomas más llamativos y relevantes
de la Psicopatología. Así, aunque principalmente se asocia a los trastornos psicóticos,
también están presentes en una gama importante de alteraciones psiquiátricas (trastornos
del estado de ánimo, estrés postraumático, demencias, toxicomanías, etc.). En el presente
trabajo se destaca que los aspectos sociales y de personalidad son fundamentales a la hora
de entender este fenómeno. Gran parte de los estudios llevados a cabo en los últimos años
han incidido más en los aspectos biológicos y cognitivos subyacentes a este fenómeno.
Sin embargo, también es relevante entender la situación social en la que se encuentran
estos individuos, el contexto sociocultural en el que se mueven y los diferentes estilos de
personalidad que son los que determinan, en gran medida, la función que las alucinaciones cobran en la vida de estos pacientes. El presente análisis se centra fundamente en las
voces auditivas presentes habitualmente en la esquizofrenia.
INTRODUCCIÓN
Las alucinaciones representan hoy en día un fenómeno importante en la
Psicopatología, no ya sólo por su vinculación con trastornos severos, como la esquizofrenia,
sino también por lo espectacular que a veces resulta este tipo de comportamientos.
Ahora bien, este tipo de experiencias no se presentan únicamente asociadas a
diversas patologías sino también pueden mostrarlas personas sin ningún tipo de diagnóstico psicopatológico (Barret y Etheridge, 1992; van Os, Hanssen, Bijl y Ravelli,
1 Este trabajo ha sido subvencionado en parte por un proyecto de investigación concedido por el Ministerio de Ciencia
y Tecnología al primer autor (Ref. BSO2002-03511). E-mail:[email protected]
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2000; Ohayon, 2000; Poey y Losh, 1983; Strauss, 1969). De hecho, en la actualidad
cabe plantear que existe un continuo entre normalidad y psicopatología en este tipo de
experiencias. No obstante, esto no significa que sean equiparables, por ejemplo, las
consecuencias o repercusión que tengan para los individuos. Así, desde luego, suelen
ser mucho más estresantes cuando se asocian a trastornos psicopatológicos (Leudar,
2001). De este modo, aunque fenomenológicamente el comportamiento que muestra el
sujeto pueda ser igual, la función o consecuencias del mismo es distinto y este es un
elemento esencial a tener en cuenta. De igual modo, hay que tener presente que muchos
de los estudios realizados se basan únicamente en la evaluación de los individuos a
través de un cuestionario o una entrevista que puede estar sobrevalorando estas experiencias, entre otros motivos, al no tener el mismo significado los mismos ítems para
diferentes sujetos. Así, preguntas como: <<Me he sentido preocupado al haber escuchado voces en mi cabeza; veo sombras y formas cuando no hay nada presente; cuando
me miro en el espejo, me veo distinto>>, etc. puede que las estén entendiendo de un
modo muy distinto una persona, pongamos por caso, con un trastorno esquizofrénico
de una persona sin ningún trastorno psicológico, aunque ambas respondan que han
experimentado este tipo de experiencias (en el primer caso, la persona con un trastorno
psicótico, probablemente esté haciendo referencia más a verdaderas alucinaciones mientras
que, en el segundo, podría tener que ver más con algún tipo de ilusión). En resumen,
no cabe plantear que este tipo de experiencia sea la misma en distintas personas. De
hecho, la intensidad, contenido, frecuencia, etc. de las alucinaciones puede ser muy
diferentes en personas con un mismo diagnóstico (Slade y Bentall, 1988) y, por tanto,
aún cabría plantear mayores distancias en personas con distintos trastornos (y también
entre las que tienen ausencia de ellos). En cualquier caso, estudiar las alucinaciones en
personas sin trastornos mentales puede ser una manera muy fructífera de abordar este
tema sin tener que recurrir únicamente a la población clínica (Verdoux y van Os, 2002).
De igual modo, investigar las alucinaciones en los trastornos afectivos nos puede proporcionar gran información sobre las alucinaciones de los trastornos psicóticos (de
hecho, los pacientes con trastornos en el estado de ánimo deberían servir en muchas
investigaciones de grupo control para la esquizofrenia ya que entre ellos comparten
muchas características comunes).
Antes de empezar a analizar qué variables están implicadas en este tipo de
comportamientos, vamos a comentar brevemente qué se entiende por alucinación. Desde
luego, el origen etimológico del término es algo confuso (Leudar y Thomas, 2000;
Luque y Villagrán, 2000; Sarbin and Juhasz, 1967; Slade y Bentall, 1988). Alucinación
puede provenir del verbo griego alluso, que hacía referencia a tener el espíritu extraviado . También podría tener relación con el término ad lucem (lucir de cerca, reflejando la proximidad de la alucinación a la iluminación). Corominas (1973) indica que
proviene de allucinor, allucinaris, que habría sido empleado por primera vez por Cicerón
en el sentido de errar, engañarse, equivocarse, en definitiva desviarse del recto camino
de la razón. En lo que sí parece haber más consenso es que el autor que le dio el
significado actual para la psiquiatría fue Esquirol en el siglo XIX, para quien << Un
hombre que tiene la convicción íntima de una sensación percibida actualmente, cuando
ningún objeto exterior excita esta sensación en los sentidos, está en un estado de
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alucinación, es un visionario>> (Esquirol, 1817). En la misma dirección, la definición
que más ha influido de este fenómeno, que aún perdura hasta nuestros tiempos, es la
expresada por Ball al considerar que las alucinaciones son <<percepciones sin objeto>>. Esta es la acepción que mantiene, por ejemplo, el DSM al considerar que son una
<<percepción sensorial que tiene el convincente sentido de la realidad de una percepción real pero que ocurre sin estimulación externa del órgano sensorial implicado>>
(APA; 2000, pag. 914).
Esta definición enfatiza fundamentalmente dos cuestiones. Por un lado, que las
alucinaciones ocurren en ausencia de un estimulo apropiado (lo que las diferenciaría de
la ilusión) y, por otro, tienen la intensidad de una percepción real. Igualmente, se podría
añadir una tercera característica como es el hecho de que estas experiencias habitualmente no se pueden controlar voluntariamente (Slade y Bentall, 1988).
Ahora bien, también cabe plantear que las alucinaciones no tengan tanto que ver
con alguna alteración en la percepción o algún déficit en algún órgano sensorial, sino
más bien con una «convicción íntima» sobre la realidad de un objeto, sería más una
falsa creencia, apreciación o juicio de la realidad. Este enfoque tendría ya sus seguidores en el inicio de la tradición psiquiátrica de las alucinaciones y contaría con dos
argumentos principales a su favor. El primero sería la relación existente entre alucinaciones, delirios y estado anímico; así, habitualmente en la práctica clínica se observa
que estos fenómenos están muy relacionados y, de hecho, cuando se mejora uno provoca habitualmente una disminución importante en los demás aspectos (Husting y
Hafner, 1990; Weiss y Weiss, 1998). También en psicopatología, las alucinaciones, en
muchos casos, forman parte de un delirio más elaborado. Por otra parte, estaría el hecho
de que las alucinaciones no se pueden desgajar del contexto o circunstancias particulares en las que se encuentra la persona (García y Pérez, 2003). Y, en este sentido, sobre
todo en casos psicopatológicos, cuando un individuo manifiesta alguna alucinación
fácilmente estarán alterados varios niveles en su vida. Por tanto, cobra más relevancia
una visión molar de la persona (donde el intelecto es una parte fundamental) y tendría
menos valor centrarse en una postura más molecular, como es considerar que las alucinaciones simplemente suponen un funcionamiento anómalo de la percepción. Esta
segunda acepción, si acaso, tendría más valor para las alucinaciones «elementales»,
como las que se producen en los cuadros tóxicos o neurológicos, pero no tanto en el
resto de trastornos psicológicos.
LAS ALUCINACIONES EN PSICOPATOLOGÍA
A pesar de ser importantes las alucinaciones en el diagnóstico psiquiátrico de
diversos síndromes, esto no significa que sean protosognosias de ninguna alteración (es
decir, específicas de algún trastorno). Quizá el desorden más conocido -o en el que más
se ha incidido- sea la esquizofrenia, pero las alucinaciones también pueden ocurrir en
otras alteraciones como las demencias, intoxicaciones, trastornos afectivos, estrés
postraumático, trastornos de personalidad, etc. (Altman, Collins y Mundy, 1997; Dhossche,
Ferdinand, van der Ende, Hofstra y Verhulst, 2002; Romme y Escher,1996; Ohayon,
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2000; Tien, 1991)
Sin embargo, también es cierto que su forma de manifestarse en los distintos
cuadros clínicos es diferente. Así, por ejemplo, las alucinaciones producidas por el
abuso o la abstinencia a diferentes sustancias suelen ser más bien de tipo visual generalmente de diversos animales con diversos contenidos atemorizantes-. Sin embargo, en la esquizofrenia o en los trastornos del estado de ánimo (como la depresión)
suele tener un contenido auditivo. En las alteraciones afectivas el modo de darse suele
ser acorde precisamente con el estado anímico (así en la depresión suelen mostrar un
contenido culpabilizante, castigador); sin embargo, en la esquizofrenia aunque estas
voces también pueden estar presentes (en la medida en que la esquizofrenia y la depresión compartan características parecidas más semejante puede ser esta experiencia)
también las hay que ordenan, tiene un carácter místico, delirante, etc. Además, es más
frecuente que en la esquizofrenia sean voces en tercera persona, es decir, «voces que
dialogan entre sí» más que en segunda persona.
En relación con la esquizofrenia, las alucinaciones hoy en día constituyen un
criterio fundamental para el diagnóstico de esta entidad. Tanto es así, que determinado
tipo de alucinaciones (relacionadas con las que Kurt Schneider denominaba de primer
rango) son fundamentales para diagnosticar este tipo de trastornos. Ahora bien, esta
relevancia actual en los trastornos psicóticos no siempre ha sido la misma. A inicios de
este siglo las alucinaciones eran más síntomas secundarios en la esquizofrenia, siendo
más importante en esta alteración otros aspectos como la ambivalencia, alteraciones en
la afectividad, alteraciones en la asociación (pensamiento) y autismo (repliegue sobre
uno mismo) (Bleuler, 1911).
Sería en las últimas décadas cuando cobrarían una relevancia mayor en esta
entidad. Y esto fundamentalmente por dos motivos. El primero por la necesidad de
utilizar un diagnóstico psicopatológico fiable y, en este sentido, este tipo de comportamientos es bastante fácil de identificar y además es llamativo. En segundo lugar, por
la efectividad de la medicación antipsicótica al reducir o eliminar este tipo de síntomas.
De ahí, que al existir un tipo de fármacos que incide sobre este comportamiento, se
haya facilitado que se consolide en los sistemas diagnósticos actuales.
ORIGEN DE LAS ALUCINACIONES AUDITIVAS
Como ya hemos apuntado, aunque fenomenológicamente en diversos trastornos
aparezca este tipo de experiencias, la forma y el significado que tienen puede cambiar
de una alteración a otra, otorgándole por tanto una semántica distinta.
Lo mismo ocurre con las alucinaciones en personas sin trastornos mentales. A
través de múltiples procedimientos, como la hipnosis, aislamiento social, ambigüedad
social, instrucciones, etc. se puede conseguir que una persona muestre un comportamiento equivalente a la persona que presenta alucinaciones. Sin embargo, aunque en
apariencia la experiencia sea similar (diga que oye, ve, siente, etc. algún estímulo que
no existe) las consecuencias que se derivan de ello pueden ser muy distintas. Por poner
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un ejemplo, las voces que puede oír un esquizofrénico van a tener una repercusión mu
importante en la vida de esa persona (le van a suponer sensaciones de miedo, tensión
estrés, etc., además, de un modo recurrente). Sin embargo, en una persona que baj
hipnosis se le pide que oiga algo que no existe, primero la experiencia se circunscribir
a ese contexto (fuera de la hipnosis, esa persona no va a seguir «oyendo» esas voce
-a no ser que se lo pidiera expresamente el hipnotizador-) pero, sobre todo, no van
tener la misma repercusión emocional. La persona hipnotizada -a no ser que teng
previamente un trastorno psicopatológico- cuando finaliza esa práctica va a continua
teniendo una vida «normal» (como antes de la hipnosis); sin embargo, la person
trastornada seguirá siendo presa de sus dificultades (acrecentadas o no por las alucina
ciones).
Con esto queremos decir que, en sí, la experiencia alucinatoria no significa nad
si la excluimos del contexto y de la persona que la experimenta. Hay que tomar po
tanto en consideración diversas variables sociales y de personalidad en el individuo qu
son las que favorecen o inician este tipo de experiencias (Figura 1).
En primer lugar, hay que tener en cuenta que las alucinaciones están muy mar
cadas por el contexto cultural donde se producen. Por ejemplo, en la Edad Media la
alucinaciones estaban más relacionadas con visiones -que podían estar perfectament
adaptados a las normas culturales de ese período, como ocurría en los casos de la
experiencias místicas-. Además, la mayoría de ellas no estaban relacionados con alte
raciones psicopatológicas (Kroll y Bacrach, 1982; Sarbin y Juhasz, 1967). Sin embargo
hoy en día estas experiencias están básicamente asociadas a entidades psicopatológicas
De igual modo, hoy predominan las alucinaciones auditivas en forma de voces qu
estarían ligadas precisamente a los problemas de interacción social que habitualment
muestran estos individuos (Rojcewicz y Rojcewicz, 1997).
La cultura, en este sentido, puede afectar a múltiples niveles en este tipo d
experiencias. Por ejemplo, determinando el tipo de experiencia que se produzcan, la
atribuciones que realicen los sujetos sobre el origen de las mismas e incluso el trata
miento que los individuos consideran adecuado. Así, por ejemplo, en la cultura occi
dental es habitual que los pacientes relacionen las alucinaciones con algún tipo d
lesión cerebral, al efecto del estrés, a alguna experiencia traumática infantil o simple
mente consideren que es un síntoma de esquizofrenia. Sin embargo, en los países árabe
es más habitual atribuirlas a alguna influencia demoníaca, a una ceremonia mágica
simplementese trata de una simulación. De ahí también que las estrategias de afronta
miento que usen estas personas, como las medidas terapéuticas que consideran relevan
tes, sean distintas (mayor creencia en la eficacia de una intervención médica o psico
lógica en los países occidentales, mientras que en los países árabes pasaría más por un
«intervención» religiosa) (Wahass y Kent, 1997a, 1997b).
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Contexto cultural
Qué es psicopatológico o normal
Cuáles son las causas
Cómo reaccionar
Características personalidad
Situación social
Metacogniciones
Seguimiento instruccional
Dificultades interacción social
Alteraciones emocionales
Estrés
Depresión
ALUCINACIONES
Experiencia privada discriminada incorrectamente
(arousal físico, pensamientos, sentimientos…)
Consecuencias
Evitación
Reforzamiento
Figura 1. Variables psicológicas implicadas en el origen de las alucinaciones
De todas formas, la influencia religiosa en nuestra sociedad tampoco se puede
obviar. Quizá la influencia de la medicina a lo largo de la época moderna se ha ido
acentuando cada vez más, pero esto no significa que hayan desaparecido las creencias
sobrenaturales o parapsicológicas (frecuentes también en este tipo de pacientes). Es
más, incluso en nuestra sociedad se ve normal que una persona «hable» con Dios (se
dice que reza). Sin embargo, si es Dios quien dialoga con la persona probablemente se
considere que padece un trastorno psicopatológico. De este modo, la cultura determina
qué tipo de experiencias se pueden considerar «normales» o no, aunque se trate de ver,
oír o sentir aspectos que no existen y cómo reaccionar ante las mismas.
Para Al-Issa (1977, 1995) un aspecto central en nuestra cultura occidental es la
diferenciación que se hace entre realidad y fantasía. Es decir, únicamente cuando somos
niños se nos permite “confundir” ambos aspectos, pero en el desarrollo de nuestra
personalidad se supone que cada vez nos comportamos de un modo más realista. En el
ámbito psicopatológico, esto conlleva que cuando una persona tiene ciertas imágenes,
sensaciones o experiencias privadas que considera no habituales provoca una reacción
emocional intensa en el individuo, que fácilmente le lleve a preguntarse «¿me estaré
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volviendo loco?» , con lo que se acrecienta la ansiedad ante las mismas (lo que a su
vez puede conllevar a que ocurran con mayor frecuencia las alucinaciones, al tratar
infructuosamente de eliminarlas o evitarlas). Sin embargo, en otras culturas más permisivas
en estos aspectos es más fácil que no provoque la misma reacción emocional y conductual.
De este modo, el marco sociocultural será el contexto más amplio que moldee
tanto la forma de experimentar ciertas sensaciones, como la reacción ante las mismas
y la consideración o no de psicopatológicas. Sin embargo, esto no supone necesariamente que todos los individuos se vayan a comportar del mismo modo ante la misma
situación (al igual que todas las personas son, hasta cierto punto, diferentes entre sí).
Se requiere así analizar diferentes variables personales y sociales, particulares de cada
individuo, que determinan finalmente la ocurrencia y el modo de experimentar este tipo
de fenómenos.
Por lo que se refiere a la personalidad no consideramos que esta sea una entidad
determinada biológicamente sino más bien formada a partir de múltiples interacciones
y de una historia particular del individuo. Esta abarcaría tanto elementos cognitivos
como comportamentales y emocionales (Harrington, Fink y Dougher, 2001; Luciano,
Gómez y Valdivia, 2002).
Una primera faceta importante en la personalidad de los individuos son las
creencias. Específicamente, en el caso de las alucinaciones, una variable muy importante parece ser las denominadas metacogniciones o las creencias que tienen los individuos sobre sus propios pensamientos. En este sentido, un tipo de metacognición
común en los pacientes con alucinaciones, o tendencia a las mismas, es la creencia
negativa sobre la controlabilidad de los pensamientos y el peligro (de no controlarlos)
(por ejemplo, “cuando empiezo a preocuparme no puedo parar”); también predominarían las metacogniciones relacionadas con pensamientos positivos sobre la preocupación (por ejemplo, “necesito estar preocupado para mantenerme organizado”); baja
seguridad cognitiva (ej.: tengo poca memoria”); creencias de superstición y responsabilidad en relación con los pensamientos propios ( p.ej. “si no llegara a controlar un
pensamiento que me preocupa y luego pasa lo que había pensado es culpa mía”) y
puntuaciones altas en autoconsciencia cognitiva (por ejemplo, «Estoy atento a cómo
funciona mi mente”) (Baker y Morrison, 1998; Lobban, Haddock, Kinderman y Wells,
2002; Morrison y Wells, 2003: Morrison, Wells y Northard, 1998).
Por otro lado, ya que en bastantes casos las alucinaciones provocan sensaciones
desagradables, es común que los individuos traten de evitarlas o controlarlas mediante
diversas estrategias comportamentales de afrontamiento (por ejemplo, viendo la TV,
tapándose los oídos, cantando...) o a través de diversas técnicas de control de pensamiento. En este caso, es habitual que personas con alucinaciones o tendencia a las
mismas empleen habitualmente estrategias basadas en castigo y reevalución (Morrison,
Wells y Northard, 2000).
Igualmente, hay que tener presente también la tendencia a un mayor o menor
seguimiento instruccional o aquiescencia por parte de los individuos. Así, las instrucciones directas que recibe un individuo para que realice determinado tipo de comportamientos puede ser suficiente para que lo ejecute. Aquí hay que tener presente que
experimentar una sensación que no existe (alucinación) no es demasiado complicado si
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uno se lo propone. No ya sólo se trata de tener una imaginación vívida (como apuntan
algunos estudios, aunque existen datos contradictorios al respecto, Aleman, Böcker y
de Haan, 2001; Barret, 1993; Morrison, Beck, Glentworth, Dunn, Reid, Larkin y Willians,
2002) sino, mas bien, que la propia implicación en una actividad (estar atento a cualquier cambio sensorial por mínimo que parezca, observar a otras personas con comportamientos similares, realizar determinadas atribuciones, intentar colaborar con el experimentador, etc.) puede por sí inducir este tipo de experiencias. Esto se observa en los
estudios de laboratorio que utilizan material ambiguo (ya sea ruido blanco, fenómenos
perceptivos con un umbral mínimo, etc.), donde los individuos pueden experimentar
sensaciones que no existen cuando se les pide que señalen o estén atentos a algún tipo
de señal expuesta a un umbral mínimo –o que no se presenta- (sería, por ejemplo, los
estudios realizados desde la Teoría de Detección de Señales o también mediante
condicionamiento sensorial (por ejemplo, Li, Chen, Yang, Chen y Tsay, 2002; Kot y
Serper, 2002). Al igual ocurre con experimentos donde simplemente se pedía a los
sujetos que “escuchasen” una canción que, en realidad, no se les ponía, observándose
que una proporción importante de participantes manifestaban haber oído la canción
durante el experimento (barber y Calverly, 1964; Merckelbach y van de Ven, 2001).
En estos casos, es fácil que estas personas tengan cierta tendencia a un seguimiento de las instrucciones de los demás (en una situación experimental particular,
intentando cumplir con las demandas del experimentar, con información ambigua...).
Por eso, cuando se les pide que oigan algo que no existe, no tienen dificultad para
manifestar que lo oyeron (sean más o menos conscientes de este equívoco). En este
contexto, hay que tener presente que «ver» u “oír” no significa la presencia de la cosa
vista –u oída- (Skinner, 1953). Hay muchas variables que conllevan a que un individuo
manifieste percibir un determinado estímulo, no se trata únicamente de una cuestión
perceptual, sino también motivacional, contextual, etc.
Por su parte, experiencias perceptivas habituales, que el individuo puede interpretar erróneamente, pueden darse con más facilidad en individuos con dificultades en
las relaciones sociales, aislados socialmente o con diversos trastornos emocionales. En
este sentido, múltiples estudios encuentran que una personalidad esquizotípica (con
pensamientos mágicos, extravagancias comportamentales, dificultades emocionales) es
la antesala, en muchos casos, de un desarrollo de la esquizofrenia. Así, aunque no todas
las personas diagnosticadas con un trastorno esquizotípico de la personalidad acaban
desarrollando esquizofrenia, sí que la mayoría de estos previamente se les podía haber
realizado un diagnóstico de trastorno esquizotípico de la personalidad.
De igual modo, sin que sea necesario un diagnóstico exacto de trastorno
esquizotípico de la personalidad, también se ha observado que individuos con dificultades en la interacción social tienen más probabilidad de mostrar este tipo de comportamientos. Igualmente suelen estar presentes diferentes alteraciones emocionales relacionadas con el neuroticismo o inestabilidad emocional (Barret and Etheridge, 1994;
López, Paíno, Martínez, Inda y Lemos, 1996 ; Ramanathan, 1986; Young, Bentall,
Slade and Dewey, 1986).
En este sentido, por ejemplo, Barret y Etheridge (1994) encuentran dos dimensiones de la personalidad principales relacionadas con la las alucinaciones verbales,
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evaluadas mediante el Inventario Clínico Multiaxial de Millon I (Millon, 1983). Por un
lado, las personas con alucinaciones manifestarían más problemas de depresión, ansiedad y no estar satisfechos con la vida. Se verían a sí mismos como no comprendidos
ni aceptados, con un sentimiento de aislamiento y rechazo por parte de los demás. Por
otra parte, una segunda dimensión, socialmente se verían como más pasivos y sumisos.
Estarían temerosos en las relaciones sociales ya que se sentirían poco competentes.
Estos estilos o características de personalidad cobran precisamente más relevancia cuando el individuo se encuentra en situaciones sociales adversas, donde se dan más
dificultades de adaptación o las estrategias de afrontamiento utilizadas no suelen ser tan
efectivas. Esto es lo que en la literatura psicológica se ha relacionado con diferentes
desencadenantes. Así, es habitual observar que las alucinaciones ocurren con mayor
probabilidad (o con más intensidad) en periodos de estrés o de depresión. Romme y (
), en concreto, señalaron seis tipos de situaciones habituales en el inicio de las alucinaciones:
1. Situaciones intolerables o insatisfactorias (divorcios, pérdidas laborales, etc.)
Normalmente suelen ser voces más críticas y que ordenan (lo que les dirían
otros).
2. Traumas recientes (ej.: muerte de un ser querido, sobre todo en situaciones no
esperables como el suicidio de una persona cercana).
3. Aspiraciones conflictivas (metas que no se cumplen). En este caso pueden darse
también voces que pretenden ayudar.
4. Amenazas (por ejemplo, bajo tortura). Sobre todo son más frecuentes cuando
uno no es responsable de la repercusión de una acción, no tanto cuando la
decisión nos es impuesta.
5. Traumas infantiles (las voces cumplen la función de protegernos contra recuerdos temerosos).
6. Negación de emociones o aspectos indeseados.
También, otros ejemplos serían cuando la persona está en grupo con mucha
gente (más de dos o tres personas) o cuando está aislada. En el primer caso es fácil que
exista en el paciente el temor de ser criticado o humillado, mientras que, en el segundo
caso, el estar sólo favorece la presencia de pensamientos (distorsionados en las alucinaciones) que intentan suplir de algún modo una “conversación normal” (Delespaul, de
Vries y van Os, 2002).
De igual modo, en estudios más recientes, también se encuentra que personas
con puntuaciones altas en predisposición a las alucinaciones presentan niveles altos de
ansiedad (Morrison, Wells y Nothard, 2002), al igual que se observa un incremento del
nivel medio de ansiedad en el periodo inicial del episodio alucinatorio (Delespaul,
deVries y van Os, 2002). Este hecho apuntaría a que los trastornos de ansiedad y la
experiencia alucinatoria pueden, de hecho, tener muchos elementos comunes (Morrison,
1998). Es más, para van Os, Verdoux, Maurice-Tison, Gay, Liraund, Salamon y Bourgeois
(1999) la ansiedad y la depresión serían estadios intermedios de un continuo que iría
de las personas normales a las esquizofrénicas. También apoyaría los estudios que
consideran que las alucinaciones podrían reducir la disonancia cognitiva presente al
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inicio de las mismas (Delespaul, deVries y van Os, 2002). Por tanto, tendrían una
función adaptativa ante las adversidades del individuo.
De este modo, en este contexto, es fácil que comportamientos autogenerados (en
forma de pensamiento, sensaciones, sentimientos, etc.) sean erróneamente discriminados, es decir, atribuido al lenguaje de una tercera persona, cuando en realidad somos
nosotros mismos quienes lo provocamos, lo que sería en definitiva el proceso alucinatorio
(Bentall, 1990).
Las alucinaciones corresponderían a pensamientos o sentimientos que, en vez de
expresarse externamente en forma de habla hacia los demás, se «oyen» internamente.
Esta experiencia es similar a cuando uno se pasa bastante tiempo aislado, donde fluyen
conversaciones con los demás aunque estemos solos. De ahí también que se haya
planteado que las alucinaciones se trata de un lenguaje interorizado o subvocalización,
que se muestra interferido, por ejemplo, si cantamos una canción o estamos haciendo
cualquier otro tipo de actividad verbal (Gauld,1949; Margo, Hemsley y Slade, 1981).
En la misma dirección, con las técnicas modernas de neuroimagen (funcional y estructural) y electrofisiológicas, a pesar de diversas limitaciones metodológicas, se observa
que en las alucinaciones se encuentran activadas áreas relacionadas con el lenguaje,
tanto en lo referente a la percepción del lenguaje externo cómo a la producción del
mismo a través de las áreas motoras responsables de la actividad subvocal (Font,
Parellada, Fernández-Egea, Bernardo y Lomeña, 2003; Stephane, Barton y Boutros,
2001).
Por otro lado, esta experiencia en el sujeto puede provocar distintas reacciones.
Por ejemplo, puede aliviar la tensión de una decisión o un recuerdo, pueden hacernos
sentirnos más valiosos, pueden ayudarnos en una decisión, etc. También algunas alucinaciones parecen provocar «compañía» al sujeto, le proporcionan un sentimiento de
comprensión, de decisión, etc. que en las circunstancia en las que se encuentra puede
ser importante (Knudson y Coyle, 1999; Miller, O´connor y DiPasquale, 1993). Por
tanto, las alucinaciones serían reforzadas negativamente, por el alivio que supone de
determinadas experiencias aversivas. Por otro lado, las alucinaciones a raíz de la atención de los demás o de los cambios que provoca en las personas allegadas, también
pueden igualmente ser reforzadas positivamente aunque esto, a veces, no sea fácilmente detectable (laying y Andronis, 1984).
Sin embargo, la mayor parte de los casos las alucinaciones van asociadas a
efectos adversos (que fácilmente reconocen los individuos, como son dificultades en las
relaciones con los iguales, sensaciones de tensión, de pobre autoconcepto, etc.). Por
ello, lo más habitual es que en estos casos las personas traten de eliminarlas o evitarlas
(aunque en muchos casos sin demasiado éxito, aparte de los efectos de la medicación).
En definitiva, de todo lo expuesto, cabe deducir por tanto que las alucinaciones
tienen que ver con la vida del individuo, son voces «humanas» con sentido enlazadas
en las diferentes vicisitudes y circunstancias en las que se encuentra inmerso (Rojcewicz
y Rojcewicz, 1997). Así, aunque haya habido grandes avances en su análisis biológico
y cognitivo, en ningún caso un análisis exhaustivo de este fenómeno puede pasar por
alto los cambios sociales y de personalidad, es más estos aspectos pueden ser centrales
para darles “sentido”.
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IMPLICACIONES PARA LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
De aquí se puede plantear entonces qué tipo de estrategias terapéuticas serían
efectivas para controlar o eliminar este tipo de comportamientos. Clásicamente, se han
utilizado diferentes técnicas operantes como son, por ejemplo, la extinción, tiempofuera, estimuación aversiva, parada de pensamiento, economía de fichas, saciación, etc.
También se ha intentado reducir la ansiedad que las alucinaciones llevan asociadas
mediante, por ejemplo, la desensibilización sistemática. Sin embargo, una dificultad en
muchos casos es la pobre generalización y mantenimiento de las mejorías (Acosta,
1990).
Igualmente, desde la terapia cognitiva, se ha insistido en cambiar los pensamientos o creencias que llevan asociados las alucinaciones a través de un empirismo colaborador centrado en cambiar la interpretación y el contenido de las voces (Chadwick,
Birchwood and Trower, 1996; Haddock, Tarrier, Spaulding, Yusupoff, Kinney and
McCarthy, 1998; Morrison y Renton, 2001; Weiss and Weiss, 1998).
No obstante, a pesar de las diferentes técnicas y distintos enfoques desde los que
se ha planteado la intervención psicológica de las alucinaciones, Slade y Bentall (1988)
consideran que el tratamiento de las mismas se ha centrado en tres aspectos: reducir la
ansiedad, focalizar la atención en las alucinaciones y mediante distracción o
contraestimulación.
Sin embargo, una estrategia -no explotada excesivamente en la práctica clínicaque creemos puede ser más útil consiste (en vez de intentar cambiar o controlar deliberadamente las creencias o sensaciones que llevan asociadas las alucinaciones) en
aceptarlas y comprometerse a actuar (en las facetas que los pacientes consideren –y
esto hay que indagarlo- valiosas en sus vidas). Con esto se pretende cambiar la función
de las mismas, no tanto eliminarlas (Bach y Hayes, 2002).
Del mismo modo, es necesario hacer un análisis de la persona y su contexto para
tratar realmente este tipo de comportamientos. La terapia debería de ser global, centrada en diferentes aspectos “contextuales”, antes que incidir directamente en tratar de
evitar experimentar este tipo de experiencias. Así, a modo de resumen, sería recomendable favorecer aspectos tales como (Bach y Hayes, 2002; Benjamín, 1989, Harrop y
Trower, 2001):
1. Promover el alivio del estrés asociado a las alucinaciones antes que centrarse en
ellas directamente.
2. Aceptar la experiencia de las alucinaciones como un evento más en la vida del
individuo, pero sin las consideraciones negativas que lleva asociado.
3. Promover alternativas sociales más satisfactorias, es decir, acciones relacionadas
con valores u objetivos importantes para el individuo.
Así, la terapia debería favorecer (a la par que una discriminación más correcta
del comportamiento) una integración más adecuada del individuo en sus dificultades
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sociales, aspiraciones o metas, valores, interacciones, etc., promoviendo comportamientos más adaptativos que supongan un nuevo equilibrio.
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