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I Jornada a palma de Mallorca Actualització en TDAH i T.Bipolar a la Infància i Adolescència. Intervenció psicològica en el TDAH Trastorn per dèficit d’atenció amb Hiperactivitat Rosa Nicolau Palou Psicòloga Marta Garcia Giral Psiquiatra Servei de Psiquiatria i Psicologia Infanto Juvenil. Hospital Clínic de Barcelona. Equip TeDeA. Tractament Dèficit d’atenció. Centre Mèdic Teknon. Membres del Comité Assessor Fundació Adana PLAN TERAPÉUTICO 1. Tratamiento psicológico en GRUPO: 1. 2. Padres: 1. Tº en grupo sobre el manejo del TDAH 2. Tº en grupo de entrenamiento en técnicas cognitivo-conductuales de manejo de la conducta Niño-adolescente: 1. 2. 3. 2. 3. 4. Grupos 8-12 años Grupos 16-18 años Profesionales de la enseñanza Tratamiento psicopedagógico Tratamiento social Tratamiento farmacológico (Modelo de M.García y R.Nicolau) 1 TRATAMIENTO COGNITIVOCONDUCTUAL: MTA El Tº psicosocial (Tº psicológico o comportamental) en el MTA incluye: Entrenamiento a padres (según Barkley, 1998, Anastopoulos et al. 1996). Intervención escolar (Pelham et al. 1996, Tractamiento psicológico aplicado al niño haciendo uso de procedimientos conductuales, autocontrol de la rabia y autoinstruccionales (Pelham et al. 1996, Hinshaw Swanson., 1992). 1996). El Tº psicosocial (Tº psicológico o comportamental) Entrenamiento a padres (según Barkley, 1998, Anastopoulos et al. 1996). Las familias con un hijo con TDAH sufren mayor estrés, frustración parental, desacuerdo marital y mayor frecuencia de divorcios. (NIH, Special Communications 2000) 2 Tº PSICOLÓGICO COGNITIVO-COND PADRES 1. Tratamiento en grupo a padres de entrenamiento en técnicas-cognitivo-conductuales de manejo de la conducta. Objetivo: aprender a manejar la conducta a través del manejo de contingencias (que han demostrado eficacia en el tº del TDAH) MTA, 1999, NIH 2000, Barkley 1998, Taylor, 1998-99) Grupo pre-escolar 0-5 años Grupo escolar 6-10 años Grupo adolescentes 11 a 16 años 3 ¿Porqué grupos de padres? Tº PSICOLÓGICO COGNITIVO-COND: GRUPO PADRES 14 sesiones, 2 horas de duración, abiertos (20-30 padres), quincenales, conducidas por un psicólogo y una psiquiatra. Informar sobre el proceso de desarrollo. Entrenamiento en manejo de contingencias: refuerzo +, extinción, tiempo-fuera, economía de fichas, coste de respuesta Introducción al automanejo cognitivo para incrementar el autocontrol. Entrenamiento en estrategias de comunicación-interacción 4 Tº en grupo sobre MANEJO DEL TDAH para PADRES de niños-chicos con TDAH Objetivo: comprender los problemas que presenta el niño y modificar las practicas parentales que puedan exacerbar las dificultades del niño. Información-comprensión del trastorno Entrenamiento en técnicas de autocontrol Conductual y emocional Cómo controlarse los padres Cómo ayudar al hijo a controlarse Tº en grupo sobre MANEJO DEL TDAH para PADRES de niños-chicos con TDAH Entrenamiento en resolución de problemas (según Kendall). Cómo favorecer la autoestima: La propia La del hijo Cómo manejar el negativismo desafiante. La convivencia: padres y hermanos 8 sesiones, 2 hs de duración, abiertas (3060padres),mensuales, conducidas por un psicólogo y un psiquiatra. (R.Nicolau y M.García) 5 Entrenamiento en autocontrol ¿Cuántas horas de práctica se necesitan para ser “virtuoso” con un instrumento o deporte? Violin 1200 horas. Piano 450 horas. Armónica 50 horas. Kung fu 600 horas. (Bono y Saint-Arnaud, 1982) Entrenamiento en autocontrol Abikoff y Gittleman (1985): el entrenamiento en habilidades de resolución de problemas no es eficaz en TDAH. 32 horas . Meta-analisis de psicoterapia para niños aportan resultados positivos: Baer y Nietzel 1991: 7 horas.(0.47 DS). Durlak et al. 1991: 10 horas. (0.55-0.92). Dush et al.1989: 7 horas. (0.74 DS). ¿Debemos asumir que el aprendizaje completo del autocontrol requiere de una quinta parte de tiempo que el aprendizaje para la armónica? (Bono y Saint-Arnaud, 1982) 6 Entrenamiento a padres: manejo conducta del niño ¿Cuantas horas de práctica necesitamos los padres para mejorar nuestras estrategias y ser “virtuosos”? ¿ Cúantas horas de práctica necesita un niño con TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad) para aprender a comportarse y ser “virtuoso”? Entrenamiento a padres: manejo conducta del niño En realidad tocan bien el violín, no por la habilidad virtuosa sino por tener un muy buen método operativo/ entrenamiento en la ejecución de esta habilidad. Lo importante es el método de entrenamiento (Bono y Saint-Arnaud, 1982) 7 La agresividad en el TDAH La agresividad como manifestación de la IRA-RABIA. Trastornos comorbes: 40%-60% Negativismo desafiante 20%-40% Trastorno de conducta disocial Distorsionan la vida escolar y familiar por las manifestaciones agresivas. Deterioro de la relación con los compañeros. Programa Kendall y técnicas de control de la ira. N=32 TDAH. Grupos TDAH: 1. 2. Tº Autocontrol Kendall Tº Autocontrol Kendall+manejo de la IRA Grupos TDAH + C.agresiva: 1. Tº Autocontrol Kendall 2. Tº Autocontrol Kendall + manejo de la IRA Presentación y Miranda 2000 8 TRATAMIENTO COGNITIVOCONDUCTUAL Resolució Problemes Autoinstrucciones:(Kendall): 1. 2. Planteamiento de la tarea a realizar: “Que tengo que hacer?”.”Cual es el problema? Estrategias a utilizar: Mira todas las posibilidades. Concéntrate Escoge una respuesta. Comprueba los resultados parciales y globales (repasar) y felicítate. Si no està bien recuerda: “Ser más cuidadoso e ir más lentamente la próxima vez”. Tratamiento cognitivo-conductual del TDAH (Presentación y Miranda, 2000) Tratamiento según Kendall (1980): o Entrenament autoinstruccional o Resolució de problemes o Ús de contingències: sistema de economia de fitxes, cost de R.. Tratamiento Kendall más técnicas de control de la IRA: o Recòneixer els senyals de la IRA o Dominar la ira al seu inici o Fer anàlisis seguint autoinstruccions 9 Tratamiento cognitivo-conductual del TDAH Identificar las señales de la IRA: ¿Qué la desencadena?: “cuando mi madre me dice que cierre la tv”. ¿Qué noto en mi cuerpo?: “aprieto puños, las orejas me enrojecen, aprieto la mandíbula” ¿Qué pienso?: “no hay derecho siempre me está fastidiando”. ¿Qué siento?: Rabia (R.Nicolau y M.Garcia) Resultados Ambas intervenciones mejoraron: Los síntomas básicos Problemas escolares asociados Conductas antisociales. En grupos TDAH+©.agresiva más eficaz cuando se incluye el manejo de la ira en reducir cond.antisociales y mejor ajuste social 10 Nosologia LOS INDIVIDUOS CON TDAH SABEN QUE DEBEN HACER PERO NO HACEN SIEMPRE LO QUE SABEN DEBIDO A SU INHABILIDAD EN PARAR Y PENSAR ANTES DE RESPONDER, INDEPENDIENTEMENTE DEL LUGAR Y DE LA TAREA. Sam Goldstein 1998 Autocontrol de la rabia en niños Primero: PARAR STOP-PARAR Relajación Técnica de la tortuga Auto-tiempo-fuera (Auto time-out) Actividad distractiva Segundo: PENSAR Técnicas cognitivas: relativización, pensamiento positivo… Técnicas autoinstruccionales Resolución de problemas 11 TRATAMIENTO COGNITIVOCONDUCTUAL El aspecto más crucial del tratamiento consiste en establecer una alianza terapéutica con los padres, el paciente y la escuela que permita realizar una intervención específica e implantarla de forma consistente. Duanv et al.1997. Academia Americana de psiquiatria de niños y adolescentes. Tº PSICOLÓGICO COGNITIVO-COND: PROFESIONALES DE LA ENSEÑANZA Los estudiantes con TDAH necesitan: Mayor estructura y organización de las clases Mayor supervisión Más fragmentación de las tareas Más consecuencias positivas para mantener su conducta Requieren de distintas acomodaciones escolares (Parker, 1994, Barkley 1998) 12 Tº PSICOLÓGICO COGNITIVO-COND: PROFESIONALES DE LA ENSEÑANZA Objetivos: Conocimiento-comprensión del trastorno. Introducción en el aula de manejo de contingencias. Introducción en el aula de estrategias psicopedagógicas para mejorar el rendimiento. 5 sesiones , 2 hs duración, mensuales, conducidas por un psicólogo y un psiquiatra. (R.Nicolau y M.García, 1998) Tº PSICOLÓGICO COGNITIVO-CONDUC. NIÑOS (8-12 años). 1 1. Tratamiento en grupo de NIÑOS cognitivoconductual. Objetivos generales: Entrenamiento en estrategias de comunicacióninteracción: habilidades sociales. Entrenamiento en técnicas de autocontrol conductual y emocional. Técnicas para la mejora de la autoestima. Entrenamiento en resolución de problemas. (R.Nicolau y M.García, 1998) 13 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO: GRUPO NIÑOS (8-12a).2. Objetivos: Identificación y expresión de los sentimientos. Entrenamiento en el autocontrol de las emociones bàsicas:tristeza, ansiedad i RABIA. Mensajes “yo”. Introducción a técnicas cognitivas. Entrenamiento en el procedimiento autoinstruccional. La autoestima: reconocimiento de capacidades/dificultades. (R.Nicolau y M. García, 1998) TRATAMIENTO PSICOLÓGICO: GRUPO NIÑOS (8-12a).3. Objetivos: Entrenamiento en habilidades sociales básicas. Adecuación del locus of control. Control externo de la conducta durante las sesiones mediante el manejo de contingencias. Niños de 8 a 12 años,con TDAH o con otros trastornos, en grupos de 2 a 6 niños,cerrados 1hora-1h y media quicenal, conducidas por 1 psicólogo. (R.Nicolau y M. García, 1998) 14 TRATAMIENTO EN GRUPO JÓVENES ADULTOS CON TDAH (16-18a). Objetivos: Toma de conciencia de presentar un trastorno. Incrementar el conocimiento sobre el trastorno y su tratamiento. Entrenamiento en resolución de problemas, procedimiento autoinstruccional. Entrenamiento en el autocontrol de las emociones básicas; la rábia. (R.Nicolau y M. García, 1998) TRATAMIENTO EN GRUPO JÓVENES ADULTOS CON TDAH (16-18a). Entrenamiento en la expresión de sentimientos: mensajes “yo”.Técnicas de comunicación. Estrategias para mejorar la convivencia. Introducción a técnicas cognitivas. Sesiones mensuales, 2 hs de duración, grupo cerrado, conducidas por dos profesionales; psicólogo y psiquiatra. (R.Nicolau y M. García, 1998) 15 PLAN TERAPÉUTICO 1. Tratamiento psicológico en GRUPO: 1. 2. 3. 2. 3. 4. Padres: 1. Tº en grupo sobre el manejo del TDAH 2. Tº en grupo de entrenamiento en técnicas cognitivo-conductuales de manejo de la conducta Niño-adolescente Profesionales de la enseñanza Tratamiento psicopedagógico Tratamiento social Tratamiento farmacológico (Modelo de M.García y R.Nicolau) Intervenció psicològica en el TDAH Trastorn per dèficit d’atenció amb Hiperactivitat Rosa Nicolau Palou Psicòloga Marta Garcia Giral Psiquiatra Muchas gracias!!!!! 16 I Jornada a palma de Mallorca Actualització en TDAH i T.Bipolar a la Infància i Adolescència. Intervenció psicològica en el Trastorn Bipolar Rosa Nicolau Palou Psicòloga Marta Garcia Giral Psiquiatra Servei de Psiquiatria i Psicologia Infanto Juvenil. Hospital Clínic de Barcelona. Equip TeDeA. Tractament Dèficit d’atenció. Centre Mèdic Teknon. Membres del Comité Assessor Fundació Adana Intervenció psicològica cognitiuconductual Dirigida: A la família: Pares Germans A l’escola Al propi nen o adolescent 17 Intervenció psicològica cognitiuconductual Fristad et al. (1998): desenvolupen grups de psicoeducació multifamiliar: Educaven a les famílies sobre les alteracions de l’estat d’ànim i donaven l’oportunitat de parlar-ne entre diferents famílies i discutir les dificultats de manejar la mania i la depressió. Miklowitz i Goldstein (1997): desenvolupen un tractament focalitzat en la familía (TFF): Per adults després adaptat per adolescents amb trastorn bipolar. Intervenció psicològica cognitiuconductual Assatjos clínics controlats han demostrat que aquest TFF s’associa amb: Menys proporció de recaigudes. Menys proporció d’hospitalitzacions. Millor adherència a la medicació. Reducció dels símptomes de l’estat d’ànim. 15 m finalitzat el tractament. (Milkowitz et al, 2003; Rea et al, 2003) 18 Intervenció psicològica cognitiuconductual (TCC) El model d’intervenció psicològica TCC-TFF es basa: Model de vulnerabilitat a l'estrès Els factors estressors psicosocials interactuen amb la predisposició biològica genètica elicitant episodis de malaltia. Intervenció psicològica cognitiuconductual (TCC) Per tan: Els esdeveniments vitals L’expressió de les emocions L’afrontament de situacions “problema” Els estils de comunicació-interacció negativa entre la família Són agents ambientals que influencien en el curs del trastorn 19 Intervenció psicològica cognitiuconductual (TCC) TCC-TFF: 1. Comprendre la disfunció cerebral i els circuits implicats en l’estat d’ànim. 2. Conèixer les característiques del trastorn. 3. Treballar sobre els possibles estressors tan en la família com en l’escola. 4. Entrenament en estratègies-habilitats psicològiques Model de tractament Pavuluri et al. J.Am.Acad.Child Adolesc,Psychiatry, May 2004 20 Intervenció psicològica cognitiuconductual (TCC): components. Rutina: Simplificar-la i previsible; és essencial l’higiene en el dormir (evitar estar cansat ja que intensifica l’humor). Relaxació. Regulació de l’afecte: Fomentar la MONITORITZACIÓ (espectre de 1-10). Registre durant 1 mes. Els pares poden ajudar externament: ex; si el nen reaccionar excessivament els pares han de mantenir una expressió neutre i un to de veu baix mentre expressen calmadament el que s’espera del nen. Espectre d’estat d’ànim Pavuluri et al. J.Am.Acad.Child Adolesc,Psychiatry, May 2004 21 Intervenció psicològica cognitiuconductual (TCC) “Jo puc”: Llistat de pensaments positius i d’estats positius. Llistat de qualitats-conductes positives a reforçar: Encoratjar als pares a realitzar el llistat. Els pares han de donar informació positiva quan la conducta és adient. Redacció positiva: Encoratjar al nen a escriure una redacció d’ell mateix durant els episodis depressius. Intervenció psicològica cognitiuconductual (TCC) “No pensaments negatius”- “viure l’ara”“avui és un altre dia”: Després d’un episodi negatiu han de tenir l’oportunitat d’expressar la tristesa i malestar (tan pares com nen). Ús d’auto-afirmacions. 22 Intervenció psicològica cognitiuconductual (TCC) Tenir bons amics: establir i mantenir amics. Entrenament en habilitats. Els pares han de buscar oportunitats de practica L’equilibri en l’estil de vida dels pares: Ajudar a trobarlo;“com recargar la bateria”: tan amb la parella, treball, família. Intervenció psicològica cognitiuconductual (TCC) La resolució de problemes: practicar durant les fases de calma, llistat de solucions, els pares han de detectar i animar a l’aplicació d’aquesta estratègia, valorar pros i contres de cada possibilitat. Parlar des de l’inici dels estats d’excés d’energia. Us de role playing. Camins de suport: noms de persones que el poden ajudar a l’inici de les dificultats, com i on obtenir aquest suport. Enfatitzar punts de fortalesa no febles. Us de role playins. 23 Intervenció psicològica cognitiuconductual (TCC) Programa: 12 sessions; 5 2 4 1 sessions conjuntes pares i nen pares sols nen sol pares i germans: oportunitat d’expressar Ensenyar als germans a evitar confrontacions. Role playing: com respondre davant de les provocacions. Més psicoeducació a l’escola Intervenció psicològica en el Trastorn Bipolar Rosa Nicolau Palou Psicòloga Marta Garcia Giral Psiquiatra MOLTES GRÀCIES !!!! 24
