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Esther Espinosa Palomo
Plan de Cuidados en Salud Mental
Caso Clínico
Plan de Cuidados de Salud Mental
Esther Espinosa Palomo
DUE Especialista en Salud Mental
Unidad de Subagudos del Consorcio Sanitario de Tenerife (C.S.T.)
datos generales
enfermedad actual
Paciente mujer de 48 años de edad,
separada, sin hijos, procedente de la
península, pero residente en ENE
desde hace 3 años. Vive sola pero
convive diariamente con su madre y
un hermano. Sus ingresos proceden
del alquiler de una vivienda de su
propiedad. En estos momentos no
desarrolla ninguna actividad laboral.
Nivel cultural medio.
Trasladada a urgencias del hospital
de referencia, tras ser encontrada en
la vía pública
con supuestos
trastornos
de
conducta
(no
especificados);
precisando
hospitalización en la Unidad de
Internamiento Breve (UIB) durante
dos semanas.
Remitida a nuestra Unidad el día 12
de Junio de 2007 con el diagnóstico
médico de Trastorno Bipolar episodio
actual depresivo y probablemente
influido por un deterioro cognitivo
que ha
complicado la evolución.
Motivo de ingreso: estabilización de
su psicopatología de base.
antecedentes personales
Orgánicos:
- Sin alergias medicamentosas
conocidas.
- No hábitos tóxicos actuales.
- Hepatitis C sin tratamiento ni
seguimiento actual.
- Psiquiátricos:
diagnosticada
de Trastorno Bipolar con
varios ingresos (desde julio del
2006 a mayo de 2007 figuran
6 ingresos).
En la exploración psicopatológica,
durante su ingreso, la paciente
muestra laguna amnésica de lo
ocurrido, con fluctuaciones anímicas
(ansiedad elevada) y con discurso
perseverante y pobre.
valoración de enfermería por patrones funcionales
de m. gordon
1. PATRÓN PERCEPCIÓN- MANEJO DE LA SALUD.
Alergias: no conocidas
TA: 100/60
FC: 90
Tª: 35,2
Actitud ante su enfermedad: aceptación.
Aspecto general: descuidado.
Conducta: desconfiada.
Hábitos tóxicos: no en la actualidad. Consumo en el pasado de tabaco y
otros tóxicos.
Afecciones somáticas: Hepatitis C sin tratamiento actual.
Abandono del tratamiento: si.
2. PATRÓN NUTRICIONAL- METABÓLICO
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Peso: 65 kg.
Talla: 159 cm.
Constitución: normal
Apetito: normal
Dieta: normal
Piel: hidratada
Uñas y pelo: normal
Problemas en la mucosa oral: no
Dentición: buena
Debido a la ansiedad elevada, presenta dificultad para comer.
3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Intestinal: normal
Vesical: normal
4. PATRÓN ACTIVIDAD- EJERCICIO
Movilidad: autónomo
Autocuidado (higiene, vestido, alimentación): ayuda parcial
5. PATRÓN SUEÑO- DESCANSO
Adecuado
Tiene tratamiento hipnótico pautado que no precisa tomar durante su
hospitalización.
6. PATRÓN COGNITIVO- PERCEPTIVO
Conciente y orientada en las tres esferas (tiempo, espacio y persona)
Vista alterada (utiliza gafas para ver de cerca)
Pensamiento: contenido coherente, curso lento, lenguaje monótono.
Memoria: buena
7. AUTOPECEPCIÓN.- AUTOCONCEPTO
Autovaloración: adecuada
Sentimientos expresados: miedo y ansiedad
Ausencia de ideas suicidas recientes y/o anteriores
8. PATRÓN ROL- RELACIONES
Vive sola
Reacción de la familia ante la enfermedad: apoyo y preocupación
Personas más significativas para la paciente: su madre
La relación con su familia es: satisfactoria
Situación laboral: no trabaja, cobra el alquiler de un piso de su propiedad
Padre fallecido. Sexta de ocho hermanos. Todos a excepción de dos viven
en la península.
9. PATRÓN SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN
No embarazos ni abortos.
No uso de anticonceptivos en la actualidad.
Reglas regulares
10.
PATRÓN ADAPTACIÓN- TOLERANCIA AL ESTRÉS
Se muestra ansiosa
Posibles causas: ideas/ pensamientos
Estado emocional: deprimida
Percepción de apoyo familiar: sí
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11.
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PATRÓN VALORES- CREENCIAS
Creencias a ser consideradas: Testigo de Jehová
resumen de la valoración
adecuadamente el baño diario, ni
vestirse
de
forma
correcta
y
necesitando que en el comedor le
demos plato por plato y le cortemos
bien los alimentos.
Durante la entrevista la paciente se
muestra poco colaboradora, inquieta
e impaciente. A pesar de que le
explicamos en varias ocasiones el
objetivo de la valoración, se muestra
desconfiada. Sabe su diagnóstico,
llegando incluso a explicarnos en qué
consiste, pero admite errores y cierto
abandono en la toma del tratamiento
Presenta un aspecto descuidado, mal
peinada, con muchas pulseras y
gomas del pelo en las muñecas y los
botones
mal
abrochados.
Nos
comenta que ha dejado de fumar
hace algo más de un año y que en su
juventud ha tomado algunos tóxicos,
no
consumiendo
nada
en
la
actualidad. Al preguntarle por sus
antecedentes somáticos no hace
referencia al diagnóstico de Hepatitis
C.
Sueño conservado. Bien orientada en
las tres esferas. Necesita gafas para
ver de cerca. El contenido del
pensamiento es coherente y el curso
normal.
Presenta
un
lenguaje
monótono, pobre y perseverante.
Niega ideas autolíticas actuales y
pasadas, aunque refiere sentir algo
de tristeza y ansiedad.
Vive sola, aunque pasa gran parte del
tiempo con su madre y un hermano.
Describe la relación con su familia
como cordial, en especial con su
hermano José (uno de los dos que
viven en Tenerife, el resto en Madrid)
describiendo a su madre como la
persona más significativa para ella.
De constitución normal, presenta
apetito conservado y piel y mucosas
hidratadas. No presenta déficit de
piezas bucales. En el comedor,
debido a la ansiedad, se le observa
dificultad para mantenerse sentada,
cortar bien los alimentos y comer con
un cierto orden.
Nunca ha desarrollado una actividad
laboral
continua,
aunque
ocasionalmente ha trabajado como
administrativa en
una empresa
familiar. Se muestra indiferente al
preguntarle sobre sus relaciones
sociales y
no sabe especificarnos
ninguna
actividad
de
ocio
o
entretenimiento, Aporta pocos datos
sobre el patrón sexual, siendo sus
conocimientos escasos en lo referente
a las ETS. Se muestra exigente y
ansiosa en el trato. Es Testigo de
Jehová, portando de un lado para
otro su libro de lecturas bíblicas.
La
frecuencia
tanto
de
las
deposiciones como de la orina son
normales. Es independiente en la
movilidad pero necesita supervisión
en los autocuidados (higiene, vestido,
alimentación).
La
paciente
se
muestra desorganizada a la hora de
llevar a cabo estas actividades,
precisando ayuda del personal, ya
que no es capaz de realizar
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plan de cuidados
00079 NANDA: Incumplimiento del tratamiento r/c
Ausencia de conciencia de enfermedad.
601 NOC: Conducta de cumplimiento
Escala: Desde nunca demostrado (1) hasta siempre demostrado (5)
INDICADORES
Acepta el diagnóstico
Confía en el profesional sanitario sobre la información obtenida
Solicita la pauta prescrita
VALORACIÓN
4
2
1
2380 NIC: Control de la
0BJETIVO
5
5
4
medicación:
1. Se determinan los fármacos que necesita según prescripción médica y su
capacidad para automedicarse
2. Se observan los efectos terapéuticos, así como los efectos secundarios,
mostrando a la paciente la forma de minimizarlos.
3. Se controla el cumplimiento de la medicación y se insiste en la necesidad
de seguir tomándola cuando esté en su domicilio.
4. Se controlan los factores que pueden impedir que la paciente tome la
medicación.
5. Se desarrollan estrategias para potenciar el cumplimiento del régimen de
medicación prescrito.
6. Se ayuda a la paciente y a la familia a realizar los ajustes necesarios en el
estilo de vida.
00146 NANDA: Ansiedad
r/c su estado de salud
1402 NOC: Autocontrol de la ansiedad
Escala: Desde nunca demostrado (1) hasta siempre demostrado (5)
INDICADORES
Busca información para reducir la ansiedad
Utiliza técnicas de relajación
Mantiene la concentración
VALORACIÓN
1
1
3
0BJETIVO
3
4
4
5820 NIC: Disminución de la ansiedad
1. Se crea un ambiente de confianza, escuchándole con atención y
animándole a manifestar sus sentimientos, percepciones y miedos.
2. Se proporciona información objetiva y se explica todos los procedimientos
llevados a cabo.
3. Se incluye a la paciente en las actividades desarrolladas en la unidad con
el objetivo de reducir la tensión.
4. Administrar medicación para reducir la ansiedad (si está prescrito)
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00102 NANDA. Déficit de autocuidado: Alimentación
r/c Incapacidad para concentrarse y relajarse
0303 NOC: Autocuidados: comer
Escala: Desde gravemente comprometido (1) hasta no comprometido (5)
INDICADORES
Corta la comida en pedacitos
Coge comida con los utensilios
Se lleva comida a la boca con los dedos
Mastica la comida
Finaliza una comida
VALORACIÓN
2
4
3
3
1
0BJETIVO
5
5
5
5
5
1803 NIC: Ayuda en el autocuidado: alimentación
1. Se le pone una dieta adecuada de acuerdo con sus necesidades y sus
gustos.
2. Se le ponen los utensilios cerca, dejándole que se maneje sola, aunque con
supervisión.
3. Se le insiste en que debe de masticar bien los alimentos y tomarlos
despacio.
4. Se intenta que la paciente vaya siendo lo más independiente posible.
00180 NANDA: Déficit de autocuidado: baño/higiene
r/c: Incapacidad para concentrarse y relajarse
0305 NOC: Autocuidados: higiene
Escala: Desde gravemente comprometido (1) hasta no comprometido (5)
INDICADORES
VALORACIÓN
0BJETIVO
Se lava las manos
5
5
Se lava la zona perianal
2
5
Se lava el pelo
2
5
Se peina el pelo
2
5
Mantiene la higiene bucal
2
5
1801 NIC: Ayuda en el autocuidado: baño/higiene
1. Se comprueba la capacidad de la paciente para ejercer sus autocuidados
(lavarse, peinarse…) y se le proporciona ayuda hasta que ésta es capaz de
hacerlo por sí misma.
2. Se establece una rutina a la hora del baño y se le entregan los objetos
personales y necesarios para el baño.
3. Se insiste y facilita el lavado bucal, así como los materiales necesarios
para una buena higiene.
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00109 NANDA: Déficit de autocuidados:
vestido/acicalamiento r/c Incapacidad para
concentrarse y relajarse
0302 NOC: Autocuidados: vestir
Escala: Desde gravemente comprometido (1) hasta no comprometido (5)
INDICADORES
Obtiene la ropa del armario
Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo
Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo
Se abrocha la ropa
Se pone los zapatos
VALORACIÓN
3
3
3
3
3
0BJETIVO
5
5
5
5
5
1802 NIC: Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo
personal.
1. Se proporcionan las prendas adecuadas para vestirse, ayudándole a
ponérselas de forma correcta.
2. Se disponen las prendas de la paciente en un lugar accesible para ella
(armario)
3. Se facilita el peinado del cabello, se le ayuda con los botones y cremalleras
y se reafirma los esfuerzos para vestirse a si misma.
00097 NANDA: Déficit de actividades
recreativas r/c Incapacidad para concentrarse
y relajarse
1604 NOC: Participación en actividades de ocio
Escala: Desde nunca demostrado (1) siempre demostrado (5)
INDICADORES
Disfruta de actividades de ocio
Refiere relajación con las actividades de ocio
Elige actividades de ocio de interés
Participa en actividades de ocio que requieren poco esfuerzo físico
VALORACIÓN
3
1
2
2
0BJETIVO
4
3
5
5
5360 NIC: Terapia de entretenimiento
1. Se comprueba las capacidades físicas y mentales de la paciente para
participar en actividades recreativas.
2. Se le ayuda a elegir y a planificar actividades coherentes con sus
capacidades.
3. Se establecen actividades cuyo objetivo sea disminuir la ansiedad (Tai- chi,
videoforum, lectura en grupo, pintura, deporte suave…)
4. Se le proporciona una afirmación positiva a la participación en las
actividades llevadas a cabo.
00052 NANDA: Deterioro de la interacción social
r/c Déficit de habilidades sociales
1502 NOC: Habilidades de interacción social
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Plan de Cuidados en Salud Mental
Escala: Desde nunca demostrado (1) siempre demostrado (5)
INDICADORES
VALORACIÓN
0BJETIVO
Parecer relajado
2
4
Relaciones con los demás
3
4
Cooperación con los demás
3
4
Sensibilidad con los demás
2
4
5100 NIC: Potenciación de la socialización
1. Animar a la paciente a desarrollar relaciones.
2. Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
3. Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivo
comunes.
4. Fomentar compartir problemas comunes con los demás.
NOTA: La jerarquización de los problemas de enfermería,
realizado utilizando como referencia el “modelo área”.
se
han
Las intervenciones y actividades fueron seleccionadas en función de
los objetivos establecidos para el paciente y los recursos materiales
y humanos disponibles en la Unidad.
Debido a las características psicopatológicas de los pacientes
ingresados en nuestra Unidad, el tiempo estimado para su consecución
vienen determinado fundamentalmente por las propias características
del paciente y con la estancia media (120 días).
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