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TEMAS DE HOY
Internamiento
psiquiátrico e
internamiento forzoso
S. GRACIA GONZÁLEZ
Abogado.
De Lorenzo Abogados.
Desde hace algunos años, persiste una viva polémica en
torno a la cuestión del internamiento involuntario de un paciente enfermo mental, con fundamento en el cuestionamiento que tal internamiento hace de la libertad del sujeto. Dos
posturas dialécticamente opuestas han venido a erigirse en
principales representantes de dos modos diferentes de entender el problema. En efecto por un lado, están aquellos que priman la libertad individual como valor superior a la protección o
a la asistencia, y por otro, aquellos para los que la protección
de la comunidad se antepone a la libertad individual.
Actualmente cuando se está cuestionando la necesidad de estos centros, es precisamente cuando con mayor
facilidad se olvida que los hospitales psiquiátricos surgieron no como forma de represión de los "locos y enajenados", sino como una necesidad de asilo y protección para
estos pacientes. Así, dicen los autores que el primer Hospital Psiquiátrico de Europa, y por lo tanto del mundo, lo
fundó un fraile mercedario llamado Gilaberto Jofré cuando
en unión de algunos notables feligreses decidió cobijar a
los "locos" de los insultos y cotidianos apedreamientos callejeros a los que sistemáticamente eran sometidos.
Con la progresiva culturización, el aumento de los niveles
de vida y consecuentemente la aparición de los derechos, los
Estados se hicieron cargo progresivamente de estos Centros
y con ello surgieron las legislaciones que los regularon.
En nuestro país, la Constitución de 6 de Diciembre de
1978 (arts. 17, 24, 43) viene a significar el punto de partida de una amplia reforma legislativa, que todavía se haría,
esperar algunos años.
El cambio en la situación de los enfermos mentales
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dentro del marco del Ordenamiento Jurídico español no se
produce hasta el año 1983, en que se realizan las siguientes reformas legislativas, actualmente base del tratamiento jurídico del enfermo mental:
1º.- Ley Orgánica 8/1983 de 25 de Junio, que viene a
modificar artículos tan importantes para el enfermo mental
y su consideración como los arts. 8 y 9 (derogando también el párrafo 1 del art. 580). A partir de este momento,
los Jueces y Tribunales disponen de recursos para individualizar la pena, ajustándola a las circunstancias de cada
sujeto, y enfocándose hacia la recuperación/rehabilitación
del individuo (objetivo siempre principal en la Justicia).
2º.- La Ley 13/1983 de 24 de Octubre, de Reforma del
Código Civil en materia de Tutela (BOE nº 256), viene a
modificar dos trascendentales aspectos:
a) Los internamientos psiquiátricos, derogando el art. 2.2
del Decreto de 3 de Julio de 1931, y regulando los internamientos por el art. 211, del que hablaremos más adelante.
b) La Incapacitación Civil y Tutela, remodelando el texto legal y regulando las condiciones, requisitos y procedimientos para la incapacitación, de una forma más elaborada y acorde a la problemática del sujeto.
Protección e individualización son las dos grandes líneas trazadas en el año 1983 en cuanto a la consideración del enfermo
mental y de las repercusiones de su diagnóstico e internamiento.
Un año más tarde, se regula el procedimiento de Habeas Corpus (Ley Orgánica 6/1984 de 24 de Mayo) salvaguardando de este modo la libertad personal frente a la eventual arbitrariedad de los poderes públicos (BOE nº 126).
Textualmente, el artículo primero de la Ley dice "Mediante
el procedimiento de Habeas Corpus regulado en la presente Ley, se podrá obtener la inmediata puesta a disposición
de la autoridad judicial competente de cualquier persona
detenida ilegalmente". A los efectos de esta Ley, se consideran personas ilegalmente detenidas: "las que estén ilícitamente internadas en cualquier establecimiento o lugar".
Con la Ley Orgánica 6/1985 de 1 de Julio (Ley Orgánica del Poder Judicial) se regula todo lo concerniente a los
juzgados de Vigilancia Penitenciaria, desapareciendo los de
Peligrosidad Social, y abriendo la puerta hacia futuras y
previsibles modificaciones en lo referente a la Ley
77/1978 de 28 de Diciembre, de Peligrosidad y Rehabilitación Social, todavía vigente...
Los principios generales de la política sanitaria en materia de salud mental, se regulan en la Ley General de Sanidad 14/1986 de 25 de Abril.
Con estas importantes reformas, el enfermo mental
queda jurídicamente protegido, tanto en el orden penal como en el civil.
Desde el punto de vista penal, se instauran una serie
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de medidas cuya finalidad es el tratamiento y reinserción
del paciente en su medio ambiente, dando una mayor importancia al objetivo terapéutico, sin menoscabar el aseguramiento y/o la protección social. Por otra parte, de acuerdo a la exposición de motivos de la Ley, el aseguramiento
social y la protección de la comunidad no han de requerir
siempre, necesariamente, la privación de libertad.
En el orden civil se otorga papel prioritario al Juez,
quedando supeditados los facultativos y los familiares del
paciente a las decisiones de aquel en materia de Internamientos. Asimismo, se articulan los procedimientos a seguir en materia de Incapacitación y Tutela.
Al día de hoy, la L.O. 10/1995 de 23 de Noviembre, del
Código Penal habilita a través de las Medidas de Seguridad, vías de acceso para el tratamiento médico de pacientes que han cometido un delito y han sido penados con
aplicación de eximentes (art. 20) o atenuantes (art. 21). Así,
el Internamiento en centro psiquiátrico, el internamiento en
centro de deshabituación y el internamiento en centro educativo especial son medidas de seguridad privativas de libertad contempladas en el art. 96 (Título IV "De las Medidas de Seguridad") que el Juez o Tribunal puede aplicar y
modificar durante la ejecución de la Sentencia (art. 97) previa propuesta del Juez de Vigilancia Penitenciaria.
La aplicación de las medidas de seguridad se desarrollan en el Título IV, Capítulo II, Sección 1ª de las medidas
privativas de libertad (arts. 101 a 104) y Sección 2ª de las
medidas no privativas de libertad (arts. 105 a 108), siendo
el primero de ellos especialmente relevante por cuanto
abre un importante abanico de alternativas terapéuticas en
vía ambulatoria para los pacientes.
Habida cuenta de que el internamiento involuntario por
Orden Judicial, no plantea problemas de interpretación y
vista la actualización de la reforma penal, nos centraremos
en el internamiento civil.
Se venían observando graves y generalizadas irregularidades en los ingresos en Residencias de la Tercera edad, especialmente en régimen de internado (concretamente ingresos convenidos entre los familiares del interno y el Centro,
llegando incluso a pactarse el régimen de internamiento, restringiendo o excluyendo la libertad personal al convenirse el
régimen de visitas, salidas al exterior e incluso comunicaciones telefónicas o postales,...) práctica amparada muchas veces en la imposibilidad en que se halla el anciano para prestar su consentimiento en condiciones de validez jurídica, por
encontrarse afectado de enfermedad física y/o psíquica.
La Instrucción 3/1990 de 7 de Mayo de la Fiscalía General de Estado "Régimen Jurídico que debe regir para el ingre-
so de personas en Residencias de la tercera edad" estableció: En caso de enfermedad o deficiencia de carácter físico o
psíquico, que impidan prestar tal consentimiento, a tenor de
lo establecido en el art. 211 del Código Civil, deberá recabarse preceptivamente la autorización judicial con carácter previo al ingreso, o comunicarlo a la autoridad judicial en el plazo de 24 hs. en los supuestos de urgencia.
Será en estos casos la Autoridad judicial la que deberá
examinar si las condiciones del ingreso son o no ajustadas
a la legalidad, y en su caso, autorizar las restricciones que
sean imprescindibles para la protección de la salud, integridad física o vida del internado.
En el caso de que el deterioro físico o mental, como
consecuencia del avance de la vida, sea producido con
posterioridad al momento en que se produjo el internamiento, deberá en este caso el Centro comunicarlo a la
Autoridad judicial para que ésta, al igual y previos los trámites previstos en el art. 211 del CC, dicte la correspondiente Autorización judicial.
En suma, a partir de entonces el internamiento de ancianos en Residencias Asistidas, precisa la previa Autorización Judicial salvo que por razones de urgencia se decida
el ingreso de lo que se dará cuenta en menos de 24 hs. a
la Autoridad judicial. Es decir, la Fiscalía General del Estado habilitada la vía del art. 211 para el internamiento de
ancianos e instaba a los Fiscales a inspeccionar las Residencias en sus respectivos territorios1 .
Deficiencias criticadas en el art. 211 consistían en la redacción del inicio del texto legal "el internamiento de un presunto incapaz ..." por cuanto hasta la actual reforma legal, se
partía de la base (legal) de que toda persona internada contra
su voluntad por razón de trastorno mental era presuntamente un incapaz (en el sentido civil del término) y nada más lejos de la realidad clínica. Tanto era así que el procedimiento
de internamiento daba lugar a la puesta en marcha de un
procedimiento de incapacitación que luego no era avalado ni
por la situación ni por la evolución clínica del paciente.
Esta incongruencia médico legal dio lugar a la modificación del texto que se llevaría a efecto en la disposición final 12ª de la L.O. 1/1996 de 15 de Enero, del Menor y de
modificación parcial del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil, quedando el art. 211, actualmente vigente
con el texto que se incluye seguidamente:
"El internamiento por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad, requerirá Autorización Judicial.
Esta será previa al internamiento, salvo que por razones de urgencia hiciese necesaria la inmediata adopción
1
Ahora bien, la inexistencia de manifestaciones expresa de voluntad (la “avoluntariedad”) no equivale a manifestación de voluntad contraria a la entrada o permanencia del anciano en el Centro, pues la mera actitud pasiva ciertamente cabe predicar una base de voluntariedad (S.TEDH de 21 de Febrero de 1990, caso Van der Leer y S. De la Sección 16ª AP de Barcelona de 17 de Julio de 1991). Así se establece en dos interesantes SS. De la AP
de Barcelona (24 de Julio y 19 de Noviembre de 1996) cuyo estudio se dedica a la diferenciación entre internamiento psiquiátrico propiamente dicho e
ingreso geriátrico y donde tras la argumentación contenida en el fundamento de Derecho cuarto, establece,”no atiende a un criterio de lógica jurídica
hacer una interpretación análogica extensiva (artículo 4.1 CC) del artículo 211 previsto para la privación de libertad de enfermos psiquiátricos a un supuesto (la permanencia de ancianos en residencias geriátricas) con el que no hay identidad de razón, y en el FD5º “en definitiva no puede presumirse
“in genere” por el hecho del ingreso o permanencia en una residencia geriátrica que se afecta el derecho a la libertad”.
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CENTRO DE SALUD
de la medida, de la que se dará cuenta cuanto antes al
Juez y, en todo caso dentro del plazo de 24 hs.
El internamiento de menores, se realizará en todo caso,
en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad,
previo informe de los servicios de asistencia al menor".
Por último cabe citar el Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina, Convenio de Oviedo de 4
de Abril de 1997, Capítulo II, art. 7 "Protección de las personas que sufren trastornos mentales".
"La persona que sufra un trastorno mental grave sólo podrá ser sometida sin su consentimiento, a una intervención
que tenga por objeto tratar dicho trastorno, cuando la ausencia de este tratamiento conlleve el riesgo de ser gravemente
perjudicial para la salud y a reserva de las condiciones de protección previstas por la ley, que comprendan los procedimientos de supervisión y control, así como los de recurso".
A la vista del texto del art. 7 del Convenio de Oviedo (que ya forma parte de nuestro Ordenamiento Jurídico ya que entró en vigor el día 1 de Enero de 2000) podemos fijar una serie de condiciones indispensables
para proceder al internamiento de una persona por razón de enfermedad mental:
1ª La persona debe sufrir un trastorno mental (trouble
mental o mental disorder) siendo preciso que se constate
una disminución de las facultades mentales.
2ª Que la intervención sea necesaria para tratar específicamente ese trastorno mental.
3ª Que sin tratamiento de su trastorno existe un riesgo considerable de que se produzca un daño a la salud del paciente.
4ª Que las condiciones de protección establecidas por
las leyes nacionales, sean respetadas.
Teniendo en cuenta la situación actual legislativa en
materia de internamientos psiquiátricos podemos establecer de forma esquemática los siguientes tipos:
Según la participación o aceptación del ingreso psiquiátrico por parte del paciente, pueden considerarse los siguientes tipos de internamientos:
Voluntarios
El ingreso voluntario se define como "Internamiento no
judicial que se establece por contrato entre el paciente y
la Institución" (Cabrera, 1988). Este contrato terapéutico
implica que el paciente puede abandonar el tratamiento y
pedir voluntariamente el alta, lo que es preceptivo conceder, ya que no se puede retener a nadie contra su voluntad sin previa Autorización Judicial.
Sin embargo, si durante la permanencia del enfermo
en el Centro Psiquiátrico se produjera empeoramiento del
cuadro que motivó su ingreso, si el paciente anulara su
voluntad previa, y si el médico responsable considera imprescindible continuar su hospitalización, deberá comuni-
carlo al Juez en menos de 24 horas (en igual sentido debe
actuarse respecto al internamiento de ancianos en Residencias Asistidas, a tenor de la l. 3/90). La hospitalización
voluntaria se convierte en involuntaria y la situación es
idéntica a la del paciente "ingresado por la vía de urgencia", que detallaremos más adelante. Por otra parte, y
puesto que la voluntad inicial legitimadora del ingreso voluntario ha de estar exenta de vicios que la invaliden, en
aquellos casos en que se dude de la absoluta voluntariedad del paciente, deberá actuarse de la misma manera.
Y en la línea de protección de los derechos de los enfermos mentales, la Oficina del Defensor del Pueblo (Informe Defensor del Pueblo, 1991) considera necesaria la
constancia documental del consentimiento otorgado por el
enfermo, sin que tal consentimiento pueda en ningún caso presumirse. Por último resulta excesivo, a juicio de esta misma Institución, la comunicación de todos los internamientos, puesto que no se desprende de norma alguna
que los internamientos de carácter voluntario deban ser
comunicados al Órgano judicial correspondiente.
Internamientos psiquiátricos involuntarios
Dentro de la problemática jurídico-asistencial del enfermo mental, los Internamientos Forzosos son, sin duda, el
tema de mayor polémica y el que más problemas suscita2 .
La decisión de proceder al ingreso forzoso urgente de
un enfermo mental involucra, no sólo al paciente, sino
también a la familia y a la autoridad judicial.
El psiquiatra de guardia puede fácilmente verse en
una situación comprometida, que además se complica
por el déficit de la red asistencial (falta de camas, personal inexperto, etc.) y por la propia psicopatología del paciente.
En cuanto a los criterios clínicos de internamiento involuntario, no existen unos criterios claramente fijados para proceder al internamiento psquiátrico de una persona, por cuanto
dependen no sólo del cuadro psicopatológico de cada paciente, sino también de la situación sociofamiliar y del contexto
en que se produzca el trastorno, y ello exige, invariablemente
la evaluación de ese conjunto de factores en cada caso.
Tradicionalmente se vienen citando los siguientes criterios que justifican el internamiento involuntario3:
1.- El pensamiento y la conducta del paciente plantean
una amenaza para él mismo y/o para los demás.
2.- El pensamiento y la conducta del paciente es intolerable para el entorno.
3.- El tratamiento ambulatorio ha fracasado.
4.- El paciente presenta una patología psiquiátrica cuyo
tratamiento requiere medio hospitalario.
5.- La separación del entorno es esencial para el tratamiento.
6.- La hospitalización está indicada para una evaluación
2
DE LORENZO Y MONTERO R, GRACIA GONZÁLEZ S, AULLÓ CHAVES, M: La Medicina de Urgencia y su rrelación con el entorno jurídoco. En
Medina (Dir.). Manual de Urgencias Médicas. Madrid. Díaz de Santos. 1996.
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TEMAS DE HOY
Tipos de internamiento psiquiátrico
TIPO DE INTERNAMIENTO
VOLUNTARIO
INDICACIÓN
REQUISITOS
INDICACIÓN MÉDICA
Solicitud del paciente
TIPO LEGAL DE INTERNAMIENTO LEGISLACIÓN
Voluntario
----------------
(No Judicial "a priori")
Art.211C. Civil
(Judicial "a priori")
Art. 211C. Civil
por escrito
(firma, huella, marca ....)
INVOLUNTARIO CIVIL
Indicación Médica "de URGENCIA"
Notificación a la
Autoridad Judicial
"a posteriori"(< 24 hs.)
AUTORIZA-CIÓNJUDICIAL
*Solicitud del
paciente más cercano.
*Indicación médica
(audiencia del facultativo)
INVOLUNTARIO PENAL
Existencia de un Proceso Penal
ORDEN JUDICIAL
(Contenida en Sentencia
Involuntario Penal
Arts. 20 y 21, 96 y ss
C. Penal
o Auto de Sobreseimiento, firmes)
diagnóstica que no es posible en régimen ambulatorio.
Criterios todos ellos que pueden resumirse en cuatro:
1.- Que el paciente presenta una enfermedad mental
que requiera tratamiento inmediato
2.- Que dicho tratamiento exclusivamente pueda ser
llevado a cabo en régimen de hospitalización
3.- Que el ingreso se efectúe en beneficio del paciente
y/o para la protección de terceras personas
4.- Que exista imposibilidad de tratamiento ambulatorio
por abandono social.
En resumen, a la vista de la legislación actual puede
emitirse algunas conclusiones prácticas4:
1. El Internamiento forzoso de un enfermo mental es
un acto médico sujeto a control judicial por la vía de la Autorización, cumpliendo los requisitos establecidos en el art.
211 del Código Civil.
2. Sea cual sea el camino por el cual el médico llega a
la decisión de internamiento involuntario, debe comunicarlo al Juez en menos de 24 hs.
3. El alta médica corresponde al médico responsable
del enfermo, sin que deba ser autorizada por el Juez. (este
punto está sometido a polémica en el momento actual).
4. Todas las eventualidades que pudieran presentarse,
deben comunicarse inmediatamente al Juez.
5. El Juez recabará información sobre la necesidad de
proseguir el internamiento cuando lo crea pertinente, y en
todo caso, cada 6 meses.
6. Los responsables del Centro en que se encuentre
internado el paciente, ostentan la consideración legal de
guardadores de hecho, por lo que pueden ser requeridos
por la Autoridad Judicial para que informen sobre la situación personal del enfermo, sus bienes, el control en la
3
Ver GISBERT-CALABUIG J A, DE ANGEL YAGUEZ R: Personalidad y Capacidad de obrar. En Medicina Legal y Toxicología. J.A. Gisbert Calabuig
(Dir). Salvat 1999. LOPEZ-BARJA DE QUIROGA, J.: El internamiernto de los enajenados. Poder Judicial, 1986. Mejica, J.: Legislación Psiquiátrica y otrs
disposiciones complementarias. Colex 1999. PEDRAZ GÓMEZ, SJ.: La incapacitación por enfermedad o deficiencias psíquicas. En Cuadernos de Derecho Judicial. Salud Mental y Justicia. Problemática civil y penal. Internamientos en derecho civil y penal. Santiago Pedraz Gómez (Dir.). La peligrosidad.
Consejo General del Poder Judicial. Madrid 1994.
4
DE LORENZO Y MONTERO R: El consentimiento informado para el tratamiento médico en el Derecho Español. Medical Defence Union. Londres
1991; DE LORENZO Y MONTERO R, SÁNCHEZ CARO J.: Consentimiento Informado. En De Lorenzo y Montero, R. (Coordinador General) Plan de Formación en Responsabilidad Legal Profesional. Unidad Didáctica número 2. Madrid. Edicompplet. Asociación Española de Derecho Sanitario. 1997.
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