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Trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad
TDA-H
Universidad Intercontinental
Área de la Salud
Facultad de Psicología
ATENCIÓN Y FUNCIONES
EJECUTIVAS
DEFINICIÓN DE
ATENCIÓN
La atención: una compleja función
cerebral. A. Estévez- González , C.
García- Sánchez , C. Junqué Rev
Neurol 1997; 25 (148): 1989-1997
La atención focaliza
selectivamente nuestra
conciencia para filtrar el
constante fluir de la
información sensorial,
resolver la competencia entre
los estímulos para su
procesamiento, y reclutar y
activar las zonas cerebrales
para las respuestas
apropiadas.
TIPOS DE
ATENCIÓN
• Arousal/Alerta
• Atención sostenida
Existen diferentes
clasificaciones que varían
de acuerdo al autor o
corriente teórica.
• Atención selectiva
• Atención alternante
• Atención dividida
Redes atencionales de Posner
• Se ilustran las áreas
cerebrales involucradas en
las tres redes neurales de la
atención. La red de alerta
(cuadrados) incluyen al
tálamo y sitios corticales
relacionados con el sistema
de norepinefrina. La red de
orientación (círculos) está
centrada en la región
parietal y la red ejecutiva
(triángulos) incluye el
cíngulo anterior y otras
áreas frontales.
FUNCIONES
EJECUTIVAS
Las funciones ejecutivas son
habilidades de alto nivel que
están asociadas
principalmente a la corteza
prefrontal del lóbulo frontal.
Por secuencia de desarrollo
son las últimas en
manifestarse siendo la
adolescencia su etapa final.
• Planificación
• Monitoreo
• Anticipación
• Inhibición
• Flexibilidad cognitiva
• Memoria de trabajo
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
CON Y SIN HIPERACTIVIDAD TDA-H
Definición (i)
• El trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH) es una alteración del
desarrollo, de origen en la infancia. Es un trastorno,
que afecta a alrededor del 3-7% de los niños de
edad escolar y frecuentemente se mantiene en la
adolescencia y en la edad adulta.
• Se caracteriza por un patrón persistente de
desatención e hiperactividad/ impulsividad que se
presenta con una gravedad mayor de la esperable
por el nivel de desarrollo y que interfieren
seriamente con el funcionamiento.
Definición (ii)
• El diagnóstico requiere que los síntomas se manifiesten
por lo menos en dos lugares distintos (generalmente en
el hogar y en la escuela), con un comienzo antes de la
edad de 12 años y una duración mínima de seis meses.
• Según predominen los síntomas de hiperactividad/
impulsividad o desatención o ambos el Manual
diagnóstico estadístico de trastornos mentales (DSM-5)
reconoce tres subtipos de TDAH: predominantemente
inatento (TDAH-I), predominantemente hiperactivoimpulsivo (TDAH-HI) o de tipo combinado (TDAH-C).
¿Cuáles son las características del TDA-H?
Inatención
Impulsividad
Hiperactividad
• Dificultad para
prestar atención y
concentrarse en
una actividad
durante un
periodo de tiempo
prolongado
• Dificultad para
controlar
conductas,
pensamientos y
emociones.
• Manifestación de
un nivel superior e
inadecuado de
actividad dada la
edad del sujeto.
Síntomas
Inatención
Impulsividad
Hiperactividad
• Pierden objetos
• Dejan tareas o trabajos
sin terminar
• Tienen olvidos
frecuentes
• Tardan mucho tiempo
en cada tarea
• No pueden planificar
una actividad.
• Se precipitan.
• No leen las
instrucciones o no
esperan a que se las
den.
• Exceso de
movimiento.
• El movimiento es
desorganizado.
• El movimiento no
responde a la tarea
en curso
Prevalencia
• Cifras: 3-7% en la población escolar. Depende de los
criterios, instrumentos, el punto de corte, variables
socioculturales
• El 50-80% persiste en la adolescencia y 30-50% en la
edad adulta. Los síntomas de hiperactividad pueden
disminuir debido al desarrollo del autocontrol y
maduración cerebral de la última etapa de la
adolescencia. Los síntomas de inatención permanecen
constantes y en el adulto predominan trastornos de
conducta, desajuste afectivo, laboral y social
• Género: varones-niñas 4:1 /3:1 depende de la
modalidad. Cifras actuales: 2: 1
Etiología
• El TDAH es un trastorno de origen neurobiológico en el que
se demuestran anormalidades estructurales y funcionales en
áreas específicas del cerebro.
• Los hallazgos más consistentes y significativos por neuroimagen
incluyen: reducción específica del volumen en el lóbulo frontal
derecho, en la corteza parietal derecha, en el núcleo caudado
derecho, hemisferios cerebelares y vermis cerebeloso.
• El TDAH está asociado a hipofunción del circuito de
catecolaminas, particularmente los que proyectan a la corteza
prefrontal.
• Un mínimo de 18 genes han sido reportados como asociados al
TDAH.
Etiología
Base genética del
trastorno, aún por
determinar.
2
neurotransmisores
involucrados:
dopamina y
noradrenalina.
Áreas cerebrales
involucradas:
corteza prefrontal
dorsolateral,
cíngulo anterior,
caudado, globo
pálido, etc.
Circuitos frontoestriado.
Factores
ambientales.
Hipótesis frontoestriatal: disfunción ejecutiva
• La hipótesis que cuenta con más apoyo en la actualidad
postula la existencia de una disfunción en los circuitos
frontoestriados, por una alteración en la maduración normal
de la corteza prefrontal.
• Se postula una disfunción de los sistemas neuroquímicos,
particularmente dopaminérgicos, lo que explicaría la
respuesta a los estimulantes que aumentan su concentración
extracelular.
• Esta hipótesis ha ido cobrando fuerza a partir de una serie de
hallazgos, tanto anatómicos como funcionales, aportados
por diferentes estudios de neuroimagen.
Hallazgos neuroanatómicos
• En estudios de neuroimagen se ha observado ausencia o
inversión de la asimetría que en los hemisferios cerebrales
normalmente se encuentra a favor del lado derecho.
• Se ha comprobado una disminución del tamaño de la
cabeza del caudado derecho y del globo pálido bilateral,
aunque en mayor medida en el derecho.
• También se ha observado disminución del volumen del
vermis cerebeloso, especialmente en la porción
posteroinferior. Varios estudios han demostrado que el
cerebelo no solamente participa en la coordinación de los
movimientos y la postura, sino que también modula
funciones cognitivas.
Reconstrucción
tridimensional de RM
de una paciente
con TDAH de 7 años
de edad.
Se muestra el circuito
cerebral responsable
del control de la
flexibilidad cognitiva,
organización de la
información,
memoria, integración
de la información y del
desarrollo de
secuencias motoras.
Fibras excitatorias
glutaminérgicas,
Fibras inhibitorias
gabaérgicas.
Misma paciente donde se
muestra el circuito cerebral
responsable del control del
alertamiento y del control
cognitivo del lóbulo frontal.
Aferencias del locus
coeruleus hacia
la corteza frontal
dorsolateral prefrontal
(DLPC), corteza orbital y
cíngulo anterior.
Hallazgos neurometabólicos
• Estudios funcionales realizados con tomografía por emisión
de positrones (PET) muestran una disminución regional en el
metabolismo cerebral de la glucosa en el lóbulo frontal en
niños con TDAH.
• Estudios con tomografía computada por emisión de fotón
único (SPECT) han demostrado una distribución anormal de
flujo sanguíneo regional en niños con TDAH. Estos
presentan, con respecto a grupo control, una hipoperfusión
de las estructuras estriadas y frontales, mayor en el
hemisferio derecho. También se ha demostrado la existencia
de una relación inversa entre el flujo sanguíneo cerebral en
regiones frontales del hemisferio derecho y la gravedad de
los síntomas conductuales. Tras la administración de MFD, el
flujo cerebral se normaliza.
Hallazgos neurofisiológicos (i)
• La MEG es una técnica que permite registrar los campos
magnéticos generados por el flujo de corriente eléctrica
intracelular a través de las dendritas de las neuronas
piramidales
• La resonancia magnética RMf nos da el donde y la
magnetoencefalografía (MEG) nos da el cuando, su
combinación los convierte en la neuroimagen “ideal” en el
estudio de la función cognitiva
• En una tarea de funciones ejecutivas, la respuesta en el
lóbulo medial temporal en los niños controles es entre 200
y 300 ms., y luego aparece una respuesta en el córtex
cingulado anterior, a los 400-500 ms.
Hallazgos neurofisiológicos
• En contraste con lo anterior, los niños con TDAH tienen una
rara respuesta temprana, en el lóbulo parietal inferior
izquierdo, así como en el giro temporal posterosuperior, y
casi no reaccionan en el córtex cingulado anterior.
• Eso implica que, aunque perciben el estímulo, e incluso
demuestran una reacción más fuerte a él, no lo procesan
como señal interactiva en el sector del córtex cingulado
Endofenotipos
Endofenotipos: índices cuantitativos que predicen el riesgo de
padecer TDAH y que están directamente relacionados con la
etiología.
Se han propuesto cuatro candidatos a ser endofenotipos cognitivos
del TDAH:
1. Déficit en la inhibición de respuesta: niños tienen tiempos de
reacción más largos a la tarea: “señal de alto”. Tienen menor
velocidad de procesamiento en las tareas. Son TDAH tipo
combinado
2. Déficit en la memoria de trabajo. CPF. Modulado por
catecolaminas. TDAH tipo inatento déficit MT visoespacial.
3. Déficit el procesamiento temporal: caídas de atención,
variabilidad momento a momento; déficit en la estimación del
tiempo y en la producción por tiempo. CPF y cerebelo
4. Reducción del gradiente de demora: niños con gran actividad
motriz. Recompensa se asocia al núcleo accumbens, caudado,
parte posterior cíngulo y vermis cerebeloso
DIAGNOSTICO
Propuesta del DSM-5
Subtipos de TDA-H
Subtipo
Subtipo
predominantemente
Subtipo combinado.
predominantemente
hiperactivoinatento.
impulsivo.
Diferencias entre los subtipos
TRATAMIENTO
Opciones terapéuticas que
han mostrado eficacia.
Tratamiento
farmacológico
Terapia
cognitivoconductual
Modificaciones
ambientales
(contexto
familiar y
escolar)
Fármacos mas utilizados
•
•
•
•
METILFENIDATO
El metilfenidato es el
medicamento de primera
elección.
Incrementa los niveles de
dopamina a través de la
inhibición de la recaptación
de los respectivos
transportadores de
monoaminas.
Respuesta inmediata.
Puede presentarse efecto
rebote.
ATOMOXETINA
• La atomoxetina puede ser el
medicamento de primer
elección cuando existen tics.
• Es un inhibidor selectivo de
la recaptación de la
noradrenalina.
• Respuesta diferida.
• No tiene efecto rebote.
ADHD World Federation
Liga Latinoamericana para el estudio del TDAH
Asociación Mexicana por el Déficit de Atención,
Hiperactividad y Trastornos Asociados
COMORBILIDAD
Trastornos del aprendizaje
frecuentemente asociados
• Dislexia
• Discalculia
• Digrafía
• Trastorno del aprendizaje no verbal
Trastornos de conducta
frecuentemente asociados
• Trastorno oposicionista desafiante
• Trastornos de ansiedad
• Trastornos depresivos
• Tics
• Síndrome de Tourette
Trastorno Disruptivo del
Comportamiento TDC (i)
Trastorno
por Déficit
de Atención
Trastorno
Negativista
Desafiante
Trastorno
Disocial
Trastorno Disruptivo del
Comportamiento TDC (ii)
• El Trastorno por Déficit de Atención, el
Trastorno Negativista Desafiante y el Trastorno
Disocial formarían parte de una misma
dimensión.
• La manifestación de síntomas de uno u otro
trastorno dependería de factores genéticos
que interactúan con la edad, el sexo y las
condiciones socio culturales imperantes
durante la crianza.