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Artículo Complementario
Evaluación psiquiátrica en dolor crónico
Hernán G. Rincón H.
Aunque hoy día se reconoce la alta prevalencia de trastornos psiquiátricos en sindromes de
dolor crónico, en la práctica clínica se continúa con una aproximación dualista mente –
cuerpo: sí no se puede explicar el dolor en términos objetivos de la patología tisular, se busca
explicar en términos de la patología psicológica.
En realidad, la evidencia epidemiológica apunta hacia los modelos integrados en remplazo
de los excluyentes. Los pacientes con dolor crónico tienen una alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica, de la misma manera que los enfermos mentales presentan comorbilidad
orgánica.
En los casos de sindrome de dolor crónico las intervenciones psicoterapéuticas y psicofarmacológicas son poco efectivas cuando se aíslan de los tratamientos integrales. El estrés
negativo, el desuso, y la discapacidad son aspectos que requieren cuidado clínico conjunto.
El diagnóstico de dolor psicógeno sigue siendo impreciso y hasta confuso: no existen criterios para su identificación, no se conocen los mecanismos etiológicos, no hay criterios unificados para su terapéutica. Por lo tanto, hablar de "dolor psicógeno" sólo contribuye a
complicar su abordaje. En su lugar, diagnosticar un trastorno psiquiátrico como depresión
o ansiedad es de gran utilidad para el manejo clínico. En la tabla 1 se presentan los diagnósticos psiquiátricos que se relacionan con dolor crónico.
Cuando un clínico evalúa un paciente con dolor crónico es recomendable tener en cuenta
los siguientes instrumentos y métodos:
Entrevista
Examinar los factores actuales de estrés relacionados con la aparición, persistencia y aumento del dolor.
Explorar las pérdidas y el impacto que para la vida del paciente han tenido.
Escalas de evaluación
Ansiedad y depresión
Se puede utilizar la escala de evaluación de ansiedad y depresión en el hospital general
(HADS). Este instrumento mide mediante 14 items (7 de ansiedad y 7 de depresión) la
presencia de una, otra o ambas. Un valor mayor de 10 en cada una de las subescalas o
mayor a 20 en la suma de las dos es indicativo de un estado depresivo o ansioso.
Trastorno mental
En primeros niveles de atención se puiede utilizar el PRIME MD. Esta es una escala para
detectar la presencia de los trastornos mentales más frecuentes. Recientemente se publicó
una segunda versión que no requiere de manual para su uso.
Confusión mental
Se puede aplicar la Escala de evaluación de confusión (CAM). Se utiliza para la detección
de Delirium (confusión temporal) en el enfermo no mental. Se emplea generalmente en el
ámbito hospitalario. Es sencilla y rápida para el médico.
Psiquiatra de Enlace. Fundación Clínica Valle del Lili, Cali
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Una vez se considera alta la probabilidad de que el paciente presenta un trastorno mental
debe hacerse un diagnóstico específico, apoyado en los criterios del DSM IV.
Referencias Consultadas
1. Inouye SK, Van Dyck C, Alessi C, Balkin S, Siegal A, Horwitz R. Clarifying confusion: the confusion assessment method. Annals of
Internal Medicine, 1990;113:941-948
2. Rincón H. Trastornos de la interfaz mente otros sistemas corporales. En: Recomendaciones básicas para la atención de los trastornos
psiquiátricos, C. Arteaga y J. Ospina, Eds. Santa Fe de Bogotá: Editorial Noosfera, 1999.
3. Snaith RP, Zigmond AS. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361-370
4. Spitzer R, Kroenke K, Williams J. Validation and utility of a self-report version of PRIME-MD: The PHQ primary care study. JAMA
1999;282:1737-1744
5. Spitzer R, Williams J, Kroenke K, Linzer M, deGruy F, Hahn S, Brody J, Johnson J. Utility of a new procedure for diagnosisng mental
disorders in primary care. The PRIME-MD 1000 study. JAMA, december 14, 1994;vol 272, No. 22:1749-1756
6. Sullivan M, Turk D. Psychiatric disorders and psychogenic pain. En: Bonica‘s management of pain, 3rd ed. J.D. Loeser, C.R. Turk, S.R.
Chapman (eds.). New York:Williams & Wilkins (En prensa).
Tabla 1.
Trastornos psiquiátricos en dolor crónico
De Adaptación
Con ánimo depresivo
Con angustia
Con ánimo mixto ansioso y depresivo.
Con alteración de la conducta.
Con alteración mixta de emociones y de conducta.
Inespécifico
De Ansiedad
Generalizado de Ansiedad
Pánico
Obsesivo Compulsivo
Estrés Postraumático
De Animo
Depresión Mayor
Distimia
Depresivo inespecífico
Bipolar
Ciclotímico
Secundario a enfermedad no mental, medicamentos o tóxicos
Somatomorfos
De Somatización
Somatomorfo No Diferenciado
Conversivo
Por Dolor
Corporal Dismorfofóbico
De Somatización sin otra especificación
Por Abuso y Dependencia de Sustancias
Facticios
Falsificación de Enfermedad
Delirium