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PROGRAMA DE DESHABITUACIÓN
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1. JUSTIFICACION
La enfermedad Adictiva es aceptada por la Organización Mundial de la Salud y por
todos los estamentos médicos como una enfermedad crónica, que envuelve para
su desarrollo un complejo proceso de susceptibilidad individual y el ambiente,
además los grandes avances en genética, biología y tratamiento nos ayudan a
entenderla mejor para mejorar su pronóstico1
El abuso y dependencia a sustancias psicoactivas (SPA) son parte de un grave
problema de salud pública debido a la alta morbimortalidad ocasionada por los
efectos directos de las sustancias, pues la asociación del consumo con
situaciones de riesgo aumentan la probabilidad de enfermedades de transmisión
sexual, accidentes, homicidios y suicidios entre otros 2
Según análisis realizado por el Ministerio de Protección Social de Colombia en el
año 2003, la prevalencia de trastornos por sustancias fue de 10.6%, en donde el
abuso de alcohol es el principal problema. Informa que uno de cada 15
colombianos abusa del alcohol. Luego le sigue la dependencia a ésta sustancia,
con una prevalencia del 6.7%. En ambas se observa un predominio del sexo
masculino. Continúa en importancia de dependencia a la nicotina, luego le siguen
la marihuana, cocaína y los tranquilizantes. Una de cada 100 personas abusa de
sustancias y una de cada 200 tiene dependencia a las mismas. (P 39).
En relación a grupos de edad, se encuentra que el uso de alguna vez en la vida
de sustancias psicoactivas, se observa que 3 de cada 20 personas entre los 18 y
29 años de edad, 6 de cada 50 entre los 30 y 44 años de edad, 7 de cada 50 entre
los 45 y 59 años de edad han consumido drogas alguna vez en la vida.
En nuestra Institución son frecuentes las consultas por Trastornos relacionados
con el consumo de sustancias. Por tal motivo nos vemos en la obligación de
atender, desarrollar y ampliar un programa que cumpla con la demanda que exige
la consulta prioritaria en la Clínica Montserrat1.
1 BOLETÍN, Órgano Informativo del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso – Clínica Montserrat. Bogotá
Octubre 2008.
2
°Chasquel, Franco, Piñeros y Vásquez. Temas de psicología evolutiva y psiquiatría infantil.
Universidad El Bosque Facultad de Medicina. Colección Educación Médica 41, p 65.
Tomo 2.
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2. OBJETIVOS
Se pretende con ésta guía dimensionar las complicaciones al no dar un adecuado
tratamiento a la enfermedad de la adicción, por tal motivo consideramos un
juicioso estudio del desarrollo de las guías de manejo del paciente en el programa
de Adicciones en la Clínica Montserrat, teniendo en cuenta una atención integral,
biopsicosocial desde el inicio hasta el mantenimiento de la enfermedad, por
considerarse ésta de orden crónico.
3. DEFINICIONES Y CONCEPTO
Intoxicación Aguda: Trastorno mental causado por la ingestión reciente o por la
presencia en el organismo de una sustancia exógena que produce un
comportamiento inadaptado debido a sus efectos sobre el sistema nervioso central
(SNC).3
Abstinencia: presencia de cambios comportamentales desadaptativos,
concomitantes cognoscitivos y fisiológicos luego del cese o reducción del
consumo prologado y en grandes cantidades de una sustancia 4.
Sin Consumo: ha permanecido bajo situación específica de vigilancia que le
permite el no consumo de sustancias.
Internado: Primera etapa de proceso terapéutico en Campoalegre, en donde el
paciente permanece en deshabituación de la sustancia. En dicho periodo
permanecerá las 24 horas dentro de las instalaciones.
Ambulatorio: Segunda etapa de proceso terapéutico en Campoalegre, en donde
el paciente iniciará a retomar sus actividades y roles psicosociales, sin consumo
de sustancias. Permanecerá en las Instalaciones desde las 9:00 am hasta las
4:00 pm.
Mantenimiento: Tercera etapa de proceso terapéutico en donde el paciente
retomará de manera definitiva sus roles, permaneciendo en controles con su
3
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Kaplan & Sadock. Sinopsis de Psiquiatría. 10º Edición. Lippincott Williams & Wilkins.
%Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM IV TR, Texto Revisado
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psiquiatra y continuando asistencia a las reuniones de Grupos Terapéuticos de
Adicciones y todas las ayudas que cada persona individualmente integre en su
mantenimiento como por ejemplo los grupos de AA, asistencia espiritual,
medicamentos antideseo, etc.
Trastornos Relacionados Con Sustancias: incluyen los trastornos relacionados
con la ingestión de una droga de abuso o dependencia, los efectos secundarios de
un medicamento y la exposición a tóxicos.
Sustancia: como describe el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos
mentales (DSM IV): Se refiere a una droga de abuso, a un medicamento o a un
tóxico.
Se agrupan en 11 clases: alcohol; alucinógenos; anfetamina o
simpaticomimético de acción similar; cafeína; cannabis; cocaína; fenciclidina
(PCP) o arilciclohexilaminas de acción similar; inhalantes; nicotina; opioides y
sedantes, hipnóticos y ansiolíticos.
3.1 DESCRIPCIÓN CLÍNICA
Se toma como referencia la clasificación vigente en el manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales DSM IV TR., capítulo de Trastornos
relacionados con Sustancias.
Criterios diagnósticos para la dependencia: son nueve teniendo en cuenta que no
es necesario cumplirlos todos para realizar él diagnostico, requiriéndose mínimo
tres de estos en un periodo mínimo de 12 meses:
1. El sujeto ve que en realidad cuando consume la sustancia psicoactiva, con
frecuencia lo hace en mayor cantidad o por un periodo más prolongado de lo que
en un principio pretendía.
2. El sujeto reconoce que el uso de la sustancia es excesivo y ha intentado
reducirlo o controlarlo, pero ha sido incapaz de ello.
3. La mayor parte del tiempo se emplea en tomar la sustancia, en recuperarse de
sus efectos o en llevar a cabo actividades destinadas a conseguirla.
4. El sujeto puede tener síntomas de intoxicación o abstinencia cuando
desempeña alguna de sus obligaciones, o en situaciones en que el uso de la
sustancia es un riesgo.
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5. Se abandonan o reducen importantes actividades sociales, laborales, familiares
o recreativas a causa del uso de la sustancia.
6. Con el uso abundante y prolongado de la sustancia aparecen toda una variedad
de problemas sociales, psicológicos y físicos, que se incrementan por el uso
continuado de ella.
7. Tolerancia significativa: es decir, una notable disminución de los efectos que
provoca la sustancia tras el uso continuado de la misma cantidad. Recordando
que el grado en que se desarrolla tolerancia varía según el sujeto y el tipo de
sustancia.
8. Con el uso continuado, se desarrollan los síntomas característicos de
abstinencia cuando el sujeto reduce o suprime el consumir la sustancia. Los
signos de abstinencia fisiológicos, fácilmente cuantificables, son habituales en el
caso del alcohol, los opiáceos, los sedantes, los hipnóticos. Tales signos son
menos evidentes en el caso de las anfetaminas, cocaína, la nicotina y la
marihuana.
9. Después el desarrollo de los síntomas displacenteros de la abstinencia, el
sujeto empieza a tomar la sustancia básicamente para aliviar o evitar tales
síntomas.
Los criterios para el abuso de sustancias es una categoría residual para indicar
los modelos desadaptativos del uso de la sustancia psicoactiva que no cumple los
criterios para dependencia, también durante mínimo doce meses:
Un modelo desadaptativo de uso de la sustancia psicoactiva caracterizado por uno
o más de los siguientes:
1. Uso recurrente de la sustancia a pesar de que le causa problemas en sus
roles mayores u obligaciones como seria en su trabajo, colegio o casa.
2. Uso recurrente de la sustancia en situaciones en que es físicamente
arriesgado.
3. Uso recurrente de la sustancia a pesar de problemas legales
relacionados con el consumo.
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4. Uso recurrente de la sustancia a pesar de que le trae problemas en sus
relaciones interpersonales como por ejemplo violencia.
Uso de Múltiples Sustancias: Con frecuencia, el abuso y la dependencia
incluyen muchos tipos de sustancias bien simultáneamente o secuencialmente.
Cuando el sujeto cumple los criterios para más de un trastorno por uso de
sustancias psicoactivas, deberá realizarse un diagnostico múltiple.
3.2 FACTORES DE RIESGO:
Los factores de riesgo para las adicciones se engloban dentro del modelo
Biopsicosocial, o dentro de la famosa triada huésped, agente y ambiente. Siendo
los principales :
La herencia o componente genético, los desordenes de atención en la infancia, los
trastornos de personalidad en especial el trastorno antisocial, las pocas
oportunidades de estudio y trabajo en el ambiente social, ambientes que
favorezcan el consumo de las sustancias, el maltrato infantil y el abandono, la
pobre tolerancia a la frustración.
Factores Sociales: inmigración, pertenencia a un grupo minoritario; cultura
relacionado con normas y preferencias de consumo dentro de la misma.
Factores Biológicos: todo lo relacionado con sensaciones placenteras y
recompensa, y variaciones genéticas y polimorfismos en algunos subgrupos
étnicos, éstos últimos pueden aumentar la vulnerabilidad o predisposición al
consumo o dependencia, en especial el consumo del alcohol5.
Existe una alta comorbilidad entre trastorno de personalidad y trastorno adictivo lo
cual se basa en dos hechos incuestionables: 1º son variables de riesgo para el
inicio y mantenimiento de los trastornos adictivos, 2º una vez iniciada la conducta
adictiva se produce un agravamiento del trastorno de personalidad.
Factores Predisponentes: El trastorno de conducta en los niños y los trastornos de
personalidad, en especial el trastorno antisocial de la personalidad predisponen al
desarrollo de trastornos por uso de sustancias psicoactivas. Los hijos de sujetos
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Sociedad Española de Toxicomanía (CET) Tratado de la SET de Trastornos adictivos. Editorial Médica
Panamericana, Capítulo 1.5 Genética
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con trastorno por uso de sustancias tienen un riesgo más alto de desarrollar tales
trastornos.
Otros factores comúnmente asociados son: Curiosidad, presión de los
compañeros para compartir experiencias de consumo, deseo de reducir
sentimientos disfóricos. Bajo nivel socioeconómico y falta de alternativas sociales.
Inestabilidad familiar, rechazo de los padres y divorcio. El condicionamiento
aprendido, mantiene los patrones de abuso de drogas y acelera la recaída.
3.3 COMPLICACIONES Y RIESGOS:
El consumo de sustancias ilícitas implica un impacto negativo en la persona, la
familia y la sociedad. Los más grandes y fáciles de ver son la criminalidad, los
delitos, la violencia tanto intrafamiliar como externa, las pérdidas escolares, los
embarazos no deseados y el gran aumento en los servicios de urgencias de los
diferentes cuadros agudos relacionados con el consumo de sustancias ilícitas 6.
El abuso o la dependencia a sustancias pueden dar lugar a un síndrome mental
orgánico. Con frecuencia se observa un deterioro de la salud a nivel general. La
utilización de agujas contaminadas puede provocar hepatitis, tétanos, vasculitis,
septicemias, endocarditis, embolias, H.I.V. El consumo de cocaína puede provocar
una muerte súbita debido a arritmias cardiacas, infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular o paro respiratorio.
Las complicaciones físicas de la dependencia alcohólica comprenden hepatitis,
cirrosis, neuropatía periférica, gastritis y alteraciones de la función sexual.
Los síntomas depresivos son una complicación frecuente de los trastornos por uso
de sustancias psicoactivas y en parte son responsables de la alta proporción de
suicidios en los sujetos consumidores.
Se acepta que gran parte de la comorbilidad que acompaña al consumo de
sustancias está provocada por el consumo, o se vuelven entidades sinérgicas en
términos patológicos independiente de cual trastorno fue primero.
6
Psychosocial interventions and opioid detoxification for drug misuse: NICE guidance. Stephen Pilling, John
Strang, Clare Gerada. BMJ, 28 July 2007, vol 335, 203- 05
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4. POBLACION OBJETO
En Colombia se estima por ejemplo que la población alcohólica es de un 10% y la
población en alto riesgo de alcoholismo es de un 12%, lo que nos sitúa en un
segundo puesto en toda América latina en alcoholismo solamente superados por
México, Otro problema grave es que cada vez el inicio de consumo de drogas y
alcohol se sitúa en población cada vez más joven siendo en este momento desde
los 10 años de edad el riesgo para estas conductas. Los departamentos con un
mayor índice de alcoholismo son la Guajira, Antioquia, Atlántico, Bolívar, Caldas,
Caquetá, Nariño, Risaralda7.
El comportamiento del bazuco se ha presentado de manera epidémica en el país,
siendo la forma más frecuente para el abuso o dependencia a la cocaína, con
cifras para el país que lo sitúan con una prevalencia anual entre 2.8 a un 4.4 por
mil habitantes7.
Para la marihuana la prevalencia en Colombia es de 11 por mil habitantes.
La población a riesgo está situada entre los 10 a los 65 años siendo el grupo de
mayor riesgo entre los 16 a los 30 años para ambos sexos pero de mayor impacto
en el sexo masculino. Aclarando que el problema de adicciones lentamente
aumenta en frecuencia y severidad en el mundo así como su edad de inicio o
presentación desciende por lo cual es habitual el ingreso de jóvenes o
adolescentes en este tipo de atención o programas
5. CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN
5.1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
La función básica de todo criterio diagnóstico es obtener una definición,
descripción pragmática, operativa y unificadora de un determinado fenómeno
clínico o patológico. Hoy por hoy, para la psiquiatría los sistemas CIE 10 y DSM
IV TR son los sistemas nosológicos o instrumentos de clasificación admitidos con
una amplia utilización transcultural que permite la comparación de datos a nivel
7 Estudio nacional en Colombia de salud mental 2003. Ministerio de la Protección social.
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internacional por lo cual son los que utilizamos para basarnos en los criterios
recogidos por ellos para definir intoxicación, dependencia, abuso y abstinencia 8.
5.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Frente al paciente potencialmente consumidor de psicodislépticos o sustancias
adictivas o con potencial de abuso, se debe buscar causas de confusión,
obnubilación o agitación distintas al uso de drogas tanto en su historia clínica
como en su examen físico. Como la historia obtenida del paciente con frecuencia
no es confiable, también se debe entrevistar el acompañante, la familia o su
acudiente, así como los exámenes o pruebas de laboratorio de rigor según el
caso.
5.3 SÍNTOMAS DE ALARMA:
Temblor, delirium, convulsiones, aumento o disminución de la actividad motora,
síntomas de desnutrición, enfermedades médicas o psiquiátricas de base,
alteraciones perceptivas, síntomas psicóticos, disautonomias o signos vitales por
fuera de parámetros de normalidad.
Abstinencia de Alcohol: paciente presenta luego de suspensión de Alcohol
temblor, delírium, convulsiones, hiperactividad autonómica, ideas delirantes,
alucinaciones entre otros9.
Actuaciones: comportamientos que ponen en riesgo el proceso terapéutico del
paciente en la Clínica o en el Centro Campoalegre, por medio de actuaciones
como no cumplimiento de lineamientos, normas, actos abusivos, fugas, intento de
consumo, hostilidad con los otros, o conductas adictivas, etc.
Delirium Tremens: presencia de alteraciones en el estado de consciencia y
temblores
8 Sociedad Española de Toxicomanía (CET) Tratado de la SET de Trastornos adictivos. Editorial Médica
Panamericana, Capítulo 1.5 Genética
9 Kaplan & Sadock. Sinopsis de Psiquiatría. 10º Edición. Lippincott Williams &Wilkins
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También se presentan síntomas de ansiedad, pánico, irritabilidad, cambios en el
comportamiento, aumentos en la esfera motora, etc.
Otro problema del abuso crónico de sustancias en la intoxicación, abstinencia o
supresión, son los síntomas de irritabilidad, hostilidad, posibilidad de agresividad
hetero o autodirigida, insomnio, malestar general, deseo por el consumo de las
sustancias, pobre tolerancia a la frustración, síntomas depresivos y de ansiedad,
alteraciones cognitivas, entre otros.
5.4 TRATAMIENTO:
El objetivo principal de la valoración inicial del paciente en el programa de
Adicciones FASE DE DESHABITUACIÓN es el desarrollo de una historia clínica
detallada del pasado y presente en relación a:
1º Consumo de sustancia(s): Identificar la droga o drogas utilizadas,
momento y la cantidad de ingestión reciente o actual, modo de
administración, edad de primer contacto e inicio habitual de consumo,
último consumo (qué sustancia o sustancias, cantidades), tratamientos
previos de desintoxicación y recaídas
2º Alteraciones cognitivas: compromiso de memoria y funciones cognitivas
3º Psicológicas: pánico, ansiedad, miedo, afecto, labilidad emocional
4º Conductuales: cambios comportamentales, agresividad, hostilidad,
inquietud,
aislamiento.
5º Fisiológicas y físicas del consumo en estado de intoxicación y en
abstinencia como: endocarditis, enfermedad hepática, sinusitis, gastritis.
6º Examen mental
7º Examen físico pormenorizado; ejemplo: si la vía de consumo es
inyectada evaluar las áreas afectadas, si es inhalada realizar rinoscopia,
etc.10.
10 BOLETÍN, Órgano Informativo del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso – Clínica Montserrat. Bogotá
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El Instituto Colombiano del Sistema Nervioso cuenta para el programa Terapéutico
de Adicciones con tres fases:
-
Hospitalización total FASE DESINTOXICACIÓN
Internado total o parcial FASE DESHABITUACIÓN
Programa ambulatorio FASE DESHABITUACIÓN
Para el tratamiento de las adicciones se debe tener en cuenta el principio general
de que es un tratamiento Biopsicosocial multidisciplinario comprendido en dos
etapas:
1º La desintoxicación que generalmente es intrahospitalaria y que no
requiere ser mayor a 20 días salvo en casos de grave comorbilidad ,o
riesgos altos por las comorbilidades mentales y físicas que presenta el
paciente, o por un gran deterioro en su red social, casos en los cuales se
puede extender entre 7 a 14 días más. El cual se desarrolla en las
instalaciones de la Clínica Montserrat.
2º
La deshabituación que es en un programa ambulatorio o
intrahospitalario (internado) que viene hoy recomendada para hacerse en
un tiempo comprendido siempre mayor a cuatro meses dependiendo de
cada caso. Etapa que se cumple en el Centro Campoalegre y que según
cada caso en particular y su evolución comprenderá la etapa de internado y
la ambulatoria.
5.4.1 Intervención en Crisis: VER DESINTOXICACIÓN
Comprende la etapa de Desintoxicación: Es el primer paso claro en su manejo,
con la finalidad de seguir un tratamiento a largo plazo dentro de un proceso
indefinido (como cualquier enfermedad crónica), tratando de mantener siempre en
estos pacientes el “cero consumo” 11.
Esta etapa se detalla en la Guía de Desintoxicación de la Clínica.
Criterios de hospitalización e internado en el programa de deshabituación en
casos de:
11 Reserch Advances in the understanding and treatment of addiction. Charles P. Obrien, M.D., PhD. Am J.
Addict 2003; 12, 36-47
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1º Incapacidad para detener el uso de la droga a pesar de tratamiento
ambulatorio repetido, o grave compulsión al consumo a pesar de querer
dejarlo.
2º Pobre motivación o negación de uso aumentado.
3º Ausencia de apoyo psicosocial adecuado para suspender el uso de la
droga, o presencia permanente de aquellos que refuerzan el uso continuado
de la droga.
5º Signos y síntomas físicos y/o psiquiátricos que requieren observación
estrecha
6º Necesidad de contención externa en un paciente motivado al tratamiento,
pero con alta problemática en control de impulsos y manejo de frustración.
7º Necesidad de continuar un manejo integral para su enfermedad crónica
que le ayude y mejore el pronóstico para mantener la abstinencia y
disminuir todos los modelos adictivos desarrollados durante su enfermedad.
El internamiento, el ingreso y permanencia en el programa de deshabituación
tanto internado como ambulatorio debe ser voluntaria salvo en casos que las
condiciones mentales del paciente imposibiliten esta decisión pero aun así el
paciente debe estar de acuerdo o parcialmente de acuerdo con el intento de
tratamiento.
El paciente y su familia o acudiente deben aceptar el reglamento general de la
institución para el programa de adicciones de manera inmediata al ingreso y
permanente durante su estadía en el programa. Los exámenes de laboratorio son
útiles para determinar la veracidad de la persona dentro de un tratamiento o
cuando es llevado por la familia y el paciente niega el consumo, estos exámenes
dependiendo de la persona y la sustancia pueden ser positivos dentro de las 48
horas a los 30 días post ingestión de la sustancia.
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5.4.2 Manejo:
5.4.2.1 Psicofarmacológico: teniendo en cuenta el cuadro clínico individual y las
comorbilidades médicas y psiquiátricas se harán prescripciones individualizadas
para cada paciente.
5.4.2.2 Psicoterapéutico: cada paciente tendrá psicoterapias a la semana; un
mínimo de dos veces por semana, por su médico especialista; además de las
facilitadas por los médicos en formación psiquiátrica.
5.4.2.3 Terapias: se tiene implementado un proceso previamente estudiado y
planeado de Terapia Ocupacional que tiene como objetivo principal apoyar la
organización y ejecución de cada una de las necesidades del programa
Campoalegre. Los medios de intervención terapéutica a lo largo del programa
son:
1º El ambiente terapéutico
2º Relación terapéutica
3º Proceso de enseñanza – aprendizaje
4º Desarrollo de actividades dentro de un manejo de grupo paralelo e
individualizado12.
5.4.2.4 Terapia de Grupo: recibirán todos los días terapia de grupo específica
para adicciones la cual estará a cargo del médico psiquiatra coordinador del
programa y los fines de semana a cargo del médico residente.
5.5 CRITERIOS DE ALTA
Luego de cumplir con la etapa de deshabituación, que a su vez se divide en dos
fases; la primera dentro de un proceso de internado y la segunda ambulatoria.
Ambas con el objetivo de cambio de hábitos a los cuales están enseñados los
pacientes con enfermedad adictiva y de mantener la abstinencia total (cero
consumo). Además permite un conocimiento más a fondo de cada paciente para
consigo mismo, que a su vez le facilita entender su funcionamiento que le lleva al
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consumo, el cual es trabajado por medio de la psicoterapia con su especialista y
las actividades terapéuticas y de psicología, incorporadas dentro del programa.
Una vez cumplido el tiempo necesario (nunca menor a cuatro meses como lo
señalan todos las agencias reconocidas internacionalmente sobre este tema) para
el desarrollo y consecución de estos objetivos, además del concepto del
psiquiatra tratante y en conjunto con el equipo terapéutico (siempre primando el
concepto y sugerencias del equipo de tratamiento del programa de Campoalegre),
si el paciente cumple criterios de egreso a una etapa de mantenimiento, saldrá y
requerirá de tratamiento especializado para su enfermedad adictiva.
5.6 Seguimiento
Comprende la fase de mantenimiento en la cual el paciente deberá asistir a
grupos terapéuticos de adicciones semanalmente, además de asistir; de manera
periódica a controles con su psiquiatra tratante.
El paciente debe asistir a las citas dadas por psiquiatría y si lo requiere también su
familia, como la asistencia a grupos de apoyo tipo AA, al salir por mejoría queda
invitado al grupo o reunión que realiza el instituto los días miércoles entre 8 a 9
a.m. igualmente podrá usar cualquier otros tipos de ayudas, por ejemplo la
espiritual, meditación y si se le ha indicado también las medicaciones antideseo.
6. RECURSOS
EL Instituto también tiene el centro Campoalegre donde ofrece la modalidad de
internado total, parcial o programa ambulatorio, este sitio ubicado en el kilometro 6
de la vía Suba-Cota tiene excelentes habitaciones individuales y una gran zona
para actividades terapéuticas al aire libre y en salones protegidos. En esta sede se
realiza la totalidad del programa de deshabituación.
Además de las instalaciones físicas, se cuenta con el equipo terapéutico
conformado por el director del Programa, los psiquiatras tratantes, médicos
residentes psiquiatras en formación, psicóloga, terapeutas ocupacionales a cargo
de la Coordinadora Terapeuta, auxiliares de enfermería; los cuales permanecen
con los pacientes durante su proceso.
Adicionalmente se cuenta con el laboratorio clínico y todos los fármacos
pertinentes para le manejo integral de los paciente en el programa de adicciones.
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7. BIBLIOGRAFIA
1. BOLETÍN, Órgano Informativo del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso –
Clínica Montserrat. Bogotá Octubre 2008.
2. Research Advances in the understanding and treatment of addiction. Charles P.
Obrien, M.D., PhD. Am J. Addict 2003; 12, 36-47.
3. Psychosocial interventions and opioid detoxification for drug misuse: NICE
guidance. Stephen Pilling, John Strang, Clare Gerada. BMJ, 28 July 2007, vol
335, 203- 05.
4. Kaplan & Sadock.
&Wilkins.
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5. %Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM IV TR,
Texto Revisado.
6. °Chasquel, Franco, Piñeros y Vásquez. Temas de psicología evolutiva y
psiquiatría infantil. Tomo 2. Universidad El Bosque Facultad de Medicina.
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7. Sociedad Española de Toxicomanía (CET) Tratado de la SET de Trastornos
adictivos. Editorial Médica Panamericana, Capítulo 1.5 Genética.
8. Estudio nacional en Colombia de salud mental 2003. Ministerio de la Protección
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