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Por: Lic. José Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel Minici
Formulación de objetivos y dirección del tratamiento en
Terapia Cognitivo Conductual
Los objetivos que nos proponemos en Terapia Cognitivo Conductual
organizan y dirigen las estrategias de intervención. Así, las entrevistas
no son charlas improvisadas sobre la marcha sino que giran en torno a
ejes previamente acordados entre paciente y terapeuta. Otros
enfoques terapéuticos, particularmente el Psicoanálisis, no plantean
metas claras en términos concretos; ello hace que las sesiones se
conviertan en conversaciones libres y hasta caóticas, sin una guía clara
que las ordene. ¿Cuáles son las consecuencias que acarrea cada una
de estas diferentes posturas?
La psicología, como disciplina profesional, ofrece hoy día diversos tipos de abordajes
terapéuticos. Entre dicha variedad, se destacan la Terapia Gestáltica, la Terapia
Sistémica, el Psicoanálisis y la Terapia Cognitivo Conductual. En otros artículos
publicados, ya hemos analizado y debatido acerca de la eficacia e ineficacia de las
diversas vertientes terapéuticas. En este caso, nos abocaremos a revisar uno de los
tópicos principales, imposible de desdeñar y que distingue a la Terapia Cognitivo
Conductual de otros abordajes, a saber, los objetivos del tratamiento.
Como ya sabemos, la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) es un abordaje basado
en los paradigmas que adhieren al uso del método científico en Psicología. Tres
operaciones esenciales lleva a cabo el terapeuta cognitivo conductual: explicación,
predicción y modificación del comportamiento.
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Revista de Terapia Cognitivo Conductual n° 24 | Marzo 2014
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Los objetivos del tratamiento se derivan de dichas instancias y no desde un criterio
arbitrario o de gusto personal del psicólogo hacia determinada técnica. Esto no
excluye el papel activo del paciente en el tratamiento e incluye la consideración ética
de que los objetivos formulados son acordados entre terapeuta y paciente a su vez
que expresamente aceptados por este último. Precisamente, a los fines de poder
formular objetivos concretos y racionales, es necesario en primera instancia que el
psicólogo cognitivo conductual lleve a cabo una evaluación del caso.
No es el objetivo del presente artículo explayarnos sobre los pasos de la evaluación
conductual. En otros trabajos de la presente revista ya nos hemos dedicado a la
importancia de la evaluación específica del caso en cuestión; por ello, sólo nos
limitamos a continuación a sintetizar los elementos esenciales que caracterizan a la
evaluación en TCC.
En primera instancia, es necesario que el psicólogo delimite el trastorno psicológico
particular que el paciente padece. Por eso, durante la recopilación de datos, es
necesario identificar:
•
La conducta(s) problema(s) que el paciente padece (esto incluye no sólo
conductas observables sino también variables inferidas, como pensamientos y
emociones).
•
Las situaciones ambientales, interpersonales y contextuales pertinentes al
estado psicológico del paciente.
•
El diagnóstico psiquiátrico.
•
El inicio, evolución y curso del problema del paciente así como algunos datos
relevantes de su historia clínica.
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Una vez que el psicólogo ha dedicado algunas sesiones a la evaluación
(generalmente entre 3 y 5), llevará a cabo un análisis pormenorizado de los datos,
formulará hipótesis sobre el mantenimiento de la(s) conducta(s)problema(s) y
diseñará un plan de tratamiento específico. Llegado este punto, es necesario que el
terapeuta tenga muy en claro 3 cuestiones:
•
Las variables que provocan y mantienen la(s) conducta(s) problema(s).
•
Los objetivos generales y metas específicas a alcanzar.
•
Las técnicas a implementar.
Planteados los ejes troncales de la evaluación conductual, volvamos a
concentrarnos en los objetivos de la terapia. Ya dijimos que los mismos son
acordados entre terapeuta y paciente. Los objetivos “dirigirán”, por así decir, las
intervenciones que llevemos a cabo.
En relación a este punto, es necesario no solo tener en claro la “conducta-problema”,
sino también la conducta opuesta a la misma, es decir, la que procuramos alcanzar,
denominada, “conducta-meta”. De paso, recordemos que en TCC se adaptan y
ajustan los pasos de las técnicas al caso por caso, no el paciente a la técnica.
Ilustrémoslo con un ejemplo.
Un paciente plantea como motivo de consulta su deseo de dejar de fumar. Si en la
evaluación no se detectan temas más graves, el psicólogo entonces procederá a
aplicar técnicas para que el cese el tabaquismo en unos meses. Un modelo de
intervención característico de los programas conductuales para el tabaquismo tiene
una duración aproximada de unos 4 meses.
Luego de la evaluación, el psicólogo presenta el plan de trabajo al paciente. En
primera instancia, le solicita que elija y fije una fecha dentro de unos 4 meses, en la
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cual dejará de fumar. Durante 16 semanas, el psicólogo aplicará diversos
procedimientos, tales como control de estímulo precedente al consumo, extinción y
reforzamiento diferencial de conductas incompatibles a fumar, disminución gradual
del consumo, entrevista motivacional, análisis de consecuencias, sensibilización
encubierta y reestructuración cognitiva.
Naturalmente, durante el plazo acordado de 4 meses, las intervenciones del
profesional durante las entrevistas y las técnicas aplicadas se subordinan al objetivo
en cuestión, la cesación tabáquica. Si bien la TCC incluye una visión de amplio
espectro del caso, es necesario que el psicólogo no descuide la especificidad de su
trabajo orientando hacia el objetivo formulado.
Una pregunta que podría surgir al lector es qué sucede si el paciente desea tratar
además otros temas en la terapia. La respuesta es simple: se trabajará el tema que
motiva al paciente (dejar de fumar) y paralelamente, se revisarán y considerarán
otros temas que generen malestar y padecer a la persona (por ejemplo, estrés). No
suelen presentarse mayores obstáculos en ello, siempre y cuando la terapia no
ronde sobre muchos problemas simultáneamente.
De todos modos, volvemos a remarcar que aun cuando el psicólogo focalice sus
intervenciones en más de un problema, no debe perder de vista los objetivos
principales del tratamiento. De hecho, sucede con bastante frecuencia que algunos
pacientes abren diversos temas en diferentes sesiones; en este caso, será necesario
que el psicólogo evalúe el proceso psicológico que provoca e influye en la variada
aparición preocupaciones (por ejemplo dificultades en el manejo de la ansiedad,
sesgos en el procesamiento de la información, intolerancia a la incertidumbre,
dificultades generales en la resolución de problemas cotidianos, emisión intermitente
de hábitos disfuncionales, etc.).
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Más allá de estos detalles, lo que seguramente no hace el terapeuta cognitivo
conductual es llevar a cabo la entrevista con el paciente como una charla libre y
espontánea sobre una multiplicidad de temas diversos e inconexos. La entrevista no
es una mera conversación. Contrariamente, posee pasos puntuales, objetivos,
silencios, reflexiones, resúmenes de información, entre otros tantos tecnicismos cuya
intención es recopilar datos precisos o intervenir con especificidad sobre la
problemática del paciente. Y, justamente en el sentido que venimos discutiendo, los
objetivos del tratamiento son los que ordenan nuestro trabajo clínico, evitando
numerosas conversaciones con el paciente sin una dirección determinada.
A los fines de esclarecer la importancia de los objetivos en TCC, analizaremos 4
cuestiones cruciales y necesarias en el trabajo del psicólogo cognitivo-conductual: la
importancia de la psicoeducación, las técnicas a implementar, la diferencias de
objetivos entre TCC y Psicoanálisis y la ética en Terapia Cognitivo-Conductual
1. Objetivos terapéuticos y psicoeducación
La psicoeducación consiste en proporcionar al paciente información sobre la
naturaleza de su problema, las variables que lo mantienen y las técnicas que pueden
modificarlo.
En lo que concierne a la naturaleza de su problema, el psicólogo explicará en
términos claros y concretos los conceptos y nociones que la psicología científica ha
aportado para la comprensión de su trastorno. Por ejemplo, a un paciente cuyo
diagnóstico psiquiátrico es “Trastorno Bipolar tipo II” (y, por ende, ha padecido en el
transcurso de su vida episodios cíclicos de hipomanía y de depresión), el psicólogo
le transmitirá una explicación basada en las investigaciones en psicología.
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Ya sabemos que los datos proporcionados en la psicoeducación permiten que el
paciente tenga formas más saludables para afrontar futuras crisis depresivas o
hipomaníacas. Ahora bien, ¿qué relación tiene la psicoeducación con los objetivos
terapéuticos? Sigamos con el ejemplo de la bipolaridad.
Supongamos que el paciente con Trastorno Bipolar consume alcohol en exceso o
drogas. Indefectiblemente, es necesario incluir en la agenda de trabajo que el
paciente deje de consumir tales sustancias. Ya dijimos que los objetivos del
tratamiento son acordados entre terapeuta y paciente, aunque muchas veces el
psicólogo advertirá que los objetivos propuestos por el paciente no son racionales y
deberá, por lo tanto, explicarle al mismo la necesidad de su reformulación.En este
caso, la psicoeducación, permitirá que el paciente entienda que el consumo de
sustancias aumenta drásticamente las fluctuaciones en su estado de ánimo y
precipita la aparición de crisis.
Por ello, insistimos, la psicoeducación está íntimamente relacionada con la
adherencia al tratamiento y a la aceptación racional por parte del paciente de los
objetivos terapéuticos. En las depresiones severas, en la esquizofrenia, en los
trastornos bipolares, en los casos de ansiedad patológica grave, en pacientes con un
proceso de estrés intenso y demás cuadros clínicos de magnitud, los objetivos y
expectativas del paciente son considerados. No obstante, el psicólogo propondrá la
reformulación de los mismos a la luz del conocimiento específico derivado de los
hallazgos de las investigaciones científicas contemporáneas del trastorno en
cuestión.
De esto se desprende pues, y máxime en casos graves o complejos, que no
podemos darle siempre al paciente la libre elección de sus objetivos, si estos
aumentan la probabilidad de agravamiento de su estado psicológico.
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2. La Formulación de objetivos y metas y su relación con las
técnicas terapéuticas
La formulación de objetivos se halla íntimamente asociada al plan de tratamiento a
implementar. Tal como planteamos en nuestro artículo sobre Terapias Eficaces, el
psicólogo le dará prioridad a aquellas técnicas que han mostrado su eficacia en
estudios controlados de investigación clínica. Por ejemplo, si un paciente padece
depresión pueden formularse los siguientes objetivos generales:
1. Que el paciente incremente la frecuencia de actividades placenteras.
2. Que el paciente pueda identificar y cuestionar creencias distorsionadas e
irracionales sobre sí mismo, el ambiente y su futuro.
Nótese que ambos objetivos son casi ineludibles en el abordaje de la depresión y de
ellos se desprenden procedimientos validados y conocidos por los psicólogos
conductuales: la activación conductual (1) y la reestructuración cognitiva (2).
De todos modos, es necesario aclarar que, según las particularidades del caso en
cuestión y la personalidad del paciente, el psicólogo adaptará tales objetivos
generales en forma de metas específicas, realistas y concretas; acordes con la
gravedad y complejidad de cada uno de los problemas que presenta el paciente.
Veamos dos ejemplos específicos de formulación de metas: “que el paciente pueda
salir a caminar con un amigo, al menos una vez a la semana, durante 30 minutos”
(meta derivada del primer objetivo general), “que el paciente pueda llevar un registro
escrito de pensamientos alternativos a los pensamientos automáticos negativos que
provocan su tristeza” (meta derivada del segundo objetivo general).
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Como el lector habrá notado, intentamos establecer metas claramente definidas,
concretas y concisas. La delimitación de objetivos y metas surgidas de una
adecuada evaluación conductual del caso y también de los aportes propios de las
investigaciones científicas del trastorno que padece el paciente evitan un abordaje
caótico, facilitando el curso del tratamiento y la dirección de las intervenciones
terapéuticas. Si el psicólogo no tiene en claro hacia dónde debe llegar el paciente,
es poco probable que pueda ayudarlo consistentemente a cambiar su
comportamiento.
Cerramos este apartado destacando que, durante la psicoeducación, el psicólogo le
presentará al paciente las técnicas terapéuticas que implementará, otorgándole al
mismo la posibilidad de plantear sus objeciones o diferencias con ellas.
3. Diferencias entre los objetivos de la TCC y los objetivos del
Psicoanálisis
Un tema que no podemos omitir (y de hecho es una de las preguntas más frecuentes
que nos formulan los pacientes en la primera sesión) es la diferencia entre los
objetivos terapéuticos en TCC respecto de los del Psicoanálisis.
En Psicoanálisis, el objetivo consiste en la indagación y búsqueda de supuesto
material inconsciente reprimido por el paciente. Las sesiones de Psicoanálisis no
apuntan, por ejemplo, a la aplicación de técnicas de modificación de conducta, tales
como la desensibilización en las fobias, la exposición interoceptiva en la ansiedad y
el pánico, la técnicas cognitivas en casos de depresión, los ejercicios de focalización
sensorial en ciertas disfunciones sexuales o la prevención de rituales en el trastorno
obsesivo compulsivo.
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En Psicoanálisis no se aplican técnicas de modificación de conducta pues su
doctrina defiende la creencia en que la implementación de procedimientos cognitivos
y conductuales directos de cambio obturará la aparición de supuesto material oculto
inconsciente. A diferencia de la TCC, el Psicoanálisis propone un método exclusivo,
la “asociación libre”, cuyo objetivo radica en la escucha del deseo inconsciente. Por
ende, la dirección del análisis es ajena a la formulación de metas precisas y
aplicación de técnicas puntuales para alcanzar la modificación de conductas,
pensamientos y emociones.
El tratamiento postulado por la TCC no se encuentra basado en la premisa de que el
paciente “oculta algo que debe develarse” ni considera que debe buscarse “algo
detrás”. Por otra parte, considera que la idea planteada por el Psicoanálisis de que
las conductas y síntomas de los pacientes caerán cuando se acceda al supuesto
material oculto no posee apoyo empírico. En efecto, no existen estudios controlados
de investigación científica que hayan demostrado la eficacia de la interpretación de
los sueños o la asociación libre para el cambio del comportamiento. Esta diferencia
no es menor: los objetivos son diametralmente opuestos entre ambos paradigmas.
La ética dictamina que el paciente conozca claramente desde la primera sesión
desde qué orientación trabaja el profesional.
La psicoeducación sobre el trastorno del paciente, los objetivos y las técnicas
terapéuticas que se aplicarán se encuentran en íntima consonancia con la ética de la
Terapia Cognitivo-Conductual, tema que analizaremos a continuación.
4. Objetivos terapéuticos y ética de la TCC
Hasta aquí el lector habrá notado que el psicólogo tiene un papel bastante activo y
puntual en el establecimiento de objetivos y metas del tratamiento. Sabemos que
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algunos lectores plantearán las siguientes preguntas: ¿y la subjetividad del
paciente?; ¿acaso el paciente no tiene derecho a plantear él mismo los objetivos que
quiere alcanzar en la terapia?; ¿el psicólogo le impone sus metas? ; ¿el paciente no
opina? Todas preguntas pertinentes que atañen a cuestiones éticas importantísimas
que son consideradas en Terapia Cognitivo-Conductual.
En primera instancia, recordemos que los objetivos y metas se formulan luego de la
evaluación pormenorizada del caso por caso; por ende, estamos considerando la
subjetividad y la particularidad única de la persona que nos consulta.
Respondiendo al segundo interrogante, destacamos que el psicólogo cognitivo
conductual le pregunta indefectiblemente al paciente en la primera entrevista qué
objetivos le interesa alcanzar con el tratamiento. Está claro que esto no puede
desdeñarse y se considera fundamental en el tratamiento que se aplicará, aunque el
psicólogo también deberá ajustar el motivo de consulta cuando el mismo no sea
acorde a los estándares de salud que persigue el tratamiento psicoterapéutico.
Por ejemplo, si un paciente con alcoholismo le plantea al psicólogo que su objetivo
es “tomar menos cantidad de alcohol”, el terapeuta le transmitirá durante las
sesiones de psicoeducación que lamentablemente, el objetivo no es acorde a lo
sugerido por los protocolos de tratamiento para el alcoholismo ya que resulta
altamente probable que una ingesta incluso mínima de alcohol, derive en episodios
de embriaguez. Y esta confrontación no es, por así decir, un capricho del profesional
de turno, sino que se sustenta en la dirección del tratamiento establecida por las
investigaciones clínicas y epidemiológicas existentes acerca de la prevención de
recaídas en pacientes con alcoholismo.
En este ejemplo, nosotros mostramos que estamos respetando la subjetividad del
paciente, pues trabajamos para que deje de consumir alcohol, aunque proponemos
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objetivos más realistas y racionales. Dejar que el paciente tenga total libertad de
elegir qué hacer ante la ingesta de alcohol significaría descuidar la ética, en un caso
como el mencionado, porque el psicólogo ya conoce cuáles son las consecuencias
negativas de avalar metas terapéuticas deslindadas de las investigaciones sobre la
terapéutica del alcoholismo.
Nótese que el psicólogo orientado en TCC no impone la dirección del tratamiento al
paciente, sin considerar su motivación; opuestamente, considera su motivo de
consulta, pero propondrá los ajustes pertinentes emanados de las investigaciones
científicas sobre su trastorno. Este punto nos da el pie para responder la tercera
cuestión de este apartado, en el sentido en que el psicólogo perteneciente a la TCC
no “impone” metas, sino que “propone” metas.
Por último, de más está decir que la ética de la TCC requiere que en la propuesta de
objetivos que el psicólogo efectúa al paciente, el profesional le pregunte
expresamente al paciente si está o no de acuerdo. En TCC adherimos a la aplicación
del consentimiento informado y defendemos la idea que el paciente tiene derecho a
opinar e incluso a plantear su disconformidad con la dirección del tratamiento.
Afortunadamente, la mayoría de las veces, cuando el psicólogo ha llevado a cabo
una evaluación correcta del caso y se halla por ende en condiciones de explicar
claramente al paciente los fundamentos teóricos y clínicos de los objetivos a
alcanzar, esto es muy bien recibido por los pacientes, ya que perciben que el
psicólogo tiene un plan de trabajo específico para ayudarlo a superar su padecer.
En síntesis, la ética está íntimamente relacionada a la eficacia. El paciente nos
deposita su confianza y nos pide que lo ayudemos a cambiar. La formulación de
objetivos y de metas precisas es un componente central en TCC, pues incrementa la
probabilidad de eficacia de los procedimientos seleccionados. Un tratamiento caótico
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no es un tratamiento ético. La ética terapéutica implica que el psicólogo tenga en
mente el cambio que desea alcanzar su paciente y, por supuesto, que posea él
mismo como profesional claridad respecto del modo específico de dirigir el proceso
terapéutico.
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