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Caracterización Fenotípica en familiares de pacientes con trastornos del espectro autista (TEA). Paula Moyano y col.
TRABAJO ORIGINAL
15
Neurología Argentina 2009; 1: 15-19
CARACTERIZACIÓN FENOTÍPICA EN FAMILIARES DE PACIENTES
CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA (TEA)
MOYANO PAULA, POLITIS, DANIEL
Hospital Interzonal General de Agudos Eva Perón. Beca de investigación “Ramón Carrillo Arturo Oñativia” Comisión Nacional de Programas de Investigación (CONAPRIS) Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnica (Conicet)
Resumen
Introducción y Objetivos: El autismo es un trastorno generalizado del desarrollo, de inicio precoz, y
constituye una de las alteraciones más graves del desarrollo, de la conducta y de la comunicación.
Se ha descripto como una manifestación fenotípica de los TEA, el déficit en Teoría de la Mente (TdM) (BaronCohen et al 2000-2001). El objetivo es medir la habilidad de TdM, en padres de pacientes con TEA, esperando
encontrar en ellos un déficit sutil pero con habilidad conservada para la interacción social cotidiana. Esto indicaría que los padres de pacientes con TEA serían poseedores de una manifestación fenotípica atenuada. Material
y métodos: Se evaluaron 30 padres de pacientes con TEA (grupo estudio), y 30 sujetos control, a todos se les
administró: MMSE y pruebas para evaluar TdM: Faux Pas, Stone, et al 1998 y Lectura de la mente en los ojos
(LMO) Baron-Cohen et al 2001, ambos grupos fueron apareados por edad y escolaridad. Resultados: El grupo
estudio obtuvo un rendimiento menor en los test de TdM, en comparación con los resultados del grupo control,
para LMO la diferencia fue significativa t0=5.259 (p=0.00), para Faux Pas la diferencia no fue significativa t0
=1.987 (p=0.056). Conclusiones: De los datos podemos concluir que las pruebas LMO y Faux Pas tienen sensibilidad para discriminar sutiles diferencias individuales en TdM, pudiendo identificar portadores de un fenotipo
atenuado. Estos datos aportan evidencia a la hipótesis genética (Báyes 2005; Baron-Cohen 2000) señalando a
los padres como portadores de un genotipo atenuado detectable con pruebas específicas.
Palabras clave: Autismo, teoría de la mente, cognición social, procesamiento de emociones
Summary
Phenotypic characterization in relatives of patients with autism spectrum disorders (ASD).
Introduction and goals: Autism is a generalized disorder of human development, which begins at
early stages of childhood, and constitutes one of the most serious alterations of human development, behavior
and communication. A Theory of the mind deficit has been described as a phenotypic manifestation of the ASD
(Baron-Cohen et al 2000–2001). The aim of this work is to measure the skills in theory of the mind (ToM) in
parents of patients with ASD, expecting to find in them a subtle deficit but with conserved ability for the daily
social interaction. This would suggest that parents of patients with ASD would be carriers of an attenuated
phenotypic manifestation. Method and media: Thirty parents of patients with ASD were tested (study group),
and thirty control subjects; and to all of them were administrated: MMSE and tests to evaluate ToM: Faux Pas
(Stone, et al 1998); and Reading the Mind in the Eyes (RME) (Baron-Cohen et al 2001). Both groups were matched
up by age and schooling. Results: The study group obtained a smaller yield in the ToM test, compared with the
results of the control group; for RME the difference was significant t0=5.259 (p=0.00). and for Faux pas the difference was not significant t0 =1.987 (p=0.056). Conclusion: From the obtained data we conclude that the tests
RME and Faux Pas has enough sensibility to discriminate subtle individual differences in ToM, being able to
identify carriers of an attenuated phenotype. These data add evidence to the genetic hypothesis (Báyes 2005;
Baron-Cohen 2000) indicating the parents like to be de carriers of an attenuated phenotype, feasible of being
detected with specific tests.
Key words: Autism, theory of the mind, social cognition, emotion processing
Introducción
El autismo es un trastorno generalizado del desarrollo,
de inicio precoz, que presenta alteraciones en la relación
social, en la comunicación verbal y no verbal, y con un
Recibido: 21/12/2006
Aceptado: 07/05/2008
Dirección Postal: Lic. Paula Moyano, Av. Álvarez Thomas 155 (1427),
Tel. 1558819043, e-mail: [email protected]
espectro restringido de conductas e intereses. Constituye una de las alteraciones más graves del desarrollo, de
la conducta y de la comunicación1.
ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS
LMO: Lectura de la mente en los ojos
MMSE: Mini Mental State Examination
TdM: Teoría de la Mente
TEA: Trastorno del espectro autista
UBA: Universidad de Buenos Aires
Neurología Argentina - Volumen 1 - Nº 1, 2009
16
Los trastornos del espectro autista (TEA) fueron
descriptos por primera vez en 1943 por el austriaco Leo
Kanner, y desde entonces a la fecha se han realizado numerosos esfuerzos para develar las causas de los mismos, ya que se estima afectan a 5 de cada 10.000 individuos.
El diagnóstico de TEA es en la actualidad exclusivamente clínico2, pues hasta el momento se desconocen
las causas genéticas que le dan origen; y aunque la
disfunción neurobiológica es evidente dado la elevada
frecuencia de retraso mental en los pacientes, crisis epilépticas y alteraciones en el electroencefalograma, aún
no se cuentan con marcadores biológicos que permitan
el diagnóstico3.
El papel de la genética en la etiología de la enfermedad es indiscutible. A favor de esta hipótesis se disponen de estudios con gemelos monocigóticos que tienen
una concordancia del 60 al 80% y los dicigóticos sólo del
10 al 20%, sumándose a esto que el riesgo de recurrencia
entre hermanos es 100 veces superior que el de la población general. Estos datos apoyan la presencia de una
herencia oligogénica, en el que entre dos y diez genes
interactuarían de modo epistático, Bayés et al, (2005)3.
Numerosos autores3, 4 han sugerido que la identificación de endofenotipos (características cuantificables de
un síndrome) permitiría superar algunas de las dificultades actuales para detectar individuos que presenten
mutaciones genéticas asociadas a los TEA.
Actualmente hay consenso de que el conocimiento
de las variantes genéticas asociadas a fenotipos patológicos puede ser utilizado como un elemento predictivo
del riesgo de padecer la enfermedad y también para confeccionar estrategias terapéuticas adecuadas3. Al presente se disponen de algunas características fenotípicas de
individuos con TEA 5,6, pero se carece de estudios
fenotípicos generacionales, que señalen la posible línea
de herencia.
Una de las características fenotípicas de los TEA es
un déficit en la Teoría de la mente (TdM), descripto por
Baron-Cohen5, conociéndose como TdM a la habilidad
para hacer inferencias sobre los «estados mentales» de
los otros, la cual se describe como una actividad cognitiva
modular implicada en la capacidad humana de comprometerse en la interacción social compleja, esto es leer
una serie de señales (expresión de la cara, postura corporal) para predecir la conducta de otros y su correspondiente estado mental.
La TdM es la base de la interacción social compleja,
que incluiría: la capacidad de: inferir estados de ánimo
de otros, el entendimiento de emociones que son causadas por estas interacciones sociales, entender la comunicación no literal (mentira, sarcasmo, ironía), entender
la comunicación no verbal (decodificar señales en el rostro que indican: aburrimiento, interés, tristeza, alegría,
etc.), entender que los otros pueden tener creencias dis-
tintas a las de uno y que estas creencias pueden ser
falsas5.
El déficit en TdM ya ha sido ampliamente descripto en
sujetos autistas, dejando clara evidencia de las características fenotípicas de los TEA en el área de TdM5, 6, 7.
Varias investigaciones desarrollaron pruebas de TdM
para niños (falsa creencia de primer y segundo orden),
útiles como elemento diagnóstico para TEA. En los últimos años se han desarrollado algunas pruebas de TdM
para adultos (Faux Pas8, 9 y Lectura de la mente en los
Ojos10), las que han dado evidencia que personas con
TEA tienen un rendimiento significativamente menor que
controles en ellas. También han aportado alguna evidencia de que familiares de personas con TEA han tenido un
rendimiento inferior a la media de los controles normales10, lo que podría indicar que estas personas son portadoras de un “fenotipo atenuado”.
Objetivos
En el presente estudio se propone cuantificar las características de este fenotipo en su versión atenuada, lo que
se describiría como déficit sutil en TdM en padres de individuos con diagnóstico de TEA, (disminución en el rendimiento en tests específicos de TdM, en comparación
con un grupo control de la misma edad y escolaridad).
Métodos
Se compararon los rendimientos en las pruebas de Faux Pas8,
9
y Lectura de la mente en lo ojos10, de dos grupos, conformados por 30 sujetos cada uno.
1. Grupo estudio: conformado por padres de niños diagnosticados con TEA.
2. Grupo control: conformado por controles normales sin
antecedentes familiares de TEA..
Procedencia y características de los grupos:
Todos los sujetos intervinientes fueron evaluados previamente
con Mini Mental State Examination (MMSE), quedando excluida para el presente estudio toda persona que obtuviera un
rendimiento inferior al puntaje de corte para las normas de
este test11.
Para conformar el grupo de estudio se solicito la cooperación a los padres de niños diagnosticados con TEA de
acuerdo a criterios de DSM IV TR12, quienes firmaron el formulario de consentimiento informado y luego se les administró MMSE, Faux Pas y Lectura de la mente en los ojos, y
se relevaron datos sobre edad y escolaridad.
Debido a la dificultad para utilizar las normas de origen
de los test de TdM, ya que estos, fueron diseñados para una
población culturalmente diferente y el idioma original de los
mismos, el ingles, tiene palabras que no tienen una correspondencia literal al castellano se conformó un grupo control
con sujetos de la misma edad y escolaridad, sin antecedentes familiares de TEA.
Para conformar el grupo control se solicitó colaboración a
población general, a los mismos se les administró, previo
consentimiento informado, MMSE, Faux Pas y Lectura de la
Caracterización Fenotípica en familiares de pacientes con trastornos del espectro autista (TEA). Paula Moyano y col.
mente en los ojos y se relevaron datos sobre edad, escolaridad y antecedentes familiares de trastornos generalizados del
desarrollo.
Tabla 1._ Descripción de los grupos según género y edad
Edades
Material
Los tests fueron seleccionados por estar comprobada su capacidad de medir la habilidad de TdM en adultos, permitiendo apreciar diferencias individuales en el rendimiento.
Faux Pas, (Stone, et al 1998).8 (Gregory, et al 2002)9
Este test consta de 20 historias, 10 que contienen faux
pas y 10 historias control (sin faux pas). En el procedimiento
de administración se lee a los sujetos cada historia, mientras
el sujeto tiene una copia delante de sí, evitando la carga de
memoria. Una vez finalizada la lectura de la historia se hacen las preguntas: primero por el Faux Pas – alguien dijo algo
inapropiado, en el caso que responda afirmativamente a esta
pregunta se pasa a la pregunta dos: quién dijo algo inapropiado, y la pregunta tres: por qué lo dijo. Las preguntas dos
y tres dan cuenta que se comprende el faux pas, señalando
a quien lo cometió y que se entiende que no fue intencional.
En el caso que responda negativamente a la pregunta uno,
se pasa a la pregunta de control salteando las preguntas dos
y tres. La pregunta de control se realiza indefectiblemente en
todos los casos.
Lectura de la mente en los ojos versión revisada (BaronCohen, et al, 2001)10, es una prueba diseñada para adultos
que permite establecer diferencias sutiles en el rendimiento
inter individuos.
Para esta prueba se utilizan 36 fotografías de la región
de los ojos de actores, con una palabra blanco y tres
distractores, de equivalente valencia afectiva. Se le solicita
al sujeto que elija entre esas cuatro opciones la que se ajuste
más a lo que la persona de la foto está pensando o sintiendo, señalando la opción elegida en una hoja para respuestas. El instrumento cuenta con un glosario de términos, que
se invita a consultar al sujeto, evitando así errores por desconocimiento semántico de las palabras o inducción por parte del examinador al explicar el significado de algún término.
Resultados
Descripción de la muestra:
En el grupo estudio se evaluaron un total de 30 sujetos,
20 mujeres y 10 varones, con una media de edad de
40.3 y un desvío 8,14 distribuidos en tres rangos etarios
de 26 a 35 años 7 mujeres y 3 hombres, de 36 a 45 años
9 mujeres y 4 hombres, de 46 a 55 4 mujeres y 3 hombres. Tabla 1.
En el grupo control se evaluaron un total de 30 sujetos, 20 mujeres y 10 varones, con una media de edad de
39.40 y un desvío estándar de 9.91 distribuidos den tres
rangos etarios de 26 a 35 años 6 mujeres y 3 hombres,
de 36 a 45 años 10 mujeres y 4 hombres, de 46 a 55 4
mujeres y 3 hombres. Tabla 1.
La escolaridad promedio del grupo TEA es 13.47 con
un sd 3.46 En el grupo control la escolaridad promedio
es de 13.83 con un SD 3.58. La diferencia de escolaridad no es significativa entre ambos grupos, dado que
t0 = -0.46 (p=0.64). Tabla 2
17
Mujeres
26
36
46
26
36
46
Varones
a
a
a
a
a
a
N
Padres de TEA*
N
Control
7
9
4
3
4
3
30
6
10
4
3
4
3
30
35
45
56
35
45
56
Totales
*TEA: Trastorno del espectro autista
Tabla 2._ Descripción de escolaridad de los grupos para
cada rango de edad
Padres de TEA*
Edades
Mujeres
Varones
Totales
26
36
46
26
36
46
a
a
a
a
a
a
35
45
56
35
45
56
X esc
**
12,00
15,11
12,25
9,67
15,50
14,67
13,47
sd esc
2,71
2,93
5,12
2,52
2,89
2,08
3,46
Control
X esc sd esc
14,33
15,80
10,50
10,67
14,50
13,00
13,83
4,13
2,49
4,36
3,21
3,11
1,73
3,58
Diferencia en los totales de esc. fue no significativa: t0 = -0.46 (p=0.64).
*TEA: Trastorno del especto autista
**Esc: Escolaridad
El grupo TEA obtuvo una media en el MMSE de 28.83
con un DS de 1.42 y el Grupo control obtuvo una media
de 29.17 y un DS de 0.91. Estando todos los participantes de ambos grupos por sobre el puntaje de corte para
edad y escolaridad.
Los resultados obtenidos en las pruebas:
LMO: El grupo estudio obtuvo una media de 23.30 DS
4.76, para esta prueba, y el grupo control obtuvo una
media de 28.10 DS 3.01, esta diferencia es significativa
dado que t0 = 5.259 (p= 0.00). En las tablas 3, 4 y 5 se
describen las comparaciones entre los rendimientos por
edad, escolaridad y género de ambos grupos en esta
prueba.
Cuando se segmentó a los grupos por escolaridad
puede observarse que a mayor escolaridad mayor puntuación en LMO para ambos grupos.
Faux Pas: El grupo estudio obtuvo una media de 0.85
DS 0.12, para esta prueba, y el grupo control obtuvo una
media de 0.91 DS 0.09, esta diferencia no es significati-
Neurología Argentina - Volumen 1 - Nº 1, 2009
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Tabla 3._ Resultados LMO según género
Padres de TEA* LMO*
X
sd
Mujeres
Varones
Total
23,35
23,20
23,30
Tabla 6._ Descripción del rendimiento Faux Pas según
género
Controles LMO
X
sd
4,96
4,61
4,76
28,45
27,40
28,10
Padres de TEA1
Faux Pas
X
sd
3,12
2,80
3,01
Mujeres
Varones
Total
Diferencia de las medias totales significativa t0 = 5.259 (p= 0.00)
*TEA: Trastorno del espectro autista
*LMO: Lectura de la mente en los ojos
Varones
0,93
0,86
0,91
0,08
0,11
0,10
Tabla 7._ Descripción rendimiento Faux Pas según edad
Padres de TEA* LMO** Control LMO
X
sd
X
sd
Edades
Mujeres
0,12
0,13
0,12
Diferencia de las medias totales, no significativa t0 = 1.987 (p= 0.056).
1
TEA Trastorno del espectro autista
Tabla 4._ Resultados LMO por edad
Edades
0,84
0,87
0,85
Controles
Faux Pas
X
sd
Padres deTEA1
Faux Pas
X
sd
Control
Faux Pas
X
sd
26 a 35
36 a 45
46 a 56
23,57
24,11
21,25
4,16
4,76
7,27
29,33
27,90
28,50
2,88
3,35
3,42
Mujeres
26 a 35
36 a 45
46 a 56
0,79
0,86
0,88
0,15
0,11
0,04
0,94
0,93
0,91
0,08
0,09
0,08
26 a 35
36 a 45
46 a 56
19,67
26,00
23,00
6,51
3,46
1,00
28,33
27,50
26,33
1,53
4,04
2,31
Varones
26 a 35
36 a 45
46 a 56
0,81
0,91
0,87
0,22
0,08
0,09
0,80
0,89
0,89
0,09
0,12
0,13
*TEA Trastorno del espectro autista
**LMO Lectura de la mente en los ojos
1
TEA Trastorno del espectro autista
Tabla 5._ Resultados LMO* por escolaridad
Padres de TEA**
Años
escolaridad
0a9
10 a 15
16 a 20
X LMO
sd LMO
15,80
24,69
25,00
3,56
3,52
3,24
Controles
X LMO
sd LMO
26,25
27,94
29,10
1,50
2,54
3,87
*LMO Lectura de la mente en los ojos
**TEA Trastorno del espectro autista
va dado que t0 = 1.987 (p= 0.056). En las tablas 6 y 7 se
describen las comparaciones entre los rendimientos por
edad y género de ambos grupos en esta prueba.
Discusión
Los datos recabados evidencian que el tests LMO tiene
sensibilidad para discriminar sutiles diferencias individuales en TdM, ya que los padres de pacientes de TEA han
obtenido una puntuación significativamente menor que
un grupo control para esta prueba. Estas diferencias de
rendimiento pueden implicar que los padres son portadores de un fenotipo atenuado.
Estos datos aportan evidencia a favor de la hipótesis
genética (Bailey 199513; Báyes 20053; Ruggieri 20034)
señalando a los padres como potenciales portadores de
un genotipo atenuado, que se manifestaría como un déficit sutil en TdM permitiendo un desempeño sin alteraciones en las actividades cotidianas, pero detectable con
pruebas específicas.
Históricamente14, 15 se les ha atribuido a los padres de
sujetos con TEA una serie de características patológicas, como obsesividad y frialdad emocional. Estas conductas descriptas empíricamente podrían ser explicadas
como disfunción en los mecanismos de percepción
empática de las situaciones sociales, que para ser realizada adecuadamente se requeriría de la indemnidad del
proceso cognitivo TDM.
Agradecimientos: El presente trabajo se realizó en el
marco de la beca de investigación Carrillo-Oñativia
CONAPRIS 2006
y los subsidios UBACYT: P002 y
PIP: 5464.
Caracterización Fenotípica en familiares de pacientes con trastornos del espectro autista (TEA). Paula Moyano y col.
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