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Clasificación de Trastornos en Psiquiatría
Dra. Salazar
¿Para qué sirven las clasificaciones?
• “Estandarizar”
• Diagnosticar
• Explicar
• Comunicarle a los familiares de un paciente
Las clasificaciones, las categorías en medicina, los diagnósticos bien caracterizados,
compartimentalizados ¿qué permiten?
Por ejemplo tuberculosis estandariza. Cuando alguien dice tuberculosis por ejemplo, uno piensa
en una alteración pulmonar, permiten establecer diagnósticos, uno trata personas no diagnósticos
pero hay un protocolo para la TB que consta de 5 drogas que se dan por x tiempo, el tratamiento
parte de la certeza clínica, pero eso de las certezas clínica es controversial, porque la verdad es
que la medicina no es una ciencia exacta, alguien un día dice es una TB pulmonar, pero más
adelante se sabe que lo que tenia el paciente era HIV, es decir no es una ciencia exacta.
También sirve para estandarizar el diagnóstico, entonces cuando alguien dice esquizofrenia en
Costa Rica, debe ser lo mismo que decirlo en cualquier parte del mundo, o no? Bueno, la
medicina no es una ciencia exacta. Porque uno puede medir el nivel de creatinina de un paciente,
pero no se puede medir el nivel de esquisococo, entonces resulta que la psiquiatría tiene sus
componentes medio oscuros.
Los sistemas de clasificación en psiquiatría parten de estos supuestos, en psiquiatría no hay
enfermedades, hay trastornos, no son lo mismo, porque la enfermedad es una entidad bien
caracterizada, de comprobación científica, medicina basada en la evidencia, y eso en
psiquiatría no es tan así.
Ejemplo
• Resulta que una señora va por la vida, nos llega de unos 20 años con su primer episodio
depresivo, porque está ahuevada, dice la familia que no duerme, esa ahuevazón que se
presenta con un primer episodio depresivo.
• Conforme pasan los años se hizo 30 años, y tuvo su primer bebé, un evento vital que en las
mujeres es trascendental (y en los hombres también) con eso de las hormonas, es una
verdadera tormenta, esa mujer hace un segundo episodio depresivo en el posparto, resulta
que ya empieza con el discurso de usa ideas extravagantes, por ejemplo dice que está
escuchando voces que le dicen que se mate, entonces uno ya dice como, bueno esto es algo
más, aparecen los síntomas de trastornos sensoperceptivos alucinatorios.
• Ahora tiene unos 50 años y esta señora hace un episodio que es depresivo y otro episodio
maniaco, este diagnostico se nos convierte ahora clínicamente en uno que se llama trastorno
afectivo bipolar, pero por el predisponente de psicosis que fue sostenido en el tiempo pasa a
ser un trastorno esquizo-afectivo.
• Cuando ya es una señora mayor de unos 70 años, en ella el componente afectivo se fue
borrando, ya no viene depresiva ni maniaca, ahora viene con afecto aplanado y lo que
predomina en ella en el cuadro clínico es psicosis, entonces dicen que lo que tiene es una
esquizofrenia y finalmente, después de tener una psicosis sostenida parece una demencia.
Uno dice ¿cómo es eso? es porque en psiquiatría nosotros no vemos pacientes en al corte sino
longitudinalmente, por eso la historia clínica de psiquiatría se llama historia longitudinal, es
decir, todos esos diagnósticos forman parte de un continum en la vida de las personas, por
eso en psiquiatría no hablamos de enfermedades.
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Pero ¿cómo usted me dice que tenía una enfermedad depresiva y ahora me dice que lo que tiene
es una esquizofrenia? es que hay una diferencia abismal entre ambos diagnósticos, tuvo un
trastorno depresivo, un trastorno depresivo recurrente, trastorno afectivo bipolar, trastorno
eqsquizo-afectivo.
Entonces ¿Cuál es la diferencia entre un trastorno y una enfermedad?
El trastorno es un riesgo aumentado de sufrimiento psíquico, discapacidad, morbimortalidad, que tiene repercusiones en la conducta, en la psique de las personas y un
trastorno no es una entidad discreta, fija y bien delimitada.
Por ejemplo, en una fractura de cadera, se ve el caso, rayos x y la clínica, es una enfermedad.
En un trastorno no, porque hoy el estudio radiológico de esta señora tiene un trastorno depresivo,
pero en 10 años hubo algo que se nos paso en la evaluación de la paciente, que desde antes era
bipolar, ¿cómo que esta señora nació bipolar?, bueno es que las manifestaciones clínicas a
diferentes edades son diferentes.
Los trastornos están en estos manuales:
• CIE 10 (Clasificación Internacional de enfermedades) de la OMS, ahí están todas las
enfermedades, pero hay un capítulo donde están todas las enfermedades psiquiátricas.
• el DSM V (Manual diagnostico y estadístico de las enfermedades mentales) de la APA, el que
usan los norteamericanos.
Veamos por ejemplo: Criterios diagnóstico de esquizofrenia Paranoide
Según DSMIV
Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides más características son las siguientes:
a) Ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos, genealógicas, de tener una misión especial o de
transformación corporal.
b) Voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole órdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido
verbal, por ejemplo, silbidos, risas o murmullos.
c) Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden
presentarse también alucinaciones visuales, aunque rara vez dominan.
El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico, con remisiones parciales o completas, o
crónico. En esta última variedad los síntomas floridos persisten durante años y es difícil distinguir episodios
aislados. El comienzo tiende a ser más tardío que en las formas hebefrénica y catatónica.
Según CIE-10
Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:
A. Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes.
B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada
o inapropiada.
Los dos deberían decir lo mismo y ser equivalentes, no lo son, de hecho hay entidades
diagnosticadas, que aparecen en uno y en el otro no están reconocidas y viceversa, entonces lo
que se quiere decir, es que los manuales diagnóstico son una ayuda, pero no son el diagnostico,
porque sino solo se le saca fotocopia y no estudia psiquiatría y se hacen psiquiatras todos.
Por ejemplo, para ara saber que alguien tenga ideas de persecución, hay que hacer toda la
explicación clínica correspondiente.
Los manuales no son estrictamente equivalentes, pero sí entre ellos hay bastantes semejanzas y
similitudes, además las entidades psiquiátricas, así como cambian a lo largo de la vida de
esa señora, cambian a lo largo de la vida de las sociedades.
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Por ejemplo, ahora está el trastorno Hikikomori, es un termino japonés, son las personas que se
alimentan, se bañan y hacen absolutamente todo frente a una computadora, nunca salen del
cuarto. esto ni pensarlo hace 20 años, no solo porque no habían computadoras, sino que esto
crece al calor de las sociedades,
Otro ejemplo, en el DSMIII la homosexualidad era una patología psiquiátrica, un diagnóstico
psiquiátrico, ¿quién podrá decir ahora, dejando los prejuicios de lado, que la homosexualidad es
una patología psiquiátrica? entonces esto cambia conforme las sociedades cambian.
En psiquiatría hablamos de que hay que ir sumando criterios diagnósticos, es decir, signos y
síntomas clínicos para satisfacer “x” criterio y con el tal diagnóstica o trastorno, siempre en un
continum.
Dicen que donde hay cuatro psiquiatras hay 10 opiniones, lo que quiere decir es que si sentamos
a un paciente y le pedimos a varios que le midan el afecto a esa persona, algunos lo ven
depresivo, otros maniaco, otros, ansioso, es difícil, la psiquiatría tiene criterios diagnósticos en
alas de cucarachas, ¿pero cuál ciencia es exacta que no sea la matemática (que no es tan
exacta)? Ninguna, se habla de medicina basada en evidencia, pero en ¿cuál evidencia, quién
paga el 75% de los estudios científicas del mundo? Las casas farmacéuticas, no estamos
desacreditando la ciencia ni la evidencia, más bien estamos acreditandolas en el sentido de decir
que uno tendría la obligación como estudiante y como profesional de siempre cuestionarse eso.
Siempre se se lea un trastorno, simple que se lea una persona que se le intenta poner la
etiqueta de un trastorno siempre debe hacerse en un contexto.
Por ejemplo:
En este grupo la persona más alta mide 1.87mts y la más baja 1.33mts , dentro de este grupo
humano que somos nosotros hay una campana de Gauss, hay una normal que podríamos trazar
como nuestras tallas y todos cabemos en esos intervalos, pero, si hubiese alguien com 1.95mts o
1.30 serian anormales para este grupo humano.
¿Anormales para que? siempre hay que ver a las personas en el contexto.
Por ejemplo:
• Una persona que dicen que esta delirante, porque dice que ve a la Virgen María. preguntar
¿de dónde es esa persona? R/Cartago de por los alrededores de la Basílica y es de esas
personas que cuando hay una actividad masiva religiosa en Cartago, siempre está en la
primera banca. Entonces siempre en el contexto. porque esta persona diga algo que parece
delirante con toda el respeto para las religiones de cada uno, no significa que sea delirante,
siempre preguntares ¿cuál es su contexto?
•
¿Cuántos pensaban que Costa Rica iba a ser el campeón mundial de fútbol? eso suena muy
delirante, pero debido a los nuevo acontecimientos casi casi, entonces siempre según el
contexto.
•
¿Cuántos de ustedes o sus familiares creen en los maleficios, brujerías y en las envidias?
resulta que eso pudiese no ser tan delirante como suena.
•
¿Cuántos de sus padres, parientes o ustedes mismos usan el lapicero de la suerte para los
exámenes?
Entonces cada quien en su contexto, entonces no vamos a decir que aquí el fetichista o el que se
precian 3 veces o el que va caminando cada cuantos ladrillos, tiene tal diagnóstico, ese es el
concepto.
Recordar que en psiquiatría no hay enfermedad son trastornos.
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El contexto no viene dado porque el paciente le diga a uno que es normal cerrar la puerta 40
veces antes de salir, el contexto está en las bisagras que se desvencijan, lo que dice su familia, lo
que cuentan los vecinos, no lo que paciente le dice a uno.
El contexto es en la sociedad en la que se vive, la familia, los compañeros, lo que cuentan, el
grupo humano. no es lo mismo la estar aquí en la clase, que en la tarde tomandose unos tragos,
depende del contexto.
La gente a veces no va al psiquiatra, es llevada al psiquiatra, porque hay un apartado en el
examen mental que se llama introspección, es que yo tengo miedo de que piensen que estoy loco,
entonces yo hago un ocultamiento de síntomas importantes, sufro mucho internamente, pero
jamás admitiría ir a un psiquiatra, es cuando la familia lo lleva, porque esta sufriendo mucho o está
haciendo barbaridades.
Se da mucho en psiquiatría, que en la sociedad se ponen de moda cosas, es decir, diagnóstico de
moda, por ejemplo la depresión, ¿será depresión o será distimia? porque los acontecimientos en
el mundo y nuestras sociedades ¿no son como para que uno este ahuevado y no deprimido?) que
no es lo mismo) son preguntas para reflexionar.
Todos los trastornos están agrupados en los manuales, entonces, por ejemplo, hay un capítulo
donde están todas las esquizofrenias, los subtipos con criterios diagnósticos, son cajones
diagnóstico donde uno va metiendo los signos y síntomas de los pacientes.
No se trata de psiquiatrizar la vida de las personas, sino de pensar que el benéfico clínico debe
ser bueno y basado en criterios diagnósticos, no decir nada mas”usted está depresivo” sino usar
criterios diagnósticos, como sueño, alimentación, animo.
Importante
• Definición de trastorno y diferencia enfermedad versus trastorno.
• Todos los trastornos se ven contexto: El criterio normal anormal esta dado en el contexto de
grupo humano con determinadas característica.
• Manuales no son 100% equivalentes CIE-10 y DSM, abu están los cajones diagnósticos y
representan un continum de variables cambiantes pero en términos generales permiten las
ventajas que hablamos en el principio.
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