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PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL
SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD
Código: GBE.99
GUÍA DE ATENCIÓN CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
AMBULATORIA DEL TRASTORNO DE
ANSIEDAD SOCIAL (FOBIA SOCIAL)
Revisó
Jefe DBU/ Jefe SSISDP
Aprobó
Rector
Versión: 01
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Fecha de aprobación
Noviembre 11 de 2015
Resolución No. 2548
1. OBJETIVO
Ofrecer lineamientos generales sobre el diagnóstico, el tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico
del Trastorno de Ansiedad Social, en estudiantes adolescentes y adultos jóvenes que asisten al servicio de
consulta externa de psiquiatría de la División de Bienestar Universitario de la Universidad Industrial de
Santander.
2. ALCANCE
Las recomendaciones de la presente guía se delimitan al contexto de la atención clínica psiquiátrica
ambulatoria de pacientes adultos con diagnóstico de TAS. La población beneficiaria de este servicio son
todos los estudiantes de pregrado presencial y posgrado tiempo completo de la Universidad Industrial de
Santander que puedan ser manejados en el primer nivel de atención en el servicio de psiquiatría.
3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS
TAS: Trastorno de Ansiedad Social
3.1. El Trastorno de Ansiedad Social (TAS) es una condición clínica de alta prevalencia. El pico de incidencia
usualmente ocurre en la adolescencia, tiende a presentar un curso crónico y genera potenciales riesgos
futuros en términos de complicaciones incluyendo, experimentación de trastornos depresivos, consumo de
sustancias y suicidabilidad1, 2. El TAS suele generar un impacto negativo en las diferentes áreas de la vida del
sujeto (social, escolar, laboral), afectando su funcionamiento global y su calidad de vida.
4. ASPECTOS GENERALES:
El Trastorno de Ansiedad Social (TAS) es una condición clínica caracterizada por un temor excesivo, intenso
y persistente, desencadenado por situaciones sociales en las que el sujeto es expuesto a público no familiar
y percibe que puede ser criticado o evaluado negativamente por los demás3,4. Con frecuencia suele
acompañarse de una serie de síntomas somáticos (temblor, sudoración, taquicardia, rubor facial), cognitivos
(autoevaluación negativa, sobrevaloración de errores, pensamientos automáticos negativos), conductuales
(evitación fóbica, inhibición motora) y afectivos (ansiedad anticipatoria o incluso pánico).
Desde el punto de vista clínico, los síntomas somáticos son los causantes de un significativo malestar general
y limitación funcional, sin embargo, son los síntomas cognitivos y evitativos, a los que los sistemas
clasificatorios actuales le asignan mayor preponderancia para establecer el diagnóstico. El TAS suele tener
un impacto negativo significativo en las personas que presentan esta condición, al afectar de forma
importante la interacción social con pares, el rendimiento académico e incluso el funcionamiento laboral.
Existe evidencia que sugiere que la frecuencia de consulta de las personas con TAS, en áreas especializadas
en salud mental es baja, situación que se explica por el pobre conocimiento de la existencia de posibles
intervenciones exitosas, la normalización social y cultural mediante la asignación de denominaciones
conductuales como “timidez” o “retraimiento” a estados emocionales ansiosos incluso de gran severidad,
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el bajo nivel de reconocimiento por el personal de salud como una condición que requiere atención clínica
y las barreras de acceso de los sistemas de salud a la atención especializada oportuna y de calidad5.
Desde el punto de vista académico, la experimentación de síntomas ansiosos ante la interacción social tiende
a ser interpretada de forma negativa por los profesores, quienes cuentan con bajos niveles de competencias
en identificar, reconocer y actuar frente a estudiantes con problemas de salud mental. Los resultados de
diversos estudios señalan que los estudiantes con TAS suelen presentar menor rendimiento académico, son
víctima de acoso y burlas por parte de pares y profesores y tienen a presentar con mayor frecuencia
deserción escolar, situaciones que suelen ensombrecer el pronóstico y son considerados factores de riesgo
para la presencia de comorbilidad psiquiátricas6,7 .
Recientemente el Ministerio de Salud y Protección Social en conjunto con Colciencias apoyaron el diseño y
formulación de guías de atención clínica basadas en la evidencia8, sin embargo el TAS no fue incluido dentro
de las condiciones prioritarias para la construcción de los documentos de referencia. En este sentido, el
proceso de adaptación cultural de guías internacionales basadas en la evidencia, pueden ser un punto de
referencia válido desde el punto de vista metodológico9. Sin embargo es importante considerar en dicho
proceso de adaptación, que las recomendaciones deben tener en cuenta el contexto social, epidemiológico,
asistencial y las restricciones propias del sistema de salud. El objetivo final del presente documento es
generar un marco de referencia válido, que les permita a los clínicos soportar sus decisiones en el contexto
clínico usual.
El documento de referencia que soportan las recomendaciones principales de la presente guía son basadas
en el la guía inglesa del TAS “Social Anxiety Disorder: Recognition, Assessment and Treatment” del
National Institute for Health and Care Excellence (NICE), que corresponde al documento de mayor calidad
técnica y menor potencial de sesgos10.
5. ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS BÁSICOS
Los modelos cognitivos y conductuales principales que han intentado dar explicación a los componentes
psicopatológicos son los siguientes4: a) atención auto-focalizada, b) regulación emocional, c) conductas
seguras y d) procesamiento postevento. A continuación se presenta un resumen de cada uno de los
modelos:
5.1.
MODELO DE ATENCIÓN AUTO-FOCALIZADA11, 12:
La atención auto-focalizada hace referencia a la percepción consciente autorreferencial de información
generada internamente, que incluye cambios físicos (p. ej. rubor, palpitaciones, temblor), emociones,
pensamientos, creencias, actitudes y recuerdos. El modelo cognitivo conductual del TAS indica que la
excesiva atención auto-focalizada es una característica psicopatológica en contextos o situaciones sociales
que generan ansiedad, en las que el sujeto toma en cuenta únicamente las claves internas, como estrategia
de evaluación de su rendimiento social. Esta excesiva atención a estímulos internos produce disminución en
niveles atencionales y procesamiento de información proveniente de estímulos externos, fenómeno que
promueve la confirmación con cogniciones y expectativas negativas.
No resulta aún muy claro desde el punto de vista científico, si el aumento en la atención auto-focalizada
corresponde a una respuesta automática con aumento del nivel alerta a respuestas fisiológicas o si es una
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respuesta voluntaria adaptativa que el sujeto genera, para suprimir o controlar experiencias internas
molestas.
5.2.
MODELO DE REGULACIÓN EMOCIONAL13, 14:
La regulación emocional ha sido definida como el proceso mediante el cual la persona determina qué tipo
de emociones experimenta, así como también cómo las experimenta y cómo las expresa. En este contexto,
se ha descrito que las personas con TAS presentan una reducción significativa en la expresión de sus
emociones, hiperreactividad emocional ante las situaciones temidas, disminución en la regulación de las
emociones y presencia de cogniciones negativas sobre la expresión y la experimentación emocional. La
restricción en la expresión emocional suele ser secundario a cogniciones de posibilidad de rechazo, así como
también porque consideran que la manifestación explícita de emociones conduce a la potencial evaluación
de “debilidad”. Dos de las estrategias utilizadas con mayor frecuencia por los sujetos con TAS son la
revaluación cognitiva y la supresión expresiva. La revaluación cognitiva hace referencia al cambio de forma
de pensar en relación a una situación dada con el fin de alterar su impacto emocional. La supresión afectiva
se relaciona con el esfuerzo consciente para esconder o minimizar la expresión de las emociones, así como
ambivalencia en su expresión incluso en contextos conocidos. Algunos expertos consideran que la
supresión emocional puede considerarse al mismo tiempo como una conducta segura, en el que sujeto
intenta manejar la ansiedad (p. ej. esconder las manos en los bolsillos).
Se ha reportado de forma consistente que los sujetos con TAS presentan experimentación subjetiva de
menor probabilidad de ocurrencia de eventos positivos e incluso menor experimentación de placer ante
eventos positivos, después de controlar por el estado de ánimo depresivo. En contextos académicos, los
sujetos con TAS tienden a percibir como amenazante las evaluaciones positivas, dado que dichas situaciones
los posiciona como potenciales objetivo de escrutinio y observación por parte de otras personas. La
paradoja psicopatológica en el TAS es que los sujetos realizan intentos de generar impresiones positivas y
evitar el rechazo, sin embargo al realizar estas tareas agotan los recursos para mantener el autocontrol y
evitar la aparición de conductas socialmente inaceptables, lo que conduce a una menor probabilidad de
relaciones interpersonales positivas, menor frecuencia de emociones positivas y de interacciones sociales
satisfactorias.
5.3.
MODELO DE CONDUCTAS SEGURAS15, 16:
Las conductas seguras hacen referencia a una amplia gama de conductas de autoprotección (p. ej. evitación
de contacto visual o posturas rígidas) que el sujeto realiza, con el fin de disminuir la probabilidad de recibir
evaluaciones negativas en los contextos sociales temidos. Este tipo de conducta interfiere con el
establecimiento de interacciones novedosas no amenazantes.
5.4.
MODELO DE PROCESAMIENTO POST-EVENTO17, 18:
El procesamiento post-evento hace referencia al proceso de pensamiento en el que la persona reflexiona
en relación a sus propias acciones, discurso o respuestas interaccionales con otras personas después de un
evento de interacción social o ante la anticipación de un nuevo evento. Es frecuente que los sujetos con
TAS generen percepciones auto-focalizadas y perseveración con cogniciones catastróficas y negativas de su
rendimiento y habilidades sociales. Estos dos últimos fenómenos se asocian con aparición de conceptos e
imágenes negativas de sí mismos, lo que tiende a generar potenciales sesgos en la selección de recuerdos y
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cogniciones negativas, situación que perpetua la psicopatología del TAS. La rumiación de cogniciones
negativas propicia igualmente el establecimiento de estados emocionales disfóricos, menor frecuencia de
respuestas adaptativas a estresores, así como menor eficacia de herramientas metacognitivas, fenómenos
que generan mayor riesgo de incidencia comórbida de trastorno depresivos y consumo de sustancias
psicoactivas.
6. EPIDEMIOLOGÍA
El Trastorno de Ansiedad Social (TAS) es el tercer trastorno mental más frecuente, con una prevalencia de
vida en la población general del 12%. En Colombia, de acuerdo a los resultados del estudio Nacional de
Salud Mental de 2003, la prevalencia de vida es de 5.1%. De acuerdo a los resultados de un estudio
probabilístico en estudiantes de pregrado de la Universidad Industrial de Santander la prevalencia de vida
del TAS fue del 13,6%19. Con frecuencia suele aparecer en la niñez tardía o adolescencia tardía, con una
edad de inicio promedio a los 14 años. Afecta por igual a hombre y mujeres. A pesar de su inicio temprano,
es importante resaltar que tanto el diagnóstico como el tratamiento de este trastorno tienden a ser tardío.
Algunas de las razones relacionadas con la demora en la atención por parte del médico psiquiatra son entre
otras, el temor a la estigmatización que generan las enfermedades mentales, la falta de información acerca
de los beneficios del tratamiento, el bajo reconocimiento de la condición clínica y la tendencia de las
personas a normalizar los síntomas como “timidez”20.
7. COMORBILIDAD O PATOLOGÍAS RELACIONADAS
El TAS suele tener un curso crónico y se asocia con alta comorbilidad médica y psiquiátrica21. La literatura
reporta que una proporción significativa de adolescentes a quienes se les diagnóstica esta condición,
continúan presentado los síntomas en la vida adulta, lo que la convierte en el Trastorno de Ansiedad con
menor tasa de remisión22. Los diagnósticos psiquiátricos que con mayor frecuencia se asocian al TAS son
los Trastornos Depresivos, otros Trastornos de Ansiedad y los Trastornos por consumo de sustancias
psicoactivas, principalmente el alcohol2324. Dentro de las comorbilidades médicas se encuentran las
enfermedades cardiovasculares, para las cuales se comporta como factor independiente de otros factores
de riesgo cardiovasculares.
8.
SIGNOS Y SÍNTOMAS - DIAGNÓSTICO:
El TAS es clasificado como un trastorno de ansiedad. La clasificación oficial válida en Colombia, es la
propuesta por la Organización Mundial de la Salud (Clasificación Internacional de Enfermedades, décima
edición - CIE). La CIE-10 denomina a esta condición clínica como FOBIA SOCIAL25. La misma
denominación fue asignada en el Manual Estadístico y Diagnóstico de Trastornos Mentales (DSM por su
nombre en inglés) de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) hasta el año 2013, cuando fue publicada
la quinta versión de dicha clasificación, en la que se cambió la denominación a TRASTORNO DE ANSIEDAD
SOCIAL26. Los criterios operativos de las dos clasificaciones son claramente diferentes desde el punto de la
psicopatología descriptiva, situación que genera umbrales diagnósticos diferenciales. Aunque los criterios
para el reporte estadístico ante el Ministerio de Salud y Protección Social corresponden al CIE-10, en la
actividad clínica usual, es más frecuente el uso de la clasificación de la APA debido a la mayor claridad en
relación a las características clínicas básicas, delimitación de un tiempo mínimo de persistencia de los
síntomas y explicitación de criterios de exclusión. En este aparte se incluyen los criterios operativos de las
dos clasificaciones mencionadas.
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8.1.
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA FOBIA SOCIAL DE ACUERDO AL MODELO DE
LA CIE-1025
Se requiere la presencia de (1) o (2):
1. Temor marcado de ser el centro de atención, o temor a comportarse de una forma que sea
embarazoso o humillante.
2. Evitación marcada de ser el centro de atención o de estar en situaciones en las que existe temor
de comportarse de una forma embarazosa o humillativa.
Estos temores se manifiestan en situaciones sociales, como comer o hablar en público; encontrarse con
personas conocidas en público o ingresar o permanecer en situaciones donde haya un grupo reducido de
personas como fiestas, asambleas o salones de clases.
Experimentar por lo menos dos síntomas ansiosos en la situación temida en algún punto desde el inicio
de trastorno, tal como se define en el criterio B de la Agorafobia y por lo menos uno de los siguientes
tres síntomas:
1. Ruborización
2. Temor a vomitar
3. Urgencia o temor a orinar o defecar
Malestar emocional significativo debido a la presencia de los síntomas o a la evitación.
Reconocimiento que los síntomas o la evitación son excesivos o poco razonables.
Los síntomas están restringidos o predominan en la situación temida e incluso cuando se piensa en tales
situaciones.
Los criterios de exclusión más importantes son: los criterios A y B no son debidos a delirios,
alucinaciones u otros síntomas de trastornos mentales orgánicos, esquizofrenia, trastornos afectivos,
trastorno obsesivo compulsivo y no son secundarios a creencias culturales aceptadas.
8.2.
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL DE
ACUERDO AL MODELO DE LA DSM-526:
Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al
escrutinio por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p. ej. mantener
una conversación, reunirse con personas extrañas), ser observado (p. ej. comiendo o bebiendo) y actuar
delante de otras personas (p. ej. dar una charla).
El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren
negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen; que se traduzca en rechazo o que ofenda a
otras personas).
Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al
contexto sociocultural.
El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.
El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
El miedo, la ansiedad o la evitación no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica.
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TRATAMIENTO
9.1.
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El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como
el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro del autismo.
Nota: Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración debida
a quemaduras o lesiones) el miedo, la ansiedad o la evitación está claramente no relacionada o es
excesiva.
9.
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ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
La selección del tratamiento en cada caso debe ser el resultado de la aplicación de un ejercicio clínico
sistemático y riguroso en el que se deben incluir variables como: edad, tiempo de evolución de la
enfermedad, severidad de síntomas, grado de discapacidad o disfunción asociada, comorbilidad
psiquiátrica, comorbilidad médica general, uso previo de medicamentos, presencia de suicidabilidad y
expectativas del paciente.
El análisis de la evidencia indica que el tratamiento de elección consiste en la aplicación de psicoterapia
de orientación cognitivo conductual basado en el modelo de Heimberg27, que debe incluir los siguientes
aspectos:
- Psicoeducación sobre las causas, evolución y tratamiento del TAS.
- Reestructuración cognitiva
- Exposición gradual a las situaciones sociales temidas
- Evaluación y modificación de pensamiento automáticos
- Prevención de recaídas
En pacientes que presentan respuesta parcial a la intervención cognitivo conductual o en quienes
prefieran inicio de tratamiento psicofarmacológico28 se indica lo siguiente:
- Antes de prescribir un tratamiento farmacológico se debe discutir en detalle las preocupaciones y
temores de los pacientes en relación a los medicamentos y de debe explicar de forma amplia los
siguientes aspectos:
o Los beneficios, potenciales efectos secundarios e interacciones de cada una de las
intervenciones farmacológicas disponibles.
o El riesgo de inducción de empeoramiento de los síntomas ansiosos al inicio del tratamiento
con el objetivo de mejorar la adherencia.
o El tiempo de latencia del inicio del efecto ansiolítico que no será menor a 2-4 semanas.
o La importancia de ingerir los medicamentos de la forma indicada por el psiquiatra.
o El tiempo de mantenimiento de los medicamentos una vez alcanzada la remisión de los
síntomas con el fin de evitar recaídas.
- La primera línea de tratamiento farmacológico en adultos se indica con SERTRALINA (50-200
mg al día)29 o ESCITALOPRAM (10-30 mg al día)30, antidepresivos clasificados como Inhibidores
de Recaptación de Serotonina (IRS)31,32.
- En caso de pobre respuesta clínica respuesta hacia la semana 12 de tratamiento farmacológico o
de intolerancia a los efectos secundarios de la Sertralina o el Escitalopram, se indica el uso de otros
ISR como la FLUVOXAMINA (100-400 mg al día)33 o la PAROXETINA (10-40 mg al día). En el
mismo nivel de evidencia como segunda línea de tratamiento se indica el uso de antidepresivos
clasificados como Inhibidores de Recaptación de Noradrenalina (IRNA) como la VENLAFAXINA
(75-300 mg al día)34.
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Una vez iniciado el tratamiento farmacológico se indica la programación de la primera cita de
seguimiento en las primeras 2 semanas. En los primeros tres meses se indica programar citas de
control cada 2-4 semanas y posteriormente de forma mensual. La frecuencia de los controles
ambulatorios está determinado por la respuesta clínica y control de los síntomas.
En pacientes menores de 30 años se indica seguimiento semanal durante el primer mes de
tratamiento, debido a la observación de activación de ideación o impulsos suicidas, incluso en
pacientes sin comorbilidad con Trastornos Depresivos35.
En caso que el paciente presente efectos secundarios significativos se recomienda como primera
opción mantener la menor dosis efectiva por mayor tiempo. En caso de persistir los efectos
secundarios se debe plantear el cambio a otro medicamento.
Una vez lograda la remisión completa de síntomas el tratamiento farmacológico se debe mantener
por lo menos entre 6 a 12 meses de forma continua.
En el momento en que se defina la suspensión del medicamento se debe hacer una reducción
gradual y paulatina con el fin de asegurar menor probabilidad de recaídas y efectos secundarios de
descontinuación.
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CONTROL DE CAMBIOS
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