Download Artículo completo en pdf

Trastornos de estres postraumatico y trastornos
por drogadiccion.
Comprobacion de Ia trayectoria de las causas
Howard D. Chilcoat, ScD; Naomi Breslau, PhD
Antecedentes
Aunque existe un alto grado de comorbilidad entre
el trastorno de estrés postraumatico (TEPT) y los trastornos por drogadicción, aún se conoce muy poco sobre
las relaciones causales entre el TEPT, la exposición a
hechos traumáticos y los trastornos de drogadicción.
Métodos
En un estudio longitudinal en el sudeste de Michigan,
se evaluó inicialmente en 1989 a 1007 adultos entre 21 y 30
años, y se les hizo un seguimiento durante los 3 y 5 años
siguientes, en 1992 y 1994. Los trastornos psiquiátricos
según los criterios del DSM-III-R se midieron con el plan
de entrevistas de diagnóstico del Instituto Nacional de
Salud Mental. Para poder tener en cuenta las secuen-ciación temporal, se analizaron las asociaciones entre el
TEPT, los acontecimientos traumáticos y los trastornos de
la drogadicción mediante los modelos de riesgos proporcionales de Cox con variaciones dependientes del tiempo.
Resultados
El trastorno de estrés postraumatico mostró un
aumento del riesgo de abuso o dependencia de drogas
(promedio de riesgo, 4.5; 95% de intervalo de seguridad,
2.6-7.6, según el sexo), mientras que la exposición a acontecimientos dramáticos sin signos de TEPT no aumentó el
riesgo de abuso o dependencia de drogas. El riesgo de
abuso o dependencia fue el más alto en las drogas psicoactivas recetadas (promedio de riesgo, 13.0; 95% de
intervalo de seguridad, 5.3-32.0). No hubo evidencia de
que el abuso o la dependencia de drogas preexistente
aumentara el riesgo de exposición subsiguiente de exposi-
20
ción a hechos traumáticos o el riesgo de TEPT después
de un acontecimiento traumático.
Conclusión
Los resultados sugieren que el abuso o dependencia de
droga en personas con TEPT podría ser el resultado accidental de los esfuerzos para medicar síntomas, aunque
no hay que descartar la posibilidad de una vulnerabilidad común entre el TEPT y los trastornos por consumo
de drogas.
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) tiene
una comorbilidad elevada con otros trastornos psiquiátricos, incluida la drogodependencia(1-11). Los estudios de los veteranos de Vietnam, aportaron la primera evidencia entre los TEPT y los trastornos por consumo de drogas(8,12-16) Breslau et al(1) habían mostrado la
evidencia de esta comorbilidad en una muestra de una
comunidad de adultos jóvenes, un descubrimiento que
ha sido confirmado en otros estudios epidemiológicos(2,17). Sin embargo, aún se conoce muy poco sobre la
trayectoria de las causas que podrían explicar esa
comorbilidad que se observa.
Se han propuesto varias explicaciones a la relación entre el TEPT y los trastornos por consumo de
drogas. Fundamentándose en numerosas observaciones clínicas, la explicación de automedicación propone la hipótesis de que las sustancias psicoactivas
se utilizan para aplacar los recuerdos traumáticos y
otros síntomas dolorosos del TEPT"819).
Alternativamente, el consumo de drogas ilícitas
puede aumentar el riesgo de TEPT mediante 2 mecanismos potenciales. Primero, las personas que consumen droEste artículo se ha publicado en la revista Aren Gen Psychiatry. 1998;55:913-917
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000
PARTICIPANTES Y MÉTODOS
PARTICIPANTES Y MÉTODOS
Los datos se recogieron en una muestra escogida al azar de una lista
de miembros de una organización de mantenimiento de la salud de 400 000
miembros al sudeste de Michigan. De los 1200 miembros con edades entre
21 y 30 años, escogidos al azar en la primera tanda de recolección de datos
en 1989,1007 (83.9%) participaron. Las entrevistas de seguimiento se realizaron en 1992 y 1994, en las que 979 (97.2%) y 971 (96.4%) participantes
respectivamente respondieron en las entrevistas. Entre las características
claves, la muestra de estudio era representativa del área geográfica, con
alguna representación menor de los extremos de la distribución socioeconómica (cuadro 1). Se puede encontrar información sobre la muestra y la
población en otro lugar(1).
Se utilizó la escala-revisada de entrevistas de diagnóstico del
Instituto Nacional de Salud Mental (DIS)(24), para conseguir información
sobre los antecedentes de trastornos psiquiátricos, y de los datos obtenidos de las entrevistas de seguimiento sobre los síntomas y trastornos psiquiátricos ocurridos en cada uno de los intervalos posteriores. Las entrevistas las llevaban a cabo en persona entrevistadores no especializados
adiestrados.
DEFINICIONES DEL TEPT Y
DEL ABUSO O DEPENDENCIA DE LAS DROGAS
La diagnosis del TEPT en DSM-III requiere la presencia de un
acontecimiento traumático cualificado y criterios de síntomas relacionados con el acontecimiento, que incluyen experimentarlo de nuevo, evitarlo o paralizarse y aumento de la excitación. Para que un acontecimiento
sea calificado de estresante, debe estar "fuera del rango de la experiencia humana usual" y ser "fuertemente angustiosa para casi todo el
mundo(25). El DIS hace una lista de los típicos acontecimientos de TEPT,
utilizando ejemplos del DSM-III-R y pregunta a los participantes si han
experimentado alguna vez algún acontecimiento de este tipo. Cualquiera
de los acontecimientos que se expliquen que no encaje con la definición
de estresante, se descarta sin ninguna cuestión más, y se pregunta al participante si ha experimentado algún otro acontecimiento traumático.
Empezando por el acontecimiento peor, la DIS pregunta por los síntomas
de TEPT asociados con hasta tres acontecimientos por cada tanda de
entrevistas.
El abuso o dependencia de drogas (a/d) quedó determinado según
los criterios del DSM-III-R para las siguientes clases de drogas utilizadas
para el consumo propio para colocarse: estimulantes, sedantes o tranquilizantes, marihuana, cocaína, heroína u otros opiáceos, y alucinógenos. La drogodependencia se define por la presencia de 3 o más síntomas de una lista de ) síntomas de dependencia que abarcan problemas
cognitivos, conductuales o fisiológicos que caracterizan el consumo compulsivo de drogas. El abuso de drogas es una categoría residual, definida por el consumo continuado, pese al conocimiento de los problemas
de salud, psicológicos o sociales causados por la sustancia o por el consumo reiterado de la sustancia en situaciones en las que ese consumo
es un riesgo.
El diagnóstico de a/d de una droga psicoactiva recetada estaba basado
en los síntomas provenientes de 1 o 2 tipos de consumo de la droga: (1) uso
fuera de lo prescrito por el médico (p.ej., consumo propio para colocarse) de 3
categorías de drogas que se recetan a menudo: estimulantes ( p. ej., anfetaminas), sedantes o tranquilizantes ( p. ej., barbitúricos, pastillas para dormir,
Seconal, Valium, Librium, Quaalude, Xanax) y opiáceos que no sean heroína(p.
ej., Demerol, morfina, Percodan,metadona, Darvon y Dilaulid) y (2) ; y utilizados
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000
según lo recetado como " tranquilizador, sedante, antidolor, antidepresivo
o medicamento para el dolor de cabeza" cada día durante 2 semanas o
más. El segundo tipo de a/d de droga psicoactiva recetada define a personas que se han vuelto dependientes pese a seguir las instrucciones del
médico. Se hizo un sondeo entre los participantes sobre los distintos tipos
de drogas específicas que se les habían recetado, confirmando que los
medicamentos recetados eran drogas psicoactivas.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se determinó la edad de comienzo del a/d de drogas, el TEPT, y la
exposición a acontecimientos traumáticos, utilizando los datos retrospectivos y prospectivos combinados de 3 entrvistas. Para el TEPT y consumo de drogas, la edad del comienzo fue definida como el comienzo más
temprano de un síntoma entre los criterios comunes del trastorno. Se utilizaron los modelos de riesgos proporcionales de Cox con variables
dependientes del tiempo(26,27). Los promedios de riesgo de los modelos de
riesgos proporcionales de Cox ofrecen una estimación del riesgo de un
resultado para aquellos con un factor de riesgo específico frente a aquellos sin ese factor de riesgo. La edad cronológica se utilizó como indicador del tiempo, y los datos de los participantes que no experimentaron el
resultado especificado en el momento de la entrevista final se suprimieron. En los casos en que el resultado y la variable temporal ocurrían
durante el mismo año, era imposible determinar cuál fue primero. Para
evitar imponer una secuencia temporal basada en supuestos a priori, las
observaciones con tiempos vinculados al comienzo se suprimieron justo
antes del año en que el vínculo tuvo lugar(6). Los modelos de riesgos proporcionales de Cox se adaptaron utilizando el proceso de riesgos proporcionales del software estadístico SAS (proceso PHREG)(28).
Se usaron tres juegos de modelos de riesgos proporcionales de
Cox. El primer juego de modelos propuso la Ia pregunta, que planteaba el
riesgo relativo del a/d de drogas en relación a una previa exposición a un
acontecimiento traumático. En estos modelos, se clasificaba como presente la exposición traumática (1) a la edad de la primera exposición y las
edades posteriores. Si el TEPT ocurría después de una exposición traumática, se clasificaba como presente el TEPT (1) a esa edad y las edades posteriores. Para tener en cuenta la depresión como un posible elemento de confusión, utilizamos 3 variables dependientes del tiempo: la
depresión sin TEPT previo, el TEPT sin depresión previa y el TEPT con
depresión previa. Las personas sin depresión ni TEPT servían de categoría de referencia. Los promedios de riesgo se estimaron en el modelo de
riesgo proporcional siguiente:
hi(t)=h0(t)eαxi (t)+βYi(t)+γZi(t)
donde h¡ (t) es la expectativa de riesgo de un individuo i en un tiempo t;
X¡ (t) = 1 si el acontecimiento más reciente anterior al tiempo t era la
depresión sin antecedentes de TEPT, de otro modo X¡ (t) = 0; Y¡ (t) = 1 si
el acontecimiento más reciente anterior al tiempo t era TEPT sin antecedentes de depresión; de otro modo Y¡ (t) = 0; y Z¡ (t) = 1 si el acontecimiento más reciente anterior al tiempo t era TEPT con antecedentes de
depresión, de otro modo Y¡ (t) = 0. Los coeficientes α, β y γ representaban el riesgo asociado sólo a la depresión, sólo al TEPT (o con depresión
posterior), y el TEPT con depresión pre-existente respectivamente, en
relación a aquellos con ninguno de estos trastornos. Para estudiar la
cuestión 2, un segundo juego de modelos estimó los riesgos de exposición a un acontecimiento traumático en relación a un a/d de drogas preexistente. La cuestión 3 se estudión en modelos que estimaban los riesgos relativos de TEPT con a/d de drogas pre-existente, utilizando el subconjunto de 540 participantes que informaron de una exposición a un
estresante calificado.
21
Tabla 1. Características de la muestra. (N=1007)
Características
Sexo
Hombre
Mujer
Educación
Inferior a primaria
Primaria
Secundaria
Licenciatura
Raza
Blanca
Negra
Estado
Casado
Separado o divorciado
Soltero
Presupuesto familiar, $*
<20.000
20.000-39.999
40.000-59.999
>60.000
N° (%)
Tabla 2. Riesgos relativos de abuso o dependencia de
drogas por TEPT pre-existente, depresión profunda,
y problemas de conducta*.
386 (38,3)
621 (61,7)
37 (3,7)
212 (21,0)
462 (45,9)
296 (29,4)
813 (80,7)
194 (19,3)
451 (44,8)
54 (5,4)
502 (49,9)
193 (19,6)
379 (38,6)
254 (25,8)
157 (16,0)
Riesgo 95% de intervalo de
Relativo
seguridad
Problemas tempranos de
conducta (por problema)+
1,5
1,3-1,6
Depresión sin TEPT
previo±
2,9
1,5-5,4
TEPT sin depresión
previa ±
4,0
2,3-7,1
TEPT con depresión
previa ±
7,6
3,1-18,4
*Estimaciones adaptadas al sexo, raza y educación. TEPT indica
trastorno de estrés postraumático
+EI grupo de referencia no tenía problemas de conducta tempranos
±El grupo de referencia no tenía ni depresión ni TEPT previos
*24 participantes no facilitaron estos datos
gas pueden tener mayores posibilidades de formar parte
en los llamados comportamientos de alto riesgo, que
aumentan el riesgo de experimentar un acontecimiento
traumático que les podría llevar a un TEPT. Segundo,
los consumidores de droga pueden ser más susceptibles
al TEPT después de una exposición a un acontecimiento traumático. También podrían haber experimentado
cambios en los sistemas neuroquímicos que aumentan
su susceptibilidad a los síntomas psiquiátricos(19). Por
otro lado, la relación entre el TEPT y los trastornos de
consumo de drogas puede ser no causal. Por ejemplo,
se ha demostrado que hay una comunicación entre la
personalidad antisocial, el trastorno de la conducta y la
depresión profunda con la exposición traumática, el
TEPT y los trastornos de consumo de drogas(1,3,5,6,17,20-22).
Estos trastornos podrían predisponer a las personas al
abuso de sustancias y TEPT, si tenemos en cuenta la
asociación observada entre el TEPT y el trastorno de
consumo de drogas.
Para probar los posibles trayectorias de causas entre el
TEPT y el trastorno de consumo de drogas, analizamos los
datos de un estudio longitudinal de adultos jóvenes. Se
plantearon las siguientes preguntas: (1) ¿incrementa el
TEPT el riesgo de un trastorno de consumo de drogas sub-
22
siguiente? (2) el trastorno de consumo de drogas preexistente ¿aumenta el riesgo de una exposición a hechos traumáticos subsiguiente? (3) el trastorno de consumo de drogas pre-existente ¿aumenta el riesgo de TEPT después de
un acontecimiento traumático?. Tuvimos en cuenta la
depresión profunda pre-existente y los problemas tempranos de conducta, ya que estos factores se habían vinculado
a las variables claves estudiadas y podían actuar como elementos de confusión.
Los estudios de observación, incluso aquellos que
utilizan un diseño longitudinal, no pueden determinar
la causalidad. No obstante, dado que el orden temporal
entre las variables es una condición necesaria para
demostrar la causalidad(23), utilizamos una estrategia
analítica que tiene en cuenta la secuenciación temporal
de las variables claves en el modelo, esto es, los acontecimientos traumáticos, el TEPT y el trastorno de consumo de drogas. El análisis puede descartar alguna de
las hipótesis a favor de la plau-sibidad de las hipótesis
alternativas. Por ejemplo, la evidencia de que los signos de TEPT aumentan el riesgo de trastorno de consumo de droga pero que a la inversa no es cierto, aguaría
la plausibilidad de que el trastorno de consumo de
droga causara TEPT, y reforzaría la plausibilidad de
que la influencia vaya en dirección opuesta.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000
De los 1007 participantes en nuestra muestra, 540
informaron de un hecho traumático fundamentado en
unos datos conjuntos de sus vidas recogidos en unas
entrevistas básicas y de seguimiento. De los 540
expuestos, 117 (21.7%) reunían los criterios de TEPT,
dando una frecuencia en el total de sus vidas de un
11.6% del total de la muestra. Hubo 140 entrevistados
(frecuencia, 13.9%) con un historial global de
abuso/dependencia de algún tipo de droga. De ellos, 98
tuvieron a/d (abuso/dependencia) de marihuana (frecuencia 9.7%), 45 a/d de cocaína (frecuencia 4.5%), y
28 a/d de drogas recetadas (frecuencia, 2.8%).
trolados, el TEPT continuaba fuertemente asociado con
el A/D de drogas. Específicamente, el TEPT sin depresión previa mostraba un aumento de 4 veces en el riesgo de A/D de drogas. Más aún, el riesgo de A/D de drogas en personas con TEPT después del comienzo de la
depresión era marcadamente superior que en personas
solamente con depresión (PR, 7.6 vs 2.9), lo que sugería una contribución independiente al riesgo de A/D de
drogas del TEPT y de la depresión.
Comprobamos también la posibilidad de que el
trastorno de alcoholismo pudiera confundir la relación
observada entre el TEPT y el A/D de drogas. El trastorno de estrés postraumático con y sin A/D de alcohol
pre-existen-te mostró un aumento de 4 veces en el riesgo de A/D de drogas (PR, 4.0 y 3.9, respectivamente)
en relación a aquellos sin TEPT ni A/D de alcohol.
¿AUMENTA EL TEPT EL RIESGO DE A/D DE
DROGAS?
RIESGO DE ABUSO O DEPENDENCIA DE
UNAS DROGAS ESPECÍFICAS
Los resultados demostraron que el TEPT se asociaba a un aumento del riesgo de A/D de drogas subsiguiente. Según su raza, sexo y educación las personas
con antecedentes de TEPT tenían un aumento de 4.5
veces de riesgo de A/D de drogas en comparación con
los que no habían estado expuestos a un acontecimiento
traumático (95% de intervalo de seguridad [IS], 2.6 7.6). Las personas con antecedentes de exposición sin
TEPT no mostraron aumento en el riesgo de A/D de drogas (promedio de riesgo [PR], 1.3; 95% IS, 0.8 - 2.0).
Los análisis que se estratificaban por sexos produjeron
resultados similares para hombres y mujeres.
Se propuso otro modelo para determinar si la asociación observada entre TEPT y el A/D de drogas se
mantenía cuando se controlaban los problemas tempranos de conducta y la depresión profunda preexistente.
Se utilizaron tres variantes comunes dependientes del
tiempo para representar el comienzo del TEPT y de la
depresión profunda ( depresión antes del TEPT, TEPT
sin depresión previa, y TEPT con depresión previa), y
el número de problemas tempranos de conducta se añadió como una variante fija (Tabla 2). Los problemas
tempranos de conducta y la depresión pre-existente
marcaron un aumento del riesgo de A/D de drogas. Sin
embargo, incluso cuando estos factores estuvieron con-
La Tabla 3 muestra las asociaciones de por vida
del TEPT a través de todo tipo de drogas. La asociación más fuerte era del A/D de drogas recetadas. Los
modelos de riesgos proporcionales de Cox calcularon el riesgo de un comienzo posterior de abuso o de
dependencia de drogas específicas en relación a
TEPT previos y a exposiciones sin TEPT (tabla 4).
Los promedios de riesgos de A/D de marihuana y de
cocaína fueron pequeños y poco significativos estadísticamente (P= .64 y P= .24 para marihuana y
cocaína respectivamente. Como contraste, el TEPT
mostraba un alto riesgo de A/D de droga recetada
(PR, 13.0; 95% IS, 5.3 - 32.0). Repetimos ese análisis separando el A/D de las drogas recetadas en 2
categorías: sin prescripción médica (n=13) y utilización siguiendo las instrucciones de lo recetado
(n=16). Los TEPT pre-exis-tentes marcaron un
aumento del riesgo del A/D de las drogas recetadas
debido al uso sin prescripción médica (PR, 6.4; 95%
IS, 1.6 - 26.4) y al uso según la receta (PR, 24.5;
95% IS, 6.4 - 93.7). Los amplios intervalos de seguridad reflejan el reducido número de casos de A/D de
drogas recetadas; no obstante, los límites más bajos
de esos intervalos de seguridad estaban muy por
encima del valor nulo.
RESULTADOS
FRECUENCIA
DEL TEPT
DEPENDENCIA DE DROGAS
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000
Y
ABUSO/
23
Tabla 3. Prevalencia y porcentaje de probabilidades
(PP) de abuso o dependencia de drogas durante toda
la historia de duración del TEPT*
Abuso o
de pendencia
TEPT
(n=117)
sin TEPT
(n=890)PP
(95% IS)
Cualquier droga
29,
11,9
3,0(2,0-4,7)
Marihuana
14,5
9,1
1,4(0,8-2,5)
8,6
3,9
2,3(1,1-4,7)
12,0
1,6
8,5(3,9-18,3)
Cocaína
Droga recetada+
*Los datos de TEPT y los de sin TEPT están expuestos como porcentajes. El TEPT significa trastorno de estrés postraumático; IS
significa índice de seguridad.
+Las drogas psicoactivas recetadas incluyen el uso de estimulantes,
sedantes o tranquilizantes, opiáceos distintos a la heroína, utilizados
por cuenta propia para colocarse, o el uso de tranquilizantes, sedantes, analgésicos, antidepresivos, o medicamentos para el dolor de
cabeza según lo recetado por el médico.
Tabla 4. Riesgos relativos de abuso o dependencia de
drogas especificado por una exposición previa a contecimientos traumáticos y TEPT según la estimación
de los modelosde cox de riesgo proporcionales*
Riesgos relativos (95% IS)
Abuso o
dependencia
Acontecimiento
traumático, sin TEPT
TEPT
Cualquier droga
1,3(0,8-2,0)
4,5(2,6-7,6)
Marihuana
1,6 (0,9-2,6)
1,8 (0,6-4,9)
Cocaína
0,8 (0,4-1,8)
1,6 (0,6-4,7)
Droga recetada+
1,8(0,6-5,2)
13,0(5,3-32,0)
*Las estimaciones se adaptan al sexo, raza y educación. Los riesgos se estiman en relación a aquellos sin exposición previa a un
acontecimiento traumático o TEPT. El TEPT significa trastorno de
estrés postraumático; IS significa índice de seguridad.
+Ver la segunda nota al pie de pág. de la tabla 3, para una descripción del abuso o dependencia de las drogas recetadas.
EL ABUSO/DEPENDENCIA DE DROGAS
¿AUMENTA EL RIESGO DE EXPOSICIÓN Y DE
TEPT DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN?
El riesgo de exposición a acontecimientos dramáticos fue idéntico para aquellos con y sin A/D de drogas
preexistente (PR, 1.0; 95% IS, 0.7 - 1.4). Los mismos
resultados se obtuvieron mediante un modelo que utilizaba una variante dependiente del tiempo para contar
también la remisión de A/D de drogas.
Para estudiar la hipótesis de que el A/D de drogas
aumenta la vulnerabilidad hacia el TEPT después de una
exposición a un acontecimiento traumático, enfocamos
el estudio cara a los 540 participantes que habían estado
expuestos a acontecimientos dramáticos. El A/D de
droga mostró un pequeño aumento del riesgo de TEPT
después de la exposición (PR, 1.6), y el intervalo de
seguridad incluía el valor nulo (95% IS, 0.9 - 2.9). El
recuento de la remisión de A/D de drogas obtuvo también un estimado similar.
COMENTARIO
El análisis indica que el TEPT pre-existente aumenta
el riesgo de A/D de drogas, que fue el más alto de las drogas psicoactivas recetadas. No hubo evidencia de que el
A/D de drogas aumente el riesgo de exposición a acontecimientos traumáticos. El A/D de drgas mostró un ligero
24
(no significativo) aumento de la probabilidad de que el
TEPT se desarrolle después de un acontecimiento dramático. Además, no observamos ninguna evidencia de que la
exposición a acontecimientos traumáticos en la ausencia
del posterior TEPT aumente el riesgo de A/D de drogas.
Aunque este estudio apoya la hipótesis de automedicación, nuestros descubrimientos también son compatibles
con que hay una vulnerabilidad compartida entre A/D de
drogas y TEPT después de un acontecimiento traumático.
El descubrir que el TEPT pre-existente aumentaba
el riesgo de un comienzo posterior de A/D de drogas es
compatible con los resultados de otros estudios basados
en muestras de población(26). Breslau et al encontraron
que las mujeres con TEPT tenían un riesgo dos veces
mayor de A/D de drogas ilícitas que aquellas sin TEPT.
Kessler et al(2) descubrieron que el TEPT por lo general
era el primer trastorno entre aquellos con comorbilidad
de TEPT y trastorno de uso de sustancias. Además, nuestro descubrimiento de que las experiencias traumáticas
en ausencia de TEPT no aumentaban el riesgo de A/D de
drogas es compatible con los resultados de McFall et
al(29), que encontraron que no había diferencia en la gravedad de los trastornos de uso de sustancias entre los
veteranos del Vietnam expuestos o no expuestos a combate, pero que los veteranos con TEPT sí que tenían problemas de drogas más graves.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000
Es nuevo en este estudio el descubrimiento de que el
TEPT mostró un alto riesgo de abuso o dependencia de
drogas psicoactivas prescritas, pero no un aumento significativo en el riesgo de drogas más utilizadas normalmente, como la marihuana o la cocaína. La asociación
más fuerte con el TEPT se halló en relación al abuso o
dependencia de las drogas psicoactivas utilizadas según
lo recetado. Tal descubrimiento sugiere que el TEPT
aumenta el riesgo de complicaciones causadas por
medicamentos psi-coactivos recetados. Sin embargo, no
sabemos si esas drogas se recetaron para tratar el trastorno TEPT u otros síntomas psiquiátricos. Además, el
grado en el que el riesgo de aumento de A/D de las drogas psicoactivas recetadas es específico del TEPT es una
cuestión para ser estudiada en futuras investigaciones.
Nos hemos centrado en trastornos de uso de sustancias más que en el consumo de sustancias, y hemos definido el comienzo como la edad del primer problema de
abuso o dependencia de sustancias, que ocurre más tarde
que el comienzo del consumo de drogas. En un estudio
centrado en el consumo de drogas, Cottler et al(l7) descubrieron que la edad del primer consumo de droga precedía habitualmente la edad del comienzo del TEPT, y
sugería una "posible vulnerabilidad premórbida al TEPT
entre los consumidores de droga". Su conclusión se fundamentaba en el descubrimiento de que, entre aquellos
con TEPT y consumo de drogas, el consumo de drogas
habitualmente precede el comienzo del TEPT. Sin
embargo, una comparación de las edades del comienzo,
que se centre sólo en personas con antecedentes de
TEPT que también consumieran drogas, no ofrece información sobre el riesgo de TEPT después de la iniciación
en el consumo de drogas o viceversa. Por el contrario,
los modelos de riesgos proporcionales con variables
dependientes del tiempo permiten comparaciones del
riesgo. Además, como Cottler et al(l7) no separaban los
consumidores de drogas con el A/D de drogas, era imposible distinguir si el TEPT tenía más posibilidades de
desarrollarse en consumidores de drogas o sólo en una
parte de ellos con A/D de drogas.
Nuestros descubrimientos deben considerarse a la
luz de unas cuantas limitaciones. La media de edad de la
muestra se restringió de 21 a 30 años desde el inicio del
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000
estudio, con lo que la máxima edad de seguimiento fue
de 35 años. En consecuencia, no podemos extrapolar los
descubrimientos más allá de esa edad. Aunque la muestra era en general representativa del área geográfica,
existía algún extremo final de la distribución socioeconómica poco representado. En nuestro análisis de los
datos recogidos para este estudio, combinamos los datos
de línea de base y los del seguimiento, y tuvimos muy en
cuenta los datos sobre su vida recogidos en la línea base.
Por otro lado, la corta edad del conjunto debería minimizar la inexactitud de las edades del comienzo presentadas.
Como no encontramos evidencia de que la exposición traumática en ausencia de TEPT aumentara el riesgo de A/D de drogas, parece que el TEPT, más que la
propia experiencia traumática, podría ser un factor causal del A/D de drogas. Una explicación alternativa es
que un factor subyacente que influye en la vulnerabilidad del TEPT después de una exposición, también influya en el desarrollo de la A/D de drogas. Cuando controlamos 2 factores sospechosos, tales como problemas de
conducta temprana y depresión profunda, encontramos
que el TEPT independientemente se asociaba a un A/D
de drogas subsiguiente. Además, la evidencia de una vía
en sentido contrario, esto es, de A/D de drogas a TEPT,
era bastante débil, con lo que se disminuía la plausibilidad de una vulnerabilidad compartida del TEPT y la A/D
de drogas.
BIBLIOGRAFÍA
1- Breslau N, Dais GC, Andreski P, Peterson E, Traumaic events and
post-traumatic stress disorder in an urban population of joung adults,
Arch Gen Psychiatry 1991;48:216-222
2- Kessler RS, Sonnega A, Bromet E, Hughess M, Nelson CB,
Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey, Arch
Gen Psychiatry 1995;52:1048-1060
3- Helzer JE, Robins LN, McEvoy L, Posttraumatic stress disorder in the
general population: findings of the epidemiologic catchment área survey,
N Engl J Med 1987;317:1630-1634
4- Davidson JRT, Hughes D, Blazer DG, George LK, Posttraumatic stress
disorer in the community: an epidemiological study, Psychol Med
1991:21:713-721
5- Breslau N, Davis GC, Andreski P, Federman B, Anthony JC,
Epidemiologic findings on PTSD and comorbid disorders in the general
population, In: Dohrenwend B, ed Adversity, Stress, and Psychopatology,
New York, NY, Oxford University Press, 1998;319-330
25
6- Breslau N, Davis GC.Peterson EL, Schultz L, Psychiatric sequelae of posttraumatic stress disorder in woman, Arch Gen Psychiatry, 1997;54:81-87
23- Rothman K, Greenland S, Modern Epidemiology, Philadelphia, Pa:
Lippincott Raven Publishers; 1998;:7-28
7- Green BL, Lindy MC, Leonard AC, Chronic posttraumatic stress disorder
and diagnostic coommorbidity in a disease sample, J Nev Ment Dis,
1992;180:760-766
24- Robins LN, Helzer JE, Cottier LB, Golding E, NIMH Diagnostic
Interview Schedule, Version III Revised, St Louis, Mo: Washington
University; 1989
8- Kulka RA, Schlenger WE, Fairbank JA, Hough RL, Jordan BK, Marmar
CR, Weiss DS, Trauma and the Vietnam War Generation: Report on Findings
From the National Vietnam Veterans Readjustement Study, New York, NY:
Bruner/Mazel, 1990
25-American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, Third Edition, Revised, Washington, DC: American
Psychiatric Association; 1987
9- Sierles FS, Chen JJ, McFarlane AC, Taylor MA, Posttraumatic stress
disorder and concurrent psychiatry illness: a preliminary report, Am J
Psychiatry, 1983;140:1177-1179
10- Keane TM, Wolfe J, Comorbidity in posttraumatic stress disorder: an
analysis of community and clinic studies, J Appl Soc Psychol,
1990;20:1776-1788
11- McFarlane AC, Papay P, Multiple diagnoses in posttraumatic stress disorder: and analysis of community an clinical studies, J Nerv Ment Dis,
1992;180:49-504
26- Cox DR, Regression models and life tables, J R Stat Soc Series B,
1974;34:187-220
27- Cox DR, Partial likelihood, Biometrika 1975;62:269-276
28- SAS Institute, Inc SAS/STATA Software: The PHREG Procedure, Cary,
NC: SAS Institute, 1991, SAS Technical Report P-217
29- McFall ME, Mackay PW, Donovan DM, Combat-related posttraumatic
stress disorder and severity of substance abuse in Vietnam veterans, J Stud
Alcohol, 1992;53:357-363
12-Stine SM, Kosten TR, Complications of chemical abuse and dependency,
In: Friedaman MJ, Charney DS, Deutch AY, eds, Neurobiological and Clinical
Consequences of Stress: From Normal Adaptation to Post-Traumatic Stress
Disorder, Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers; 1995:447-464
13- Keane TM, Fairbank JA, Survey analysis of combat-related stress in
Vietnam veterans, Am J Psychiatry, 1983;140:348-350
14- McFall ME, Mackay PW, Donovan DM, Combat-related PTSD and
psychosocial ajustement problems among substance-abusing veterans, J Nerv
MentDisl991;179:33-38
15-Davidson JRT, Kudler HS, Saunders WB, Smith RD, Symptom and
comorbidity pattersn in World War II and Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder, Compr Psychiatry, 1990;31:162-170
16- Escobar JI, Randolph ET, Puente G, Spiwak F, Asamen JK, Hough RL,
Posttraumatic stress disorder in Hispanic Vietnam veterans: clinical phenomenology and sociocultural charracteristic, J Nerv Ment Dis 1983;171:585596
17-Cottler LB, Compton W, Mager D, Spitznagel EL, Janca A, Posttraumatic
stress disorder among substance users from the general population, Am J
Psychiatry, 1992;149:664-670
18- Khantzian EJ, The self-medication hypothesis of addictive disorders:
focus on heroin and cocaine dependence, Am J Psychiatry, 1985;142:12591264
19- Brown PJ, Wolfe J, Substance abuse and post-traumatic stress disorder
comorbidity, Drug Alcohol Depend, 1994;35:51-59
20-Robins LN, Przbeck TR, Age of tne Onset of Drug Use as a Factor in Drug
and Other Disorders, Washington DC, National Institute on Drug Abuse;
1985:178-192, NIDA Research Monograph 56
21-KessIer RC, Nelson CB, Me Gonagle KA, Liu J, Swartz M, Blazer DG,
Comorbidity of DSM-III-R major depressive disorder in the general population: results from the National Comorbidity Survey, Br J Psychiatry,
1996;168:17-30
22- North CS, Smith EM, Spitznagel EL, Posttraumatic stress disorder in survivors of amass shooting, Am J Psychiatry, 1994;151:82-88
26
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000