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Emotional Distress-Anxiety-Short Form 1 Trastorno emocional - Ansiedad – Cuestionario abreviado 1 ID NUMBER: FORM CODE: PRM VERSION: A Contact Occasion SEQ # Administrative Information / 0a. Completion Date: Month / 0b. Staff ID: Day Year Instructions: Please respond to each item by marking one box per row. (Responda a cada enunciado marcando una casilla por línea.) Affix the participant ID label above. In the past 7 days… En los últimos 7 días... Never Nunca Rarely Rara vez Sometimes Algunas veces Often A menudo Always Siempre EDANX01 I felt fearful…………………………… Sentí miedo ........................................................ 1 2 3 4 5 EDANX05 I felt anxious………………………….. Sentí ansiedad ................................................... 1 2 3 4 5 EDANX30 I felt worried………………………….. Me sentí preocupado/a ...................................... 1 2 3 4 5 EDANX40 I found it hard to focus on anything other than my anxiety………………… Tuve dificultad para concentrarme en nada que no fuera mi ansiedad .................................. 1 2 3 4 5 EDANX46 I felt nervous………………………….. Me sentí nervioso/a............................................ 1 2 3 4 5 EDANX53 I felt uneasy…………………………… Me sentí intranquilo/a......................................... 1 2 3 4 5 EDANX54 I felt tense…………………………….. Me sentí tenso/a ................................................ 1 2 3 4 5 PROMIS (PRM) © 2008 PROMIS Health Organization and PROMIS Cooperative Group Page 1 of 1