Download Axa - Solicitud de seguro Hogar Protegido

Daños
SOLICITUD DE SEGURO/HOGAR PROTEGIDO
Ubicación
FOLIO
(sólo si existe más de una)
de
DATOS DEL CLIENTE
Tipo de Contratante
Tipo de Persona:
RFC
Física
Moral
Propietario
Arrendatario
Teléfono:
No. de Cliente
ASEGURADO
Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno o Razón Social
Domicilio Calle
No. Exterior No. Interior
Colonia
Código Postal
Delegación o Municipio
Estado
Tipo de Persona:
y/o No. de Cliente
Física
RFC
Moral
Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno o Razón Social
DATOS DE LA PÓLIZA
Vigencia
Póliza Nueva
Renueva a la Póliza
No.
Día
Forma de pago
Mes
Año
Día
Mes
Año
Moneda
Hasta:
Desde:
Mensual
Semestral
Nacional
Trimestral
Anual
Dólares
DATOS TITULAR DE LA UBICACIÓN
Tipo de Persona:
Física
RFC
Moral
Teléfono:
Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno o Razón Social
Domicilio Calle
No. Exterior No. Interior
Colonia
Código Postal
Estado
Delegación o Municipio
Tipo de Persona:
y/o No. de Cliente
Física
RFC
Moral
Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno o Razón Social
BENEFICIARIO PREFERENTE
Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno o Razón Social
DESCRIPCIÓN DEL BIEN A ASEGURAR
I.UBICACIÓN FÍSICA (Sólo si es distinta a la indicada en Datos del Titular).
Ubicación situada a menos de:
500 metros de la línea de rompimiento de las olas en marea alta
Domicilio Calle
250 metros de la rivera del lago o laguna
No. Exterior No. Interior
Colonia
Código Postal
Delegación o Municipio
Estado
II.CARACTERÍSTICAS CONSTRUCTIVAS DEL EDIFICIO
Tipo de Construcción: Muros
Tipo de Construcción: Techos y Entrepisos
Concreto Armado
Vigueta y Bovedilla
Tipo de Alarma:
No. de Niveles (Plata Baja + Pisos Altos):
Madera Cristal Espesor
(mm) Otros:
Lámina Galvanizada, de
Asbesto, Teja de Barro
Central
Uso:
Madera
Habitación
Otros:
Descanso
Condominio Horizontal
Casa Sola
Tipo de Contratación y Construcción
Alto
Losas Aligeradas
de Concreto
Local
Ninguna
Régimen:
Lujo
Concreto Armado
Medio
Económico
Condominio Vertical
Departamento
Determinación del valor de la construcción con base a los m 2 de construcción
x
=
m2 de Construcción
Valor por m2
Valor Total del Inmueble
AXA Seguros, S.A. de C.V. Xola 535, piso 27, Del Valle, 03100, México, D.F.
Tels. 5169 1000 • 01 800 900 1292 • axa.mx
DV-300 • FEBRERO 2009
Tabique, Block, Ladrillo, Piedra, Mampostería, Cristal
PLAN SOLICITADO
Forma de Contratación:
I Edificio
Suma Asegurada Base
Suma Asegurada por Sección
Sección
Suma Asegurada
% de
Inflación
%
S.A.
Suma Asegurada
Base Solicitada
Suma Asegurada
% Solicitado
% de
Inflación
Terremoto y Erupción Volcánica.
Fenómenos Hidro-Meteorológicos.
Fenómenos Hidro-Meteorológicos
Bienes cubiertos bajo convenio expreso.
II
50.00%
Contenidos
Terremoto
Fenómenos Hidro-Meteorológicos
Remoción de Escombros
Gastos Extraordinarios
meses
III Robo de Contenidos( 1 )
10.00%
12.00%
15.00%
Inciso 1
Inciso 2 ( 2 )
Inciso 3 ( 2)
5.00%
5.00%
100.00%
1.50%
3.00%
IV Responsabilidad Civil Familiar
V Cristales
VI Dinero y Valores( 3 )
Notas: 1)La Suma Asegurada para la SecciónIII Robo con Violencia (Incluyendo Incisos 1, 2 y 3) no deberá ser mayor a la Suma
Asegurada de Contenidos.
2) Para los incisos 2 y 3 se dará cobertura siempre y cuando se presente la relación de bienes, en caso contrario el porcentaje asignado será cero (0).
3) La Suma Asegurada para Dinero y/oValores no deberá exceder el equivalente a 500 DSMGVDF.
BIENES EXCLUIDOS QUE PUEDEN SER CUBIERTOS MEDIANTE CONVENIO EXPRESO PARA LACOBERTURA DE FENÓMENOS
HIDROMETEOROLÓGICOS.
Sólo Sección I
1. Edificios terminados que carezcan total o parcialmente de techos, muros, puertas, o ventanas, siempre y cuando dichos edificios
hayan sido diseñados y/o construidos para operar bajo estas circunstancias, de acuerdo con los reglamentos de construcción de
la zona vigentes a la fecha de la construcción.
2. Maquinaria y/o equipo fijo y sus instalaciones que se encuentren total o parcialmente al aire libre o que se encuentren dentro
de edificios que carezcan total o parcialmente de techos, puertas, ventanas o muros, siempre y cuando hayan sido diseñados
específicamente para operar en estas condiciones y estén debidamente anclados.
3. Bienes fijos distintos a maquinaria que por su propia naturaleza estén a la intemperie, entendiéndose como tales
aquellos que se encuentren fuera de edificios o dentro de edificios que carezcan total o parcialmente de techos, puertas,
ventanas o muros.
4. Bienes muebles o la porción del inmueble en sótanos o semisótanos considerándose como tales: cualquier recinto donde la
totalidad de sus muros perimetrales se encauentren total o parcialmente bajo el nivel natural del terreno.
Total
Suma Asegurada
$
$
$
$
$
Para cotizar bienes excluidos que pueden ser cubiertos mediante convenio expreso para la cobertura de fenómenos hidrometeorológicos, es requisito anexar la
relación de bienes con las sumas aseguradas correspondientes y contratar la cobertura de fenómenos hidrometeorológicos para edificio.
BASE DE COTIZACIÓN
(Indique Suma Asegurada)
(Indique los porcentajes modificados sobre la Suma Asegurada a Primer Riesgo en Columna % de S.A.)
Cobertura a Primer Riesgo
Alto
Medio
Fachada
Recubrimiento de piedra, combinados con
pastas de buena calidad.
Pisos
Duelas o parquet, mármol, granito,
alfombras y tapetes finos.
Parquet, duela, mármol, alfombras, losetas de Mosaico, alfombra económica,
duela, cerámica.
cerámica o barro de buena calidad.
Muros
Pastas texturizadas, recubrimientos en Pastas decorativas, tapiz de buena calidad,
Tirol planchado, pinturas vinílicas,
cerámica y maderas de buena calidad, materiales decorativos en madera o cerámica.
papel tapiz, pastas.
tapicería en telas de buena calidad.
Baños
Cerámicas importadas y decoradas,
cubiertas de granito, muebles finos
de color, accesorios nacionales o
importados de buena calidad.
Ventanería Aluminio de color, cristales
especiales, grabados o decorados.
Económico
Acabados en pasta, tabique aparente, Aplanado de mortero pintado.
serrotado.
Mosaico de granito económico,
loseta vinílica, alfombra delgada.
Aplanado de mortero o yeso y
pintura.
Recubrimientos de cerámica, mármol, muebles de color, accesorios de buena calidad
nacionales.
Muebles blancos de mediana calidad,
Muebles blancos y económicos.
azulejos, cerámica nacional.
Aluminio de color, cristales de 6 mm de
espesor.
Herrería de calibre delgado o
Perfil tubular, aluminio natural,
aluminio económico, vidrios
vidrios con espesor mayor a 4mm.
claros sencillos.
Chapas de alta seguridad nacionales
o importadas, sistemas de seguridad,
tales como alarmas, circuito cerrado De buena calidad del país o importada.
de vigilancia, portero electrónico.
Puertas con molduras en maderas tropicales
Puertas y closets de maderas finas,
Carpintería muebles integrales en cocinas, baños y (cedro, caoba o similares) closets con herrajes
de buena calidad entintadas y barnizadas.
recámaras.
Cerrajería
AXA Seguros, S.A. de C.V. Xola 535, piso 27, Del Valle, 03100, México, D.F.
Nacional de mediana calidad.
Nacional y barata.
Puerta y closets con puertas
en madera de pino barnizadas al
natural.
Puertas y closets sencillos.
Tels. 5169 1000 • 01 800 900 1292 • axa.mx
DV-300 • FEBRERO 2009
Descripción de Tipos Constructivos
Lujo
Cantera, mármol o recubrimientos
especiales de ornato.
DATOS DEL AGENTE
No. de Agente 1
R.F.C.
% de Producción
% de Comisión
No. de Agente 2
R.F.C.
% de Producción
% de Comisión
Fecha
Lugar
Observaciones
Cualquier omisión o inexacta declaración realizada por el proponente a nombre propio, o por cuenta de tercero, facultará a la compañía para considerar rescindido
de pleno derecho la presente solicitud aunque no influya en la realización de cualquiera de los riesgos contratados, ya sea directa o indirectamente.
“Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por lo tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada
por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud”.
Firma Agente
Firma Cliente
DV-300 • FEBRERO 2009
AXA Seguros, S.A. de C.V. Xola 535, piso 27, Del Valle, 03100, México, D.F.
Tels. 5169 1000 • 01 800 900 1292 • axa.mx