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MEMORIA TÉCNICA SOLICITUDES TIPO 6
SOLICITUD DE LICENCIA DE ESTACION DE AFICIONADO
SOLICITUD DE VARIACIONES EN LA ESTACION DE AFICIONADO
Este formulario contiene tres hojas (entregue las tres aunque no las rellene todas). No escriba nada en las zonas sombreadas. Utilice
letras MAYÚSCULAS y rellene todos los apartados correspondientes a su caso. Consulte sobre las TASAS de tramitación.
1 Datos del solicitante
01 NIF
02
Jefatura provincial de
Inspección de
Telecomunicaciones ……….
EXP:
03 1er Apellido
04 2do Apellido
Fecha
05 Nombre
Entrada
06 Dirección
08 C.P.
07 Población
09 Nº Diploma
Si el solicitante es menor de edad, rellene en la casilla 10 los datos del padre o tutor
10 Nombre y apellidos
Dirección completa
MEMORIA DE ESTACION DE AFICIONADO
2 Datos sobre tipo de instalación
Fija
21
Móvil / Portátil
24
3
Para instalación FIJA marque X en la casilla 22 o en la casilla 23, según sea su caso: Si en la 22
escritura de propiedad consta el edificio en régimen de propiedad horizontal, marque la opción SI
(casilla 22) y cumplimente la casilla 42; en caso contrario marque la opción NO (casilla 23). Vea 23
cuadros 4 y 11.
SI
NO
Vea cuadro 4.
Datos sobre variaciones solicitadas
CAMBIO
ALTA
BAJA
Domicilio social del solicitante
34
Antenas (vea cuadro 8)
37
Antenas (vea cuadro 8)
32 Edificio de la estación Fija (vea cuadros 4,5,11)
35
Equipos (vea cuadros 4, 6)
38
Equipos (vea cuadros 4,7)
Ubicación de las antenas (vea cuadros 4,5,11)
36
31
33
4
39
Documentación y datos a aportar según el tipo de instalación
41
Documento legal que acredite la propiedad o la capacidad de uso de vivienda en el edificio donde pretende realizar la
instalación (escritura pública de propiedad, contrato de inquilinato, etc).
Si ha marcado una X en la casilla 22 (opción SI), cumplimente las líneas siguientes con los datos del Presidente de la
Comunidad de propietarios (si es Vd. inquilino, rellénelo con los datos del propietario de la vivienda).
PARA
42
ESTACION
Presidente Comunidad de
Propiet.arios
Dirección completa
FIJA
Código Postal y Población
43
Plano a escala de la situación del inmueble donde se identifiquen las calles y edificios colindantes.
44
Plano a escala de la ubicación de la antena en el edificio donde se especifiquen, en metros, las distancias a otras
antenas, a instalaciones eléctricas, a fachada, a los anclajes, etc., y lindes con otros edificios, propiedades, calles, etc.
45
Plano a escala de alzado de la antena donde se especifiquen, en metros, la altura del mástil o torreta, tipo y tamaño de
las antenas, número y posición de las riostras, anclajes, basa, etc.
46
Documentación del equipo acorde a lo especificado en el apartado 8 de estas Instrucciones.
1/3
5
Dirección donde pretende realizar la instalación de la estación FIJA
51
Calle, Nº, Esc. Piso, Letra
Código Postal y Población
52
6
Equipos que desea dar de ALTA (Emisores, Receptores, Transceptores)
MARCA
MODELO
Nº DE SERIE
MARCADO CE (Indique el marcado completo)
61
62
63
64
7
Equipos que desea dar de BAJA (Emisores, Receptores, Transceptores)
MARCA
MODELO
Nº DE SERIE
71
72
73
74
8
Antenas que desea instalar o desmontar
Tipo (dipolo,directiva,etc)
Marca
Modelo
Instalar / Desmontar
81
82
83
84
9
91
92
Tipo de soporte para las antenas ( Debe aportar hoja de características técnicas del fabricante)
Tipo
Marca
Modelo
Caract. técnicas (Fuerza viento, cargas, peso,
Mástil
Torreta
93
94
10
Otros elementos de la instalación( Debe aportar hoja de características técnicas del fabricante)
Elemento
Marca
Modelo
Caract. técnicas
101
102
103
104
OBSERVACIONES:
2/3
Conteste SI o NO a las cuestiones que se le formulan en el siguiente cuadro en relación con la instalación
que ha proyectado y que se corresponde con esta Memoria. Los artículos que se mencionan son del RD 2623/86,
que se trascriben más abajo de esta misma hoja.
11
FORMA EN QUE HA PROYECTADO Y CALCULADO LA INSTALACIÓN
1
Las antenas y elementos anejos, ¿cumplen con la seguridad que fija el art 12.1 ?
2
Los anclajes, riostras y demás elementos, ¿están señalizados en la forma que pone el art 12.2?
3
SI / NO
La separación entre las antenas a instalar y otros servicios, ¿cumplen con lo que fija el art 13.1?
4
La altura libre sobre el plano de paso, ¿es igual o superior a tres metros, como fija el art 13.2 ?
5
¿Cumple su instalación con lo previsto en el art 14 en cuanto a las líneas eléctricas aéreas?
6
Los elementos radiantes, ¿sobrepasan el espacio del inmueble invadiendo otros espacios ?
7
Las características mecánicas de antenas y elementos anejos, ¿cumplen lo que pone el art 16?
8
Los soportes de las antenas, ¿se han proyectado según el art 17 ?
Las líneas de transmisión y cables de alimentación, ¿discurren a las distancias y por los lugares que fija el art
18, evitándose el tendido vertical libre ?
toma de tierra de la instalación, ¿está conectada a la general del edificio, con una sección igual o superior a
10 La
seis milímetros cuadrados ?
9
Declaro la veracidad de los datos aportados en la presente SOLICITUD, así como de la documentación adicional
que se entrega, para la obtención de la licencia de estación solicitada o para las variaciones de mi actual licencia.
…................................................................, a .......... de ................................................ de 200.....
Fdo:..........................................................................................., DNI ...............................................
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