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HOSPITAL J.C SANGUINETTI (Pilar)
EVALUACIÓN DE EXPOSICIONES MÉDICO-LEGALES EN LAS
HISTORIAS CLÍNICAS DE PACIENTES QUIRÚRGICOS
12 de enero de 2017
Resumen Ejecutivo:
Hallazgos:
 Falta de un adecuado ingreso por parte del cirujano
 Consentimientos informados genéricos e incompletos
 Insuficiente documentación de la evaluación preanaestésica
 No se documenta de manera destacada la administración del antibiótico
profiláctico
 No se documenta el baño prequirúrgico
 No se documenta la constancia de vacunación antitetánica
 No se documenta el horario de inicio y fin de la cirugía
 No se registra de manera consistente Grupo Sanguíneo y Factor
 No se documenta la verificación del sitio/lado quirúrgico
 Las instrumentadoras no registran el control de los testigos de
esterilización ni el conteo de gasas e instrumental
 No se registra la protección ocular ni de decúbitos
 No se registra el chequeo de los equipos de anestesia
 No se documenta el control del adecuado posicionamiento de la plancha
del monopolar
 Insuficiente documentación del control postoperatorio inmediato
 Insuficiente documentación de pautas de alarma al momento de la
externación
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Recomendaciones
 Solicitar a los especialistas a que, más allá de lo que puedan escribir los
médicos clínicos, hagan un pequeño ingreso más completo detallando
los antecedentes, signos, síntomas y estudios realizados.
 Establecer un proceso para la obtención del consentimiento informado.
(quién, qué cuándo, cómo, dónde). Utilizar modelos específicos para
cada tipo de patología
 Documentar Grado de Mallampatti y la previsibilidad o no de intubación
dificultosa. Considerar la implementación de un cuestionario antestésico
preoperatorio a completar por el paciente. Documentar siempre la hora
de última ingesta.
 Documentar de manera destacada en el parte anestésico/quirúrgico el
antibiótico administrado y la hora de administración
 Dejar constancia en la historia de la realización del baño pre- quirúrgico.
 Dejar constancia en todos los casos quirúrgicos del estado de
vacunación antitetánica
 Documentar en todos los casos el inicio y fin de las cirugías. Incorporar
el ítem cuando se deban desarrollar nuevos formatos impresos.
 Garantizar que en todas las cirugías programadas se tome una muestra
previa para agrupar y compatibilizar la sangre para que la misma se
encuentre rápidamente disponible en caso de ser necesario. Registrar
siempre de manera destacada Grupo y Factor en la HC.
 Desarrollar un proceso consistente y generalizado para garantizar la
verificación de lado/sitio y su documentación en la HC. Generar este
ítem en próximas reimpresiones de las fojas quirúrgicas.
 Registrar en todos los casos la verificación de los testigos de
esterilización y el recuento de gasas e instrumental en el parte
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operatorio o en la documentación de las instrumentadoras. Generar un
ítem para este registro en futuras reimpresiones de historias.
 Documentar la protección ocular y de decúbitos en el parte operatorio.
Incorporar el ítem en futuras reimpresiones de las fojas quirúrgicas
 Registrar en todos los casos la verificación de la seguridad de los
equipos de anestesia. Incorporar el ítem en futuras reimpresiones.
 Registrar la verificación de la correcta posición de la plancha del
electrobisturí en la foja quirúrgica. Incorporar el ítem en futuras
reimpresiones.
 Implementar un formato especial para la documentación de la
recuperación anestésica, que incorpore el control seriado con la escala
de Aldrete para la recuperación de anestesias generales y la de
Bromage (que evalúa la movilidad de miembros inferiores) para el caso
de bloqueos peridurales.
 Ser más específicos en el registro de las indicaciones dadas al paciente
al momento del alta y documentar siempre la fecha del próximo control.
Herramientas (Ver apéndice)






Modelo de cuestionario anestésico preoperatorio
Modelo de ficha preanestésica
Modelo de ficha anestésica
Modelo de ficha de recuperación anestésica
Escala de Aldrete
Escala de Bromage
Apéndice
1. Historias auditadas
2. Fotos ejemplo
3. Herramientas
A continuación se ofrece un detalle más exhaustivo de los hallazgos,
exposiciones y recomendaciones.
Dr. Fabián Vítolo. NOBLE Compañía de Seguros. Enero 2017
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EVALUACIÓN DE EXPOSICIONES MÉDICO-LEGALES EN LAS HISTORIAS
CLÍNICAS DE PACIENTES QUIRÚRGICOS
12 de enero de 2017
Hallazgo: Falta de un adecuado ingreso por parte del cirujano
En casi todas las historias analizadas, los cirujanos se limitan a volcar el
nombre del procedimiento sin mayor descripción del motivo que los lleva
realizarlo (si bien en algunos casos, como en el caso de litiasis vesicular o
eventración aparece como obvio). Esto se observó particularmente en algunas
historias de traumatología. “Ej.1 Fractura de tibia derecha” (no se describe el
mecanismo lesional, el estado funcional del paciente, ni el tipo de fractura,
etc.). Ej. 2: Artrodesis rodilla derecha. (motivos? Estado del paciente?). Más
allá de la evaluación cardiológica y de laboratorio, prequirúrgica, en general la
descripción de los signos y síntomas por parte del especialista fue deficiente.
Exposición: En las demandas por responsabilidad profesional a partir de
daños originados en complicaciones del procedimiento (aún los previsibles), los
pacientes suelen alegar que estaban en mucha mejor condición de la que
presentaban en realidad. Si no se documentan claramente la semiología y los
estudios que llevaron a decidir la cirugía, se pierde un valioso elemento de
prueba.
Recomendación: Solicitar a los especialistas a que, más allá de lo que puedan
escribir los médicos clínicos, hagan un pequeño ingreso más completo
detallando los antecedentes, signos, síntomas y estudios realizados.
Hallazgo: Consentimientos informados genéricos e incompletos
El hospital cuenta con un modelo genérico de consentimiento informado que
aplican para todas las cirugías y procedimientos. Espacio libre para colocar el
nombre del médico que informa que aparece sin completar en la mayoría de los
casos. Firmas del paciente sin aclaración. Falta de llenado de fecha, firma de
testigos y no del paciente, falta de firma del médico, firmas del profesional sin
aclarar nombre ni matrícula. No se informan taxativamente los objetivos,
beneficios, riesgos ni alternativas del tratamiento propuesto. En una de las
cirugías auditadas no se pudo encontrar el formulario.
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Exposición: La ley 26.529 obliga a informar de forma clara, precisa y
adecuada la naturaleza del procedimiento propuesto, sus beneficios, riesgos y
alternativas. Según la misma ley, el consentimiento escrito constará de una
explicación taxativa y pautada, y estará redactado en forma concreta, clara y
precisa, con términos que se puedan comprender. La actual instrumentación de
los consentimientos está lejos de cumplir con estos propósitos. El hospital se
encuentra expuesto así a reclamos por violación de autonomía individual, aún
cuando las complicaciones sean las propias de la cirugía. Cada vez son más
los fallos en donde condenan a los profesionales y en forma refleja a las
instituciones por no cumplir con el deber de información, aún cuando no se
puedan encontrar fallas técnicas y los daños sean inherentes al riesgo del
procedimiento.
Recomendación: Establecer un proceso para la obtención del consentimiento
informado. (quién, qué cuándo, cómo, dónde). En cirugías programadas, la
fecha de entrega/discusión no puede ser la misma que la de la cirugía.
Idealmente el cirujano debiera discutir esto con el paciente en consultorio,
entregarle el formulario y el paciente traerlo firmado el día de la cirugía.
Tampoco son de utilidad los formularos genéricos. Como tampoco suele haber
tiempo para que el cirujano complete de su puño y letra toda la información, se
sugiere la implementación de formularios preimpresos por patologías con los
riesgos del procedimiento. Sólo quedarían como campos libres a completar los
datos del paciente y médico que informa, la fecha y ls riesgos personalizados
(ej: mayor riesgo por ser diabético, fumador, etc.). NOBLE proveerá modelos
para las distintas especialidades y patologías. Otro ejemplo son los formularios
específicos por patología por las distintas sociedades científicas. La Asociación
Argentina de Ortopedia y Traumatología, por ejemplo tiene disponible en su
página web más de 100 modelos.
Hallazgo: Insuficiente documentación de la evaluación preanaestésica
Las fojas quirúrgicas analizadas cuentan con campos a completar que
invariablemente aparecieron sin completar: Ej. TA, pulso y FR antes de iniciar
la cirugía, antecedentes de importancia Ej: HTA, Asma EPOC, enfermedad
coronaria, IAM, Obesidad. El único ítem que sí se completa es el de alergia. No
en todos los casos se registró el ASA. En ningún caso se registró la evaluación
de la vía aérea (Grado de Mallampatti, apertura bucal normal o restringida, etc.)
El ítem preimpreso “Hora de última ingesta” no fue completado en ninguno de
los casos relevados.
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Exposición:
Muchos casos de responsabilidad tienen su origen en una pobre evaluación de
los factores de riesgo y dificultades durante el proceso de inducción e
intubación. Los estándares actuales (listado de Verificación de Seguridad de la
Cirugía de la OMS) obligan a que el equipo prevea la posibilidad de una vía
aérea difícil y el riesgo de aspiración y verifique la disponibilidad de
instrumental/equipos o ayuda disponible. También debe tenerse en cuenta que
en casos de broncoaspìración, las horas de ayuno son un dato fundamental. Si
bien se descuenta que los anestesiólogos realizan estos chequeos, los mismos
deben quedar documentados adecuadamente en la historia clínica. En esto
aplica el viejo aforismo médico-legal: “lo que no está escrito, no fue hecho”.
Recomendación:
Documentar Grado de Mallampatti y la previsibilidad o no de intubación
dificultosa. (Tener en cuenta este ítem cuando se imprimar nuevos formatos de
parte anestésico.) . Considerar la implementación de un cuestionario
antestésico preoperatorio a completar por el paciente en su casa y pedirle que
lo traiga completo el día de la cirugía programada. Documentar siempre la hora
de última ingesta. En apéndice se adjuntan modelos de cuestionario pre
anestésico y formatos de fichas preanestésicas.
Hallazgo: No se documenta de manera destacada la administración del
antibiótico profiláctico
En todas las historias auditadas resultó extremadamente dificultoso confirmar si
se administró el Atb profiláctico y la hora de administración..
Exposición:
Ante una demanda por infección del sitio quirúrgico (ISQ), el cirujano y la
institución deberán demostrar que actuaron con una “diligencia exquisita” con el
fin de prevenir esta complicación. Dentro de las medidas más recomendadas
para minimizar esta posibilidad, se encuentra la administración del antibiótico
profiláctico que corresponda dentro durante la hora previa a la incisión de piel
(ni antes ni después). De hecho, el listado de verificación de la seguridad de la
cirugía requiere chequear este paso antes de continuar con el procedimiento.
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Recomendación:
Documentar de manera destacada en el parte anestésico/quirúrgico el
antibiótico administrado y la hora de administración. Idealmente de forma
separada del resto de la medicación anestésica (considerar agregar este ítem
cuando se desarrolle un nuevo formato). Se aclara que esta recomendación es
sobre el registro de la administración, dando por descontado que se realiza.
Hallazgo: No se documenta el baño prequirúrgico
Si bien el baño prequirúrgico se encuentra indicado en la hoja de “requisitos de
internación para cirugía”, no queda constancia en las historias de su realización
efectiva.
Exposición
Similar a la expuesta por la falta de registro del antibiótico profiláctico. Deben
generarse pruebas que demuestren una extrema diligencia. No basta con
hacerlo. Hay que documentarlo. Lo mismo aplica a la falta de registro de la
antisepsia en algunos partes quirúrgicos revisados (se comienza describiendo
la incisión). También hay que registrar la antisepsia en caso de peridurales
(defensa en casos de meningitis post anestesia)
Recomendación:
Dejar constancia en la historia de la realización del baño pre- quirúrgico.
Generar este campo cuando se diseñen nuevos formatos de HC.
Hallazgo: No se documenta la constancia de vacunación antitetánica
Si bien en algunas historias (no en todas) figura una hoja en la que se le
informa al paciente que uno de los requisitos para internarse es la constancia
de aplicación de la vacuna antitetánica, dicha constancia no figura en la historia
clínica (o al menos el registro una declaración firmada por el paciente del
paciente de que se encuentra vacunado)
Exposición:
Distintos consensos coinciden en que se debe realizar profilaxis antitetánica a
todo paciente que será sometido a cualquier tipo de cirugía, cualquiera sea su
sexo o edad si se lo considera no protegido (ignora su estado de vacunación
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previo, más de 10 años del último refuerzo o paciente pediátrico con esquema
de vacunación incompleto).
Recomendación:
Dejar constancia en todos los casos quirúrgicos del estado de vacunación
antitetánica
Hallazgo: No se documenta el horario de inicio y fin de la cirugía
Al carecer el parte quirúrgico del ítem hora de inicio y hora de fin, los cirujanos
no documentan de manera clara ni el horario ni la duración del procedimiento.
Exposición:
La clara especificación de la hora adquiere particular relevancia en los casos
de responsabilidad profesional, ya que muchas veces uno de los principales
objetivos de la parte actora consiste en demostrar discontinuidad (“baches”) en
la atención, principalmente en áreas y procesos críticos en donde las horas y
los minutos cuentan.
Recomendación:
Documentar en todos los casos el inicio y fin de las cirugías. Incorporar el ítem
cuando se deban desarrollar nuevos formatos impresos.
Hallazgo: No se registra de manera consistente Grupo Sanguíneo y Factor
Solo en dos de las historias se registró claramente el grupo sanguíneo y factor.
No se encontró registro en el resto de historias analizadas.
Exposición:
Como en muchas cirugías ambulatorias o programadas no se prevén
hemorragias que requieran transfusión, los pacientes ingresan a quirófano sin
que su sangre se encuentre debidamente agrupada y compatibilizada. Las
reacciones transfusionales severas por incompatibilidad ABO son una causa
relativamente frecuente de juicios por responsabilidad profesional y, lo que
puede ser admisible en una emergencia (ej: paciente politraumatizados), no lo
es en casos en donde hubo el tiempo suficiente como para que el servicio de
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hemoterapia tome una muestra para agrupar y compatibilizar sangre por si
fuera necesario. Debe tenerse en cuenta que, aunque las pruebas para
determinar el grupo sanguíneo del paciente toman sólo unos minutos, hay que
agregar el tiempo de toma de la muestra, etiquetado y transporte al banco de
sangre, lo que alarga el proceso y consume minutos vitales en el manejo de la
persona en caso de un sangrado imprevisto.
Recomendación:
Garantizar que en todas las cirugías programadas se tome una muestra previa
para agrupar y compatibilizar la sangre para que la misma se encuentre
rápidamente disponible en caso de ser necesario. Registrar siempre de manera
destacada Grupo y Factor en la HC.
Hallazgo: No se documenta la verificación del sitio/lado quirúrgico
Al no utilizar el listado de verificación de la seguridad de la cirugía, no se
documenta en la historia el chequeo de lado/sitio. Principalmente serio en
traumatología, donde la lateralidad puede generar confusiones.
Exposición:
El error de sitio quirúrgico o de paciente es un evento catastrófico relativamente
frecuente, siendo una de las seis metas internacionales de seguridad del
paciente establecidas por la OMS en 2004. NOBLE ha sufrido más de 20
demandas. Es un chequeo obligado que debe quedar registrado en la
documentación.
Recomendación:
Desarrollar un proceso consistente y generalizado para garantizar la
verificación de lado/sitio y su documentación en la HC. Generar este ítem en
próximas reimpresiones de las fojas quirúrgicas.
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Hallazgo: Las instrumentadoras no registran el control de los testigos de
esterilización ni el conteo de gasas e instrumental
Exposición:
Si bien se descuenta que ambas tareas son realizadas por el equipo quirúrgico,
un viejo aforismo médico-legal sostiene que “lo que no está escrito no fue
hecho”. Debe quedar en la historia clínica un registro de estas acciones. En
caso de infecciones, ya vimos que hay que demostrar con pruebas una
diligencia “exquisita”. En el caso de oblitos, al menos se podrá esgrimir que se
cumplió con el procedimiento (lo cual sería “algo” mejor que no poder
demostrar ningún control.
Recomendación
Registrar en todos los casos estas prácticas en el parte operatorio o en la
documentación de las instrumentadoras. Generar el ítem
en futuras
reimpresiones de la foja quirúrgica.
Hallazgo: No se registra la protección ocular y de decúbitos
Exposición:
Las lesiones a nervios son una causa relativamente frecuente de demandas
contra anestesiólogos. De hecho, son la segunda causa de reclamos en esta
especialidad luego de la muerte y el daño cerebral. Las neuropatías cubitales
son las más frecuentes, seguidas por las lesiones del plexo braquial. También
debe quedar adecuadamente documentado la protección ocular (córneas) y, en
caso de cirugías en decúbito ventral, la protección de compresiones del globo
ocular. NOBLE ha recibido dos demandas por pacientes que quedaron
amauróticos de un ojo por compresiones luego de cirugías de columna.
Recomendación:
Documentar la protección ocular y de decúbitos en el parte operatorio.
Incorporar el ítem en futuras reimpresiones de las fojas quirúrgicas.
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Hallazgo: No se registra el chequeo de los equipos de anestesia
Exposición:
Prácticamente todas las piezas de los equipos médicos que se utilizan en
anestesia tienen el potencial de fallar o de ser mal utilizadas. Los dispositivos
de administración de gases son una especial preocupación, ya que muchas de
sus características predisponen a la ocurrencia de eventos críticos: la
necesidad de múltiples conexiones, la utilización de complejos mecanismos
eléctricos o mecánicos y las variaciones en manufactura y diseño entre otras.
El anestesiólogo es legalmente responsable por el funcionamiento de los
equipos que utiliza y por las drogas utilizadas. Si bien no se le pide que
verifique situaciones que escapan a su control (ej: instalaciones centrales de
gases), ante una muerte o daño cerebral esta magnitud deberá demostrar que
chequeó todo lo que estaba a su alcance: equipamiento de back up,
conexiones, calibración de los aparatos y funcionamiento de alarmas, válvulas,
vaporizador etc.). La ficha anestésica debería consignar la realización de estos
controles. El control de la seguridad de la anestesia es también un requisito del
chequeo propuesto por la OMS
Recomendación
Registrar en todos los casos la verificación de la seguridad de los equipos de
anestesia. Incorporar el ítem en futuras reimpresiones de la foja de anestesia.
Hallazgo: No se documenta el control del adecuado posicionamiento de la
plancha del monopolar
Exposición:
Hemos recibido en NOBLE más de 15 demandas por quemaduras (algunas
graves) por la incorrecta colocación de la placa (“plancha”) del electrodo neutro.
Recomendación:
Registrar esta verificación en la foja quirúrgica. Incorporar en el formato de
próximas reimpresiones un casillero con el ítem “Verificación de contacto de
plancha de electrobisturí y solicitar que el cirujano o la instrumentadora lo
tilde.
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Hallazgo: Insuficiente
inmediato
documentación
del
control
postoperatorio
La foja anestésica tiene un apartado para el control post-operatorio inmediato
en donde el profesional debe completar el “estado del paciente al finalizar la
anestesia”. Hay casilleros para consignar por sí o por no, si el paciente está
consciente, si tiene reflejo corneal, si tiene o no depresión respiratoria o
circulatoria, etc. Luego el formato dispone de un renglón Pasa a recuperación a
las …, que apareció vacío en la mayoría de los casos.
Exposición
Si bien este es el formato que utiliza la mayoría de los anestesiólogos del país,
resulta insuficiente para dejar un registro de la máxima diligencia que requiere
la tarea de recuperación. La condición del paciente puede variar de forma
dramática en minutos. Hemos recibido en NOBLE demandas millonarias por
depresiones respiratorias postoperatorias en pacientes de bajo riesgo (ASA I o
II). El modelo actual es muy estático y no permite tener una idea clara de
controles periódicos que exigen los estándares actuales, La Asociación
Argentina de Cirugía, en su “Guía de Organización y Procedimientos en Cirugía
Ambulatoria” establece los controles de signos vitales que deben repetirse y
documentarse: :




Presión arterial
Frecuencia Cardíaca
Frecuencia Ventilatoria
Saturación de Oxígeno
También establece las frecuencias consecutivas con que deben cotrolarse
estos signos



Primeros 15 minutos: controles cada 5’
Siguiente hora: controles cada 15’
Luego controles cada 30’ hasta el momento del alta del sector.
Otros Controles:


Temperatura corporal al ingreso
Debe aplicarse una escala que evalúe las condiciones para el alta (ej:
Aldrete) y utilizarla a los 15’ del ingreso del paciente a la recuperación
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
Debe aplicarse la ESCALA VISUAL ANÁLOGA para evaluar y tratar el
dolor postoperatorio. Es recomendable dar el alta con los valores
mínimos de esta escala. Se deben controlar y consignar otros eventos
como:
o Náuseas
o Vómitos
Recomendación:
Implementar un formato especial para la documentación de la recuperación
anestésica, que incorpore el control seriado con la escala de Aldrete para la
recuperación de anestesias generales y la de Bromage (que evalúa la
movilidad de miembros inferiores) para el caso de bloqueos peridurales. En el
apéndice de este informe se ofrece un modelo.
Hallazgo:
Insuficiente documentación de pautas de alarma al momento de la
externación
No queda debidamente documentado en las epicrisis las pautas de control y de
alarma que se discutieron con el paciente/familia (temepratura, cuidado de la
herida, medicación, dieta, reposos, etc.
Exposición
La falta de alarma del paciente ante algunos signos, como por ejemplo fiebre,
enrojecimiento, dolor, ictericia, etc. puede retrasar su nueva consulta con la
institución y complicar la evolución.
Recomendación:
Ser más específicos en el registro de las indicaciones dadas al paciente al
momento del alta y documentar siempre la fecha del próximo control.
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APÉNDICE
1. Historias auditadas
 Obregón, Orlando Miguel. Cirugía de vesícula Nº HC 0125056533.
Fecha de internación: 1 de febrero 2016
 Condorí, Bautista. Cirugía de vesícula. Nº HC 0194119691. Fecha de
internación: 18 de octubre 2016
 Domínguez, Pedro. Cirugía fractura de tibia. Nº HC 0121603577. Fecha
de internación. 11 de octubre 2016
 Brizuela, Carlos Alberto. Artrodesis rodilla derecha. Nº HC 0116445065.
Fecha de internación 12 de julio de 2016
 Vega, Walter Alejandro. Cirugía de vesícula. Nº HC. 25859029. Fecha
de internación: 28 de junio de 2016
 Sajama, Olga Eventración. Nº HC 0124180655. Fecha de internación: 24
de mayo de 2016
 De María, Javier Humberto. Cirugía fractura de tibia. Nº de HC
21653238. Fecha de internación: 2 de mayo de 2016
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APÉNDICE
2. Fotos
Ej Foja quirúrgica sin horario de inicio ni fin
Ej: Ficha anestésica sin aclaración de firma
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Ej: Ficha preanestésica incompleta
Ej. Insuficiente documentación recuperación anestésica (No hora exacta, no escala de
Aldrete, etc.)
Ej. Falta de registro de grupo y factor
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Ej: Falta de regsitro de antecedentes
Ej: Consentimiento Informado genérico e
incompleto
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APÉNDICE.
3. Herramientas a) Cuestionario preoperatorio
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b) Modelo de ficha preanestésica
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c) Modelo de Ficha Anestésica
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d) Modelo ficha recuperación anestésica
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e) Escala de Aldrete (Recuperación Anestesia General)
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f) Escala de Bromage (Recuperación Bloqueo Motor)
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