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THE CENTER FOR HEARING AND SPEECH
AUDIOLOGÍA INFORMACIÓN E HISTORIA CLÍNICA DEL CLIENTE
SECCIÓN 1: INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre del niño(a): ______________________________________________ Edad: ____________
Fecha de Nacimiento: ______/_______/______
Raza:  Afro Americano(a)
Seguro:  Medicaid
 Asiático(a)
Sexo:
 Masculino  Femenino
 Caucásico(a)
 Seguro Privado
 CSHCN
 Hispano(a)
 Otro
 No tiene seguro
Dirección:______________________________________________________________________________
Calle
Apartamento #
_______________________________________________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Código Postal
Condado
Teléfono de la Casa: (____) ____________________ Número del Celular: (____) ____________________
Correo Electrónico: ______________________________________________________________________
Nombre del Padre: ___________________________ Nombre de la Madre: __________________________
El Padre Trabaja en: _________________________ La Madre Trabaja en: __________________________
Teléfono del Trabajo del Padre: (____) ___________Teléfono del Trabajo de la Madre:(____) __________
¿Ambos padres viven en la casa?
 SI
 NO
¿Es su niño(a) adoptado?
 SI
 NO
Nombre del Pediatra/Médico: ___________________________________________________________
Número del Teléfono del Médico: (______) ____________Número del Fax del Médico: _____________
Dirección: _____________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Contacto en Caso de Emergencia: ___________________________Número del Teléfono: (____)________
Nombre/Relación
SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DE QUIEN LE REFIRIÓ
¿Quién le refirió a usted para los servicios de hoy? ____________________________________________
¿Cuál es el número del teléfono? (_______) _________-_____________
¿Le gustaría a usted que le enviáramos un reporte? ¿A quién?
Persona 1: ______________________________________________
Persona 2: ______________________________________________
Persona 3: ______________________________________________
SECCIÓN 3: AUDICIÓN E HISTORIA DE COMUNICACIÓN
¿Le preocupa a usted la audición de su hijo(a)?  SI
 NO
Si contesta que si, por qué? __________________________________________________________
¿En alguna ocasión, ha sido examinada la audición de su hijo(a)?
 SI
 NO
¿Dónde? _______________________________ Fecha del examen más reciente:___________
¿Han diagnosticado a su hijo(a) con una pérdida auditiva?
Si contestó si, en cual oído?  Derecho
 SI
 Izquierdo
 NO
 En ambos
¿Cuál es el grado de la pérdida? Derecho: ___________________ Izquierdo: __________
¿Cuándo fue diagnosticado su hijo(a)? _____/_____/______ Causa de la pérdida: ______________
¿Cómo se comunica su hijo(a)?
 Comunicación oral
 Por medio de señas
 Señas y voz
 No habla/Hace solo gestos
SECCIÓN 4: HISTORIA PRENATAL
¿Donde nació su hijo(a)? País: __________________ Hospital: ______________________
¿Fue su embarazo normal/y su parto?
 SI  NO
Si no fue así, marque lo que aplica.
 Falta de Oxigeno
 Cesárea ( Emergencia  Programado)
 Hipertensión Pulmonar
 Prematuro
 Otro: _________________________
¿Ha tenido su hijo(a) algunos de los siguientes problemas/enfermedades infantiles? Marque todas las que
aplican.
 Alergias
 Pérdida de balance
 Parálisis cerebral
 Labio leporino
 CMV
 Anormalidades de la cara y el cráneo
 Tiempo en la unidad de cuidados intensivos (NICU)
 Uso de oxigeno por un tiempo
 Síndrome o enfermedad genética (Nombre de la enfermedad/Síndrome: _________________________
 Trauma en la cabeza
 Fiebre alta
 Ictericia
 Peso bajo al nacer (Menos de 5 libras)
 Meningitis
 Papera
 Medicamentos ototóxicos  Sarampión
 Ataques
 Problemas de la vista
¿Pasó su hijo (a) el examen auditivo de recién nacido?
Oído derecho:
 SI
 NO
 NO SÉ
Oído izquierdo:
SI
 NO
 NO SÉ
 Otro: ___________________________
SECCION 5: HISTORIA FAMILIAR
Familia= padres, hermanos, tíos, primos, abuelos
¿Tiene alguien en la familia de su hijo(a) pérdida auditiva?  SI  NO Si contesta si, quién ________
 SI  NO
¿Le recomendaron audífonos?
SECCIÓN 6: PROBLEMAS EN LOS OÍDOS
Problemas en los oídos = infecciones, dolores, drenajes, perforación en el tímpano.
 SI  NO
¿Ha tenido su niño(a) algún problema en los oídos?
Si contesta si describa: ___________________________________________________________
¿Ha tenido su niño(a) problemas en los oídos en los últimos 6 meses?
 SI  NO
¿Ha tenido su niño(a) problemas auditivos antes de cumplir un año?
 SI  NO
¿Aproximadamente que tantos problemas en los oídos ha tenido su niño(a) durante su vida?
 0-2
 3-5
 6-10
 11 o más
¿Alguna vez le han colocado tubos en el tímpano a su niño(a)?
 SI  NO
Si contestó si, cuando? _____/_____/______
SECCIÓN 7: INFORMACIÓN DE LOS AUDIFONOS
 SI  NO
¿Actualmente usa su niño(a) audífonos?
 Derecho
Si contestó si, en que oído?
 Izquierdo
 Ambos
¿Cuándo empezó a usar su niño(a) audífonos? Derecho: _____/_____/_____ Izquierdo: ___/_____/____
¿Usa su niño(a) los audífonos todo el tiempo en:
La escuela?
 SI  NO
La casa?
 SI  NO
¿Qué cambios o beneficios observa usted cuando su niño(a) usa el audífono(s)?
 Ningún beneficio
 Algún beneficio
 Un gran beneficio
¿Usa su niño(a) algún equipo para ayudarle a escuchar (como un sistema FM)?
 Derecho
Si contesta si, en que oído?
 Izquierdo
 SI  NO
 Ambos
SECCIÓN 8: INFORMACIÓN DEL IMPLANTE COCLEAR
¿Usa su niño(a) implante de cóclea (CI)?
Si contestó si, en que oído?
 SI  NO
 Derecho
 Izquierdo
 Ambos
¿Cuando fue realizado el implante? Derecho: _____/_____/______ Izquierdo: __________
¿Qué compañía usa su niño(a)?  Advanced Bionics
 Cochlear
 Med-El
Cirujano de implante coclear: ___________________________________________________________
Audiólogo(a) del implante coclear: _______________________________________________________
Ultima sección de mapeo: _____/_____/______ Centro de CI: __________________________________
SECTION 9: SERVICIOS DE INTERVENCIÓN
¿Recibe su niño(a) servicios de intervención temprana (ECI) en la casa?  SI
Si contestó si, marque los que aplican.
 Terapia Ocupacional
 NO
 Terapia Física
 Terapia de Habla/Lenguaje
Nombre del terapista: ___________________________________________________________
¿Recibe su niño(a) servicios de terapia auditiva (AI) en casa?
 SI  NO
Nombre del terapista: ____________________________________________________________
¿ Está su niño(a) recibiendo terapia en privado?
 SI  NO
Si contestó si, donde? ________________________ Nombre del terapista: _________________
¿Recibe su niño(a) terapia de lenguaje en la escuela?
 Terapia privada
Si contestó si, qué clase?
 SI  NO
 Terapia de grupo
Nombre del terapista: ___________________________________________________________
SECCIÓN 10: EMPLAZAMIENTO EDUCATIVO
¿Su niño(a) asiste a la escuela?
 SI  NO
Nombre de la escuela: ______________________________________ Grado: ______________
Distrito escolar (Zona): ___________________________________________________
¿Qué tipo de clase atiende su hijo(a)?
 Educación Regular
 Educación Especial
 Impedimento auditivo (  Oral  Comunicación total  Lenguaje de señas)
Nombre del maestro______________________________________________________________ _____
Número de teléfono: (_______) _________-_____________