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Formulario de Evaluación OAE
Identificación
del Centro _______________________ Nombre del niño _____________________________________
Datos sobre el
niño
# de identificación __________________________
Se hizo evaluación al nacer?
Datos sobre la
evaluación audiológica
Nombre
Evaluador:
□ no se sabe
Fecha de nac: (____/____/____)
Sexo:
□ no se evaluó
□ Masc. □ Fem.
□ pasó □ remitido
_____________________________________________________
Oído IZQUIERDO
Inspección visual
Consultar profesional de la
salud/hacer OAE después
de tener autorización
médica
□ Remitir — Fecha (___/___/___)
□ Pasó
1er OAE (___/___/___)
2do OAE (___/___/___)
□ No se pudo hacer
□ Remitir
□ Pasó
□ No se pudo hacer
□ Remitir
□ Pasó
Notas:
Hacer cita de control con profesional
de la salud para realizar un examen
del oído medio
(___/___/___)
Escriba los resultados
en el formulario de control
postdiagnóstico. Después de
recibir la autorización médica haga
un OAE y si es necesario remita
para una evaluación audiológica
con un audiólogo pediatra.
Oído DERECHO
Inspección visual
Consultar profesional de la
salud/hacer OAE después
de tener autorización
médica
□ Remitir — Fecha (___/___/___)
□ Pasó
1er OAE (___/___/___)
2do OAE (___/___/___)
□ No se pudo hacer
□ Remitir
□ Pasó
□ No se pudo hacer
□ Remitir
□ Pasó
Notas:
Tiempo
Hacer cita de control con profesional
de la salud para realizar un examen
del oído medio
(___/___/___)
Escriba los resultados
en el formulario de control
postdiagnóstico. Después de
recibir la autorización médica haga
un OAE y si es necesario remita
para una evaluación audiológica
con un audiólogo pediatra.
Approximate
child required
for screening
(in minutes):
Tiempo
requerido total
con eltime
niño with
para completar
la evaluación
aproximadamente
(en minutos):
OAE
______
11stOAE
_________
er
do ______
2nd OAE
2 OAE
___________